Khi học phổ thông, chúng ta không chỉ học các tác phẩm văn học. Chúng ta luôn phải biết tác giả là ai và hoàn cảnh ra đời của tác phẩm. Cách tiếp cận này đúng cho việc học hỏi nhiều nội dung khác, trong đó có y học. Vì vậy, nhân việc một đồng nghiệp hỏi về động kinh, tôi xin trích giới thiệu về Lịch sử Động kinh của Simon Shorvon, 2016, với vị trí như là một ngành lâm sàng, vì khối lượng kiến thức đồ sộ của bản thân nội dung này, cũng như ảnh hưởng của nó tới các nội dung lâm sàng khác, nhất là Tâm thần.
Ở VN, khi tôi còn học Đại học, Động kinh là bài giảng của môn Thần kinh. Khi học CK I Tâm thần, Động kinh là một bài giảng trong Tâm thần học, ngoài phần giảng của môn Thần kinh, như là một chứng chỉ bổ sung cho chương trình này. Lúc này tôi mới biết, trong Chương trình quốc gia về tâm thần phân liệt, các bác sĩ Tâm thần ở tuyến cơ sở phải cấp thuốc hàng tháng cho bệnh nhân tâm thần phân liệt và bệnh nhân động kinh. Mãi sau này chương trình có thêm nội dung trầm cảm. Nhưng chương trình này đã không còn nữa, mà chuyển sang chương trình chăm sóc thông qua bảo hiểm y tế. Trong nhiều năm, Bộ môn Tâm thần của ĐH Y Hà Nội vẫn coi đây là một phần của môn học. Nhưng khi xây dựng nội dung học tập cho sinh viên trình độ Đại học, tôi coi đây là phần giảng dạy của môn Thần kinh.
Và cuối cùng, khi phải nhìn nhận nền tảng sinh học của các hoạt động tinh thần, việc học hỏi về động kinh là không thể tránh được.
Lịch sử điều trị Động kinh bằng hóa dược từ 1857 đến 2015
Sự phát triển của liệu pháp hóa dược tạm chia 4 thời kì. Trong đó, ba thời kỳ được đề cập từ một quan điểm lịch sử: 1857–1939, 1938–1955, 1955– 1989. Từ năm 1989 tới nay, được đánh giá là quá gần để có được một góc nhìn thích hợp. Thay vào đó, tôi cố gắng cung cấp một mốc thời gian của liệu pháp điều trị bằng thuốc chống động kinh, liệt kê những phát triển dược phẩm trong thực hành lâm sàng chính thống để điều trị chứng động kinh kể từ ngày 11 tháng 5 năm 1857. Ngày này được chọn vì khi đó bromides, liệu pháp hiện đại đầu tiên, đã được đưa vào thực hành bệnh động kinh, và khi nó được một năm, tiến bộ trị liệu quan trọng này có vẻ như một chủ đề thích hợp để giới thiệu ra công chúng.
Hiện nay, vào đầu thế kỷ XXI, và trong hầu hết 150 năm qua, việc điều trị bệnh động kinh đã được thống trị bởi dược phẩm. Hầu như tất cả những tiến bộ quan trọng nhất trong liệu pháp đều xoay quanh việc điều trị bằng thuốc. Mặc dù đã có nhiều nỗ lực để điều trị bằng phẫu thuật, nhưng số lượng bệnh nhân được phẫu thuật vẫn còn rất nhỏ so với những người được điều trị bằng thuốc và đây vẫn là một liệu pháp chiếm phần lớn, và là phương án cuối cùng. Các liệu pháp không dùng thuốc, không phẫu thuật khác cũng chủ yếu giới hạn trong lề của trị liệu lâm sàng, ít nhất là trong thực hành bệnh viện hiện đại. Các phát triển dược phẩm đã làm giảm sút tất cả các phát triển khác trong điều trị, và kết quả là hầu hết các phát triển lâm sàng khác có tầm quan trọng không đáng kể (điều đáng chú ý là tác động tương đối ít đến tất cả các công việc về mô tả lâm sàng, phân loại và điều tra lâm sàng đối với điều trị bằng thuốc). Có lẽ chỉ những phát triển liên quan đến các khía cạnh xã hội của bệnh động kinh (giảm kỳ thị, cải cách luật hôn nhân và việc làm, v.v.) mới có tác động nhiều như điều trị bằng thuốc đối với cuộc sống của những người bị động kinh.
Tuy nhiên, sự phát triển của liệu pháp điều trị động kinh không phải là một quỹ đạo tuyến tính đơn giản của sự tiến triển không ngừng, mà là một hành trình thất thường, đầy rẫy những khởi đầu sai lầm và những ngõ cụt. Thật đáng chú ý khi quan sát các tuyên bố tương tự như thế nào đối với các loại thuốc trong quá khứ và hiện tại, mặc dù những tuyên bố này thường bị thổi phồng quá mức và bao nhiêu liệu pháp được quy định bởi thời trang nhiều như khoa học. Chỉ riêng những sự kiện này đã nhấn mạnh sự cần thiết của quan điểm lịch sử, vì nếu không có kiến thức về lịch sử, những sai lầm tương tự trong quá khứ chắc chắn sẽ lặp lại.
Trong khoảng hơn 150 năm này, một số chủ đề chung đã xuất hiện đáng được liệt kê. Đầu tiên, rõ ràng là hầu hết các loại thuốc được giới thiệu trong thời kỳ này đều không chịu được thử thách của thời gian, bất chấp những tuyên bố phóng đại được đưa ra vào thời điểm đó. Có nhiều lý do khác nhau cho điều này, nhưng thông thường việc chúng không tạo ra tác động lâu dài là do cơ sở lý thuyết sai lầm, tác động khiêm tốn duy nhất đến việc kiểm soát cơn động kinh – nếu có bất kỳ tác động nào – hoặc sự phát triển của các tác dụng phụ đôi khi nghiêm trọng, một số trong số đó đã mất nhiều năm để được công nhận. Không đến nỗi nhiều tuyên bố tác dụng diệu kì được đưa ra đối với thuốc chữa bệnh, hiện đã bị loại bỏ, là sự lừa dối có chủ ý, nhưng nhiều hơn thế là chúng phản ánh nhiều lý thuyết và tính xu thế hơn trong cùng lúc. Tuy nhiên, chúng gây ra cảm giác déjà vu – và nên khuyến khích thái độ hoài nghi khi được trình bày với những khẳng định về các liệu pháp đương đại mà bản thân chúng dựa trên một trạng thái tri thức nhất thời như nhau.
Thứ hai, tốc độ giới thiệu thuốc mới thay đổi đáng kể theo thời gian. Đã có một “hiệu ứng concertina” rõ ràng với các đợt bùng nổ hoạt động sau đó là các giai đoạn buông rơi. Những giai đoạn hoạt động này thường là do, sau khi phát hiện ra một nhóm thuốc mới, dẫn đến sự phát triển của các dẫn xuất có cấu trúc gần (thuốc ‘tôi cũng vậy’; điều này xảy ra đối với bromua, barbiturat, hydantoin, oxalozolidine diones, iminodibenzyls, pyrrolidones). Đôi khi các dẫn xuất có hiệu quả tốt hơn thuốc gốc, chẳng hạn như trường hợp của ethosuximide và levetiracetam, nhưng đôi khi ngược lại (ví dụ với phenytoin và phenobarbital).
Thứ ba, việc đưa ra các loại thuốc hiệu quả nhất phụ thuộc vào công nghệ mới, mô hình mới hoặc mô hình khoa học mới, mặc dù cũng thường có yếu tố may rủi lớn. Do đó, sự ra đời của phenytoin phụ thuộc vào mô hình điện cực đại mới, sự ra đời của pregabalin, gabapentin, vigabatrin, tiagabine trên làn sóng nghiên cứu thử nghiệm ‘GABA’, của perampanel trên sóng glutamate và lamotrigine về ‘lý thuyết folate’ hiện đã bị bỏ rơi, v.v. Nền tảng của việc khám phá ra thuốc bằng sinh lý học và sinh hóa học cho thấy khoa học dẫn đầu và chủ nghĩa thương mại đi sau như thế nào, nhưng không bao giờ có thể đánh giá thấp ảnh hưởng của sự may rủi và tầm nhìn xa. Trị liệu động kinh chưa bao giờ hoàn toàn dựa trên lý trí.
Thứ tư, cơ sở lý thuyết của việc giới thiệu thuốc cũng thường dựa trên các khái niệm về căn nguyên của bệnh động kinh. Do đó, vào đầu thời kỳ này, liệu pháp được đưa ra dựa trên các lý thuyết về cân bằng dinh dưỡng, tắc nghẽn mạch máu, thải độc tự thân, thủ dâm và thoái hóa di truyền, và các liệu pháp dựa trên khôi phục sự cân bằng, giảm tắc nghẽn, làm sạch ruột, thiến và thuyết ưu sinh tăng trong và ngoài theo xu thế từng thời kì. Trong thời gian gần đây, khái niệm cho rằng chứng động kinh là do mất cân bằng bình thường giữa kích thích và ức chế, các khiếm khuyết phân tử hoặc sinh hóa cụ thể, giảm viêm hoặc ảnh hưởng đến các con đường di truyền cụ thể hoàn toàn không giống nhau. Không nên đánh giá thấp thuyết tương đối của các chính thống khoa học hiện tại của chúng ta, và các lý thuyết hiện tại có thể sẽ không còn hợp thời khi trọng tâm của khoa học thay đổi không ngừng.
Cuối cùng, bối cảnh xã hội, thương mại và chính trị có ảnh hưởng to lớn, và ảnh hưởng này được thực hiện thông qua các quá trình như quy định và thực hành thương mại. Sự phát triển nhanh chóng của thuốc trong những năm 1940 ở Hoa Kỳ và trong những năm 1950-1960 ở Châu Âu là kết quả của sự điều chỉnh khi chạm vào ‘ánh sáng’, và sự khan hiếm thuốc trong những năm 1960-1970 ở Hoa Kỳ một phần là do phản ứng điều tiết đối với thảm kịch thalidomide. Việc thiếu các hợp chất mới hiện nay một phần cũng do bộ máy quản lý và quy định ngày càng chặt chẽ trong những năm gần đây. Một bước phát triển đáng chú ý khác là việc chuyển giao việc khám phá thuốc từ bệnh viện hoặc trường đại học, điển hình trong nửa đầu của giai đoạn này, sang tình hình hiện nay, khi thuốc chủ yếu xuất hiện từ các ‘kẽ hở’ của ngành dược, trong bối cảnh thương mại hóa nặng nề. Sự gia tăng quyền lực và lợi nhuận của ngành dược phẩm là một trong những đặc điểm nổi bật của bối cảnh trị liệu sau chiến tranh thế giới thứ II và điều trị động kinh. Bệnh động kinh cũng đã được quan tâm bởi ngành dược phẩm vì các loại thuốc thành công nhất đã được phát hiện có công dụng trong các chỉ định khác (ví dụ: đau, trầm cảm) cũng như trong bệnh động kinh, và những chỉ định này thường lớn hơn và mang lại nhiều lợi nhuận hơn bản thân bệnh động kinh.
Can Thiệp Đa Ngành 