Xin giới thiệu sơ về tác giả Simon Shorvon. (MA MB BChir MD FRCP) Ông là Giáo sư thần kinh học lâm sàng và nhà tư vấn thần kinh học, tại Viện Thần kinh học UCL, Đại học College London và Bệnh viện thần kinh quốc gia và phẫu thuật thần kinh, London, Vương quốc Anh
Việc học các bài giảng khô khan về bệnh học có thể sẽ bớt nhàm chán, và dễ nhập tâm hơn nếu bạn đọc có thể theo dõi lịch sử thú vị của các nội dung bệnh học. Ngoài ra, trong bài viết này, tôi đặc biệt lưu ý các bạn về quan niệm ‘can thiệp toàn diện’, cũng như cảnh báo của bậc tiền bối về tư duy ‘điều trị đặc hiệu’ trong y học thì có hạn chế gì.
Simon Shorvon viết gì về thời kì 1857–1911?
Vào thời kỳ bắt đầu của chúng ta, 150 năm trước, có rất ít “chi tiết cụ thể”, nếu có, về điều trị chứng động kinh. Đây là quan điểm được đưa ra bởi Tiến sĩ Edward Henry Sieveking, người sớm trở thành bác sĩ tại Bệnh viện Quốc gia cho Bệnh nhân bị liệt và Động kinh ở London, bệnh viện đầu tiên điều trị ngoại trú bệnh động kinh, và sau này là bác sĩ cho Nữ hoàng Victoria, tại một cuộc họp chào mừng, ở London, của Hiệp hội Y khoa và Phẫu thuật Hoàng gia, vào ngày 11 tháng 5 năm 1857 [4]. Trong bài phát biểu của mình, ông đã bác bỏ các biện pháp khắc phục riêng biệt và khuyến nghị một cách tiếp cận toàn diện hơn với việc sử dụng các chất chống kích ứng, thúc đẩy hoạt động lành mạnh của các cơ quan tiết dịch (cơ quan bài tiết), và làm tăng cường thể trạng bằng thực vật và chất khoáng (thuốc bổ). Delasiauve, trong cuốn sách Traité de l’épilepsie năm 1854, cũng đưa ra quan điểm tương tự, chia liệu pháp thành:
1 Các liệu pháp giúp phục hồi, chẳng hạn như trích máu, tắm nước ấm;
2 Liệu pháp thanh lọc, bao gồm thuốc gây nôn và thuốc tẩy;
3 Liệu pháp an thần, bao gồm ête;
4 Các biện pháp biệt định, bao gồm các loại valarian và opiates; cái sau không thành công lắm.
Quan điểm này thực sự thống trị trong lúc đó. Tuy nhiên, cuộc họp năm 1857 được tổ chức không phải vì bài báo của Sieveking – mặc dù nó rất xuất sắc – mà vì những nhận xét trong cuộc thảo luận sau đó. Trong đó, bác sĩ sản khoa hoàng gia Sir Charles Locock, chủ tọa cuộc họp, đã báo cáo việc ông sử dụng kali bromua trong chứng động kinh catamenial hysterical. Vì vậy, vào buổi tối mưa gió ở London đó, phương pháp điều trị y học hiện đại đầu tiên cho bệnh động kinh và là phương pháp điều trị ‘biệt định’ đầu tiên thực sự hiệu quả (hoặc ít nhất là gần đặc hiệu), đã được đưa ra. Có thêm các báo cáo của Wilks, Radcliffe, Ramskill và Hughlings Jackson trong vài năm sau đó, và đến năm 1864, bromua bắt đầu được sử dụng rất rộng rãi.
Trong cuộc họp, có một điều thú vị là, Locock cũng khuyến nghị loại bỏ những chiếc răng mọc quá nhiều và ngừng thủ dâm. Tương tự như vậy, Webster nhận xét sau bài báo của Sieveking rằng thủ dâm là một nguyên nhân thường xuyên gây ra chứng động kinh, đặc biệt là ở các vùng khí hậu phía Nam, nhưng Sieveking nói rằng ông không liên hệ được điều này với thực hành lâm sàng vì ‘rất khó để đi đến sự thật về vấn đề này’, và rằng ‘ông không biết làm thế nào để xác định nó trong trường hợp của phụ nữ’.
Sieveking cũng trong năm đó đã xuất bản cuốn sách ‘Động kinh và co giật dạng động kinh: Nguyên nhân, sinh bệnh lý và điều trị’, đây là một bước ngoặt trong phương pháp điều trị động kinh. Ấn bản thứ hai được hoàn thành vào năm 1861 và trong phần Sàng lọc đã chia ra phương pháp điều trị cho ‘cơn kịch phát cấp tính’, theo đó, ông khuyến nghị việc ngăn ngừa thương tích, chống kích ứng bằng bôi terebinthenate hoặc sinapisms, hoặc cho đỉa bám vào thái dương, loại bỏ tất cả các đồ vật dùng để kiềm chế, tránh dùng thuốc an thần, không khí mát, ép động mạch cảnh, các biện pháp làm lạnh, Galvanism (kích thích điện), tránh amoniac và các chất kích thích bay hơi và chloroform. Sau đó, ông xem xét việc điều trị giai đoạn tiền mãn tính và chứng động kinh mãn tính và đề nghị buộc các chi, điều trị hậu quả của gây- kích ứng (ví dụ như vết bỏng, vết phồng rộp), giác hơi khô và trích máu (bằng nhiều cách khác nhau), khoan sọ, điều trị bằng phương pháp tâm linh, thuốc tẩy, chất khoáng bổ (‘nên tránh xa các phương pháp điều trị chống độc tố dũng mãnh’), axit nitro-muriatic, gentian, nước sắc của vỏ cây và axit sulfuric, olcum morrhuae (nói cách khác, dầu gan cá!), cũng như bromide, mà ông chỉ nghĩ là có lợi vừa phải, và iốt kali cho chứng động kinh do giang mai thứ phát và nhiễm độc chì. Sieveking vẫn nghi ngờ về việc sử dụng các biệt định, như ông đã nói:
“Tôi đưa ra những nhận xét này không chỉ như một lời xin lỗi vì đã không tham gia đầy đủ hơn vào việc xem xét một loạt các loại thuốc có thể được sử dụng trong quá trình điều trị bệnh động kinh với ít nhiều lợi ích; mà còn để phản đối chủ nghĩa ‘biệt định’ đó, được công chúng cũng như giới chuyên môn ủng hộ, biến mọi căn bệnh thành một thực thể riêng biệt, phá vỡ sự thống nhất của khoa học y học, và ở khía cạnh cực đoan, nó gây hại nhiều hơn bất kỳ thủ đoạn cực kỳ chuyên nghiệp nào khác.”
Ông liệt kê các liệu pháp mà nhìn chung ông thấy vô ích: thuốc phiện và ma tuý, hyoscine, conium, belladonna, axit hydrocyanic, belladonna, digitalis, tầm gửi, rau mầm và chàm. Ông kết thúc chương dài về điều trị bằng cách giới thiệu cho độc giả danh sách đầy đủ các liệu pháp trong các tác phẩm của Tissot, Fraser, Cooke, Copland và những người khác, và bằng nhận xét nổi tiếng hiện nay của ông:
“Trên thực tế, không có một chất nào trong dược liệu, hiếm có một chất nào trên thế giới, có khả năng đi qua đường tiêu hóa của con người, mà không phải lúc này hay lúc khác, được coi là chất chống động kinh.”
Hughlings Jackson cũng có quan điểm tiêu cực về điều trị bằng thuốc, viết vào năm 1888: “Điều trị bệnh động kinh của chúng tôi khét tiếng là không đạt yêu cầu”, và lần đầu tiên ông khuyến nghị nên xem xét điều trị phẫu thuật. Bất chấp sự bi quan của các bác sĩ hàng đầu này, tuy nhiên, khá rõ ràng rằng bromide đã thay đổi cách các bác sĩ tiếp cận với liệu pháp trong bệnh động kinh. Những loại thuốc này đã mở ra thời đại hiện đại của thuốc chống động kinh, với sự nhấn mạnh vào hiệu quả, tác dụng phụ, cơ chế tác dụng và điều trị lâm sàng. Cuộc cách mạng này bắt đầu với bromua trong công thức của nó dưới dạng muối kali, nhưng ngay sau đó đã được theo sau bởi các công thức khác (đặc biệt là natri, amoni, muối strontior liti, và các sản phẩm kết hợp) nhưng không có sự đồng thuận nào về giá trị tương đối của chúng. Đây là xu hướng khởi đầu cho việc sản xuất thuốc ‘tôi cũng vậy’ mà nó vẫn tiếp tục cho đến ngày nay.
Trong thời kỳ này, thuốc chữa bệnh được chia thành ba loại: dẫn xuất thực vật, dẫn xuất động vật và hóa chất đơn giản. Liệu pháp cũng thường được chia thành liệu pháp cho cơn động kinh cấp tính (cơn động kinh bắt đầu) và liệu pháp mãn tính. Thực vật và các chất kết cấu động vật được sản xuất chủ yếu ở các hiệu thuốc và trạm y tế địa phương, nhưng hóa chất ngày càng trở thành địa chỉ riêng của ngành công nghiệp hóa chất đang phát triển, đặc biệt là ở những công ty liên quan đến sản xuất thuốc nhuộm. Đây là cú hích của ngành công nghiệp dược phẩm, vốn đã thống trị liệu pháp điều trị trong thế kỷ tiếp theo. William Gowers là người trình bày văn bản nổi tiếng nhất về phương pháp điều trị động kinh vào cuối thế kỷ XIX. Văn bản tuyệt vời của ông về Bệnh động kinh và Rối loạn co giật mãn tính khác chứa 50 trang về điều trị và các khuyến nghị của ông về điều trị bằng thuốc. Ông đã viết trong ấn bản thứ hai vào năm 1901 rằng các liệu pháp phân biệt nhằm vào nguyên nhân cơ bản, nói chung thế, và các biện pháp phẫu thuật:
“Việc điều trị bệnh động kinh hoàn toàn là dùng thuốc. Nó luôn luôn xảy ra như vậy, nhưng ở một mức độ rõ rệt hơn kể từ khi phát hiện tình cờ gần đây nhất, hơn bốn mươi năm trước, về ảnh hưởng đối với căn bệnh do sự kết hợp của brom.”
Gowers coi tất cả các phương pháp điều trị khác là “bổ trợ” cho bromide, và ông cũng chỉ trích nhiều loại thuốc được sử dụng trong liệu pháp đương đại là rất ít nếu có giá trị. Một loại thuốc hỗ trợ mặc dù điều đó không làm ông nản lòng là borax, mà chính Gowers đã giới thiệu lần đầu tiên trong bài giảng Goulstonian năm 1879 [Các Bài giảng Goulstonian là một loạt bài giảng hàng năm, do đại diện của Đại học Y sĩ Hoàng gia ở London. Các bài thuyết giảng này bắt đầu vào năm 1639. Các bài giảng được đặt tên của Theodore Goulston (hay Gulston, đã mất năm 1632), người đã thành lập hoạt động với một di chúc], và điều này tiếp tục có một vị trí trong các liệu pháp cho đến những năm 1950.
Bromide thống trị liệu pháp cho đến những năm 1920, nhưng rõ ràng là vào năm 1890, sự nhiệt tình đối với các liệu pháp y học đã suy yếu. Không có phương pháp điều trị hiệu quả nào được đưa ra trong 20 năm tiếp theo và bản chất nhất thời của sự cải thiện liệu pháp cũng đã được công nhận. Như Gray đã viết vào năm 1895:
“Động kinh, rất dễ bị ảnh hưởng bởi những thay đổi nhỏ trong môi trường và trong… điều trị… [chúng] hoạt động tốt trong một thời gian khi có bất kỳ thay đổi nào về phương pháp điều trị, cho dù phương pháp điều trị đó là nội khoa hay phẫu thuật, cho dù nó bao gồm cắt bỏ quy đầu, cắt bỏ âm vật, cắt buồng trứng… dùng bàn là nóng… cắt cơ mắt… hoặc rạch da bệnh nhân và cắt một phần da ở mông. Tôi thậm chí có vẻ như cải thiện ở một bệnh nhân trong nhiều tháng chỉ bằng sự thay đổi nơi ở.”
Năm 1907, nhân vật quan trọng tiếp theo trong lĩnh vực điều trị động kinh, William Aldren Turner, đã xuất bản cuốn sách kinh điển của mình Epilepsy: A Study of the Idiopathic. Đây là một văn bản xác định tư duy tiên tiến của thời đó. Trong cuốn sách, ông cho rằng chỉ có một số loại thuốc có lợi nhất định và đưa danh sách các loại thuốc hiệu quả và không hiệu quả.
William Philip Spratling, nhà động kinh học hàng đầu của Hoa Kỳ vào thời điểm đó, đã xuất bản cuốn sách Bệnh động kinh và cách điều trị của mình vào năm 1904. Các khuyến nghị của ông về điều trị bằng thuốc rất giống với các khuyến nghị của Gowers. Ông đã giải thích chi tiết về bromua, và các công thức khác nhau của chúng, đồng thời khuyến nghị kết hợp chúng với thuốc phiện hoặc codein. Các loại thuốc khác mà ông cho là hiệu quả, phù hợp với Gowers và Turner, là borax, chloral, amylene hydrate, nitroglycerin, kẽm, sắt và chloroform. Ông cũng khuyến nghị dùng chloretone (trichloro-2-methyl-2-propanol, một chất gây mê tương tự tochloral), urethan, solanum carolinense, simulo, trional (một loại thuốc an thần tác động trên GABA), liệu pháp huyết thanh của Ceni và các dẫn xuất nhựa than đá (antipyrin, phenacetin và acetanilide ).
Liệu pháp điều trị tình trạng động kinh cũng phát triển trong những năm này. Vào năm 1874, Bourneville, trong bản tường thuật kinh điển của mình về chứng động kinh, kể lại trường hợp của Marie Lamb, người đã được điều trị bằng sinapisme (một phương thuốc bôi ngoài da với thành phần là bột mù tạt), thuốc xổ và quinine sulphat – không có tác dụng. Amyl nitrit được giới thiệu vào năm 1876, và Gowers vào năm 1881 khuyến nghị morphia. Các loại thuốc khác được sử dụng là apomorphine, hyoscinehydrobromate và chloroform. Năm 1903, Clark và Prout ủng hộ chloroform, bromide và chloral. Turner đề nghị khi bắt đầu tình trạng động kinh rằng nên tăng gấp đôi liều lượng muối bromua và chloral hydrat, nhưng ở đỉnh điểm của một đợt ‘sẽ không có tác dụng nào làm ngừng cơn động kinh ngoại trừ hít cloroform’ và trong giai đoạn sững sờ thì điều cần thiết là chăm sóc điều dưỡng cẩn thận, bổ sung dinh dưỡng, ánh sáng dồi dào và thuốc bổ.
Vào cuối thế kỷ 19, các tác dụng phụ của bromua đã được công nhận (‘bromism’), và phần lớn các nỗ lực điều trị đã tập trung vào việc giảm thiểu những tác dụng này. Điều này bao gồm việc sử dụng chế độ ăn ít muối để giảm nhu cầu về bromua (để cơ thể thay thế clorua bằng bromua; khử clo), sử dụng các liệu pháp kết hợp và sử dụng liều thấp hơn. Với sự ra đời của bromua, nhiều hợp chất được sử dụng rộng rãi trước đây đã không còn được ưa chuộng (bao gồm hầu hết các biện pháp điều trị bằng thảo dược và hóa học như kẽm và sắt) và phạm vi của các liệu pháp bị thu hẹp đáng kể.
Can Thiệp Đa Ngành 