Thật ra, tên gốc của bài là HỆ THẦN KINH VÀ CÁC RỐI LOẠN CƠ VÒNG của Vũ Anh Nhị, Nguyễn Bá Thắng (2005), nhưng tên bài như vậy không bám sát nội dung, nên tôi tạm đặt lại bằng tên mà tôi cho là phù hợp hơn. Đây là một bài bệnh học, có liên quan rất nhiều đến hoạt động của BS YHCT nhằm can thiệp phục hồi chức năng. Tuy nhiên, như nhiều bài bệnh học thần kinh khác, các cơ chế hoạt động của hệ thần kinh vẫn chưa thực sự rõ ràng, bởi sự tác động giữa thần kinh tự nguyện (có ý thức) và tự động (không có ý thức- giao cảm/ phó giao cảm) vẫn khó phân định. Do đó, tôi cũng lược bỏ phần thông tin phân loại chi tiết, mà tôi cho là không hữu ích, vì sự liệt kê trong bảng phân loại cũng được tác giả thừa nhận là khó ứng dụng trên lâm sàng, không có mối liên quan quan với cơ chế sinh lý- giải phẫu. Ngoài ra, các ý kiến cá nhân tôi để trong [].
GIỚI THIỆU
Rối loạn cơ vòng đường tiểu và đường tiểu và hậu môn trực tràng là các triệu chứng thường gặp trên lâm sàng không chỉ trong lĩnh vực thần kinh mà còn ở các chuyên khoa khác. Rối loạn cơ vòng bao gồm hai nhóm lớn, đó là tiêu tiểu không tự chủ và bí tiêu tiểu. Trong khi bí tiêu tiểu có thể do nguyên nhân thần kinh hoặc các nguyên nhân khác gây cản trở cơ học đường tiêu tiểu, rối loạn tiêu tiểu không tự chủ đa phần là do nguyện nhân thần kinh, chỉ một phần nhỏ do tổn thương trực tiếp trên các cơ vòng. Nguyên nhân bí tiểu gặp phổ biến là tắc nghẽn cơ học tại niệu đạo nhưng cũng có thể xảy ra do mất khả năng giãn cơ thắt ngoài niệu đạo hoặc mất phối hợp giữa cơ tống nước tiểu của bàng quang và cơ thắt đường tiểu. Táo bón gần như luôn có giảm vận chuyển ruột, nhưng nguyên nhân chủ yếu thường gặp gây táo bón kháng trị là mất khả năng thư giãn của cơ thắt ngoài hậu môn (cơ vân). Tiêu tiểu không kiểm soát là một rối loạn gây hậu quả nặng nề, khiến bệnh nhân rất mặc cảm và không dám ra khỏi nhà, và cũng không dám thổ lộ với người khác cho tới khi quá nặng. Vấn đề lâm sàng là phải hiểu cơ chế sinh lý và sinh lý bệnh của các rối loạn cơ vòng nhằm chẩn đoán đúng nguyên nhân để có được điều trị thích hợp.
GIẢI PHẪU SINH LÝ THẦN KINH HỆ THỐNG KIỂM SOÁT CƠ VÒNG
Cơ vòng đường tiểu và hậu môn bao gồm cơ thắt trong là cơ trơn do thần kinh thực vật chi phối, và cơ thắt ngoài là cơ vân có thể điều khiển chủ động. Các cơ thắt này có trung tâm kiểm soát ở tủy sống, từ đó có các đường liên lạc với các trung tâm cao cấp để có thể được điều khiển một cách có ý thức.
Giải phẫu chức năng kiểm soát tiêu tiểu [cấu trúc giải phẫu và thần kinh ngoại biên]
Kiểm soát cơ vòng hậu môn:
Cơ thắt trong hậu môn là cơ trơn, là phần dày lên của lớp cơ trơn trực tràng và ống hậu môn, hoạt động tự động, thường xuyên có một trương lực co thắt để khép kín ống hậu môn. Chi phối thần kinh vận động và cảm giác của cơ trơn ống hậu môn do thần kinh thẹn đảm nhiệm. Các thụ thể cảm giác ở vùng này có chức năng cảm giác phân biệt, giúp nhận biết khối phân tới cùng với độ cứng của nó, nhờ đó phân biệt được phân cứng, phân lỏng, hoặc hơi, đến hậu môn.
Cơ thắt ngoài hậu môn là cơ vân, cấu tạo phức tạp gồm lớp ngoài gắn vào da vùng quanh hậu môn, các lớp sâu hơn gắn vào đường giữa phía trước và phía sau. Bên cạnh đó, trục của trực tràng và ống hậu môn tạo thành một góc gập, cũng có vai trò trong kiểm soát đại tiện. Cơ mu trực tràng là một quai cơ vân đi từ xương mu chia ra hai bên ống tiêu hóa và hợp lại với nhau ở phía sau chỗ nối hậu môn – trực tràng.
Cơ này có nhiệm vụ làm góc giữa trực tràng và ống hậu môn gập thêm, giúp giữ phân lại trong trực tràng. Cơ thắt ngoài hậu môn do các sợi vận động thân thể từ nhánh trực tràng dưới của thần kinh thẹn chi phối, còn cơ mu trực tràng do các sợi vận động thân thể trực tiếp từ đám rối cùng chi phối.
Bình thường, ngay cả lúc ngủ, hai cơ này luôn ở trạng thái có một trương lực co thắt mức độ thấp để đóng kín vùng hậu môn. Trương lực này chỉ mất trong bệnh tabès dorgalis. Sự co thắt của cơ thắt ngoài hậu môn và cơ mu trực tràng tăng lên trong trường hợp tăng áp lực ổ bụng như rặn, ho hoặc thay đổi tư thế. Muốn đi tiêu, các cơ này phải giãn ra. Đề kiểm soát đại tiện, điều kiện cần là cơ thắt ngoài hậu môn phải hoạt động hiệu quả, và sàn chậu phải còn độ đàn hồi bình thường. [Độ đàn hồi này thực chất biểu thị trương lực các cơ vùng này và các dây chằng bình thường?]
Kiểm soát chức năng đi tiểu:
Bàng quang trữ nước tiểu và tống xuất nước tiểu từng đợt theo yêu cầu nhờ hoạt động phối hợp của ba thành phần
– Cơ tống nước tiểu (detrusor muscle) là cơ trơn bàng quang.
– Cơ thắt trong: là cơ trơn, nằm ở cổ bàng quang, lỗ niệu đạo trong.
– Cơ thắt ngoài niệu đạo, là cơ vân, điều khiển theo ý muốn.
Các cơ vòng có chức năng đảm bảo kiểm soát đi tiểu, riêng cơ vòng trong ở nam còn có chức năng chống trào ngược tinh dịch khi xuất tinh. Cơ chế kiểm soát tiểu tiện ở người cho tới nay vẫn chưa được hiểu một cách hoàn hảo, đặc biệt là cơ chế hoạt động của cơ thắt trong. Cơ thắt ngoài khi co thắt làm đóng niệu đạo, đóng và gập góc cổ bàng quang giúp giữ nước tiểu theo ý muốn. Bình thường cơ thắt ngoài niệu đạo luôn có một trương lực co thắt hằng định, và chỉ khi chúng giãn thì nước tiểu mới có thể được tống ra.
Như vậy để có thể tiểu tiện, các cơ vòng phải giãn ra cho phép cơ trơn bàng quang tống nước tiểu theo niệu đạo ra ngoài. Chức năng này được đảm bảo nhờ một co chế thần kinh phức tạp liên quan chủ yếu đến hệ phó giao cảm tủy cùng và các sợi giao cảm tủy ngực với một mức độ ít hơn. Ngoài ra, trung tâm đi tiểu ở thân não, với các đường liên lạc tủy sống và các trung tâm cao hơn, cũng góp phần kiểm soát đi tiểu.
Chi phối thần kinh của các thành phần tham gia vào chức năng đi tiểu như sau:
– Cơ trơn bàng quang là cơ tống nước tiểu, nhận chi phối thần kinh phó giao cảm từ tủy cùng S2, S3, S4.
Vùng vòm bàng quang còn chịu chi phối của các sợi giao cảm đến từ cột trung gian bên tủy ngực T10, T11, T12, qua thần kinh hạ vị.
– Cơ thắt trong niệu đạo (và cả vùng tam giác đáy bàng quang) là cơ trơn, nhận chi phối thần kinh giao cảm qua thần kinh hạ vị.
– Cơ thắt ngoài niệu đạo là cơ vân, nhận chi phối thần kinh vận động và cảm giác thân thể qua thần kinh thẹn trung tâm là nhân Onuf ở tủy cùng S2, S3, S4.
Thần kinh thẹn cũng chứa các sợi hướng tâm mang tín hiệu từ niệu đạo và cơ vòng ngoài vào tủy cùng, phục vụ cho chức năng phản xạ và cảm giác.
Bàng quang cảm nhận được cảm giác đau và áp lực, đi theo đường cảm giác tạng và thân thể thông thường.
Kiểm soát thần kinh cho hoạt động tiêu tiểu [thần kinh trung ương]
Việc kiểm soát hoạt động cơ vòng đường tiểu và hậu môn trực tràng được thực hiện nhờ một mạng lưới thần kinh với sự tham gia của tủy sống, thân não, các nhân nền, và vỏ đại não.
Nhân Onuf
Nhân Onuf là một nhóm nhân đối xứng hai bên nằm tại tủy cùng S2, S3, và S4, phía trong của sừng trước tủy. Các nhân này chứa thân tế bào vận động sừng trước tủy, cả thành phần thực vật lẫn vận động thân thể. Phần bụng trong của nhân này chứa các neuron vận động thân thể, chỉ phối thần kinh cho thành phần cơ vân của bàng quang và cơ thắt hậu môn trực tràng, và cho các cơ vùng hội âm [là gì?]. Phần lưng của nhân này chứa các neuron vận động chi phối cho cơ thắt vân [không thấy mô tả các cơ này trong phần giải phẫu phía trên nhỉ? Hay là cơ thắt ngoài?] quanh niệu đạo.
Các neuron trong nhân này có kích thước nhỏ hơn các neuron vận động thân thể khác và có các bó sợi nhánh với mật độ dày, hướng lên và hướng xuống, nhưng chỉ giới hạn trong nhân. Các sợi nhánh dày đặc này tạo một mạng lưới liên lạc giữa các neuron trong nhân, có lẽ giúp đồng bộ hóa hoạt động các neuron trong nhân, giúp duy trì phóng lực nhịp nhàng và lặp đi lặp lại đến các cơ thắt. Các sợi nhánh khác tỏa ra từ thân chính của nhân này, liên lạc với các sợi xuống từ thân não và các trung tâm đại não, đặc biệt là nhân hạ đồi, cạnh não thất cùng bên, chất lưới bên của cầu não thấp cùng bên, và phần đuôi nhân lưng mơ hồ. Các sợi hướng tâm từ thần kinh thẹn cũng có tiếp hợp ở nhân này.
Liên quan đến các neuron này có các đầu tận cùng thần kinh chứa các peptide đường ruột leu-enkephalin, somatostatin, và vasopressin. Các peptide này có thể có vai trò quan trọng làm trung gian dẫn truyền cho việc ức chế phản hồi [sẽ tạo ra co hay giãn cơ?] các neuron cho cơ thắt niệu đạo và hậu môn trực tràng trong khi tiểu tiện, đại tiện.
Chi phối thân kinh trên khoanh
Các nhân cùng điều khiển hoạt động cơ thắt trơn và vân đường tiểu và cơ trơn tống nước tiểu của bàng quang được điều khiển bởi các đường xuống từ não dọc theo tủy sống. Hầu hết các sợi này nằm ở phần trong nhất của bó tháp [thế thì sao lại chi phối cơ trơn?]. Hệ thống thần kinh kiểm soát hoạt động tiêu tiểu được điều khiến bởi các sợi ly tâm phó giao cảm từ thần kinh lang thang và tủy cùng và bởi các sợi ly tâm giao cảm từ tủy ngực. Các sợi hướng tâm nhận cảm giác từ bàng quang, niệu đạo và cả vùng hậu môn trực tràng có lẽ đi trong phần bụng nông của cột bên. Các đường hướng tâm phó giao cảm, giao cảm, và cảm giác thân thể từ bàng quang và hậu môn trực tràng đi theo các con đường khác nhau.
Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm định vị các trung tâm kiểm soát tiêu tiểu và nhiều vị trí đã được đề xuất nằm ở vỏ não, các nhân nền, và vùng não thất III.
Các nhân nền khi kích thích có thể gây tăng phản xạ tống nước tiểu của bàng quang. Tuy nhiên triệu chứng tiểu ngập ngừng và mất tự chủ cùng với táo bón thường gặp ở bệnh nhân bệnh Parkinson nhiều khả năng là hậu quả của thoái hóa đường thực vật dopaminergic hơn là do tổn thương của chất đen, đặc trưng của bệnh. Tuy vậy, vẫn có khả năng có các đường liên lạc từ bàng quang và hậu môn trực tràng với các nhân của hệ limbic, hạ đồi, và tiểu não.
Thân não: các đường dẫn truyền kiểm soát tiểu tiện của thân não liên quan chặt chẽ với hệ thống kiểm soát hậu môn trực tràng. Trung tâm kiểm soát bàng quang của thân não có khả năng nằm tại nhân trần lưng bên của cầu não, phía trên của nhân locus ceruleus [nhân lục?]. Từ đây, các đường thần kinh đi xuống trong bó trung gian bên của tủy sống đến chi phối phó giao cảm cho tủy cùng và từ đó chi phối cơ tống nước tiểu của bàng quang. Đường thực vật ly tâm này liên lạc với các neuron của đám rối tạng Auerbach để kiểm soát hoạt động của cơ trơn đại tràng và hậu môn trực tràng.
Phản xạ của thân não được kích hoạt bởi cảm giác căng bàng quang và bởi cảm giác nước chảy qua niệu đạo hoặc căng niệu đạo. Khi cắt ngang tủy ngực, phản xạ đi tiểu bị mất tạm thời và nếu cắt ngang tủy ngực thấp thì nó có thể mất vĩnh viễn.
Quan điểm hiện đại là hiện diện một trung tâm kiểm soát tiểu tiện của cầu não (PMC, pontine micturition center) nằm ở cầu não lưng bên, từ đó cho các sợi phóng xuất xuống đến các tế bào cột trung gian bên tủy cùng và kiểm soát đường phó giao cảm ly tâm. Một trung tâm cầu não khác nằm ở phía bụng hơn cho các sợi phóng xuất tới phần điều khiển cơ thắt vân đường tiểu của nhân Onuf và cũng đến phần chi phối các cơ thắt trơn đường tiểu cũng của nhân này. Như vậy, có “một công tắc chuyển mạch thần kinh” ở thân não giúp kiểm soát hoạt động làm trống bàng quang (đi tiểu, co cơ tống nước tiểu và thư giãn cơ thắt) và hoạt động trữ nước tiểu (thư giãn tống nước tiểu va co cơ thắt niệu đạo). “Công tắc” này được hoạt hóa bởi các sợi cảm giác hướng tâm đường kính nhỏ từ bàng quang vào tủy cùng, báo hiệu căng thành bàng quang khi nước tiểu đầy, từ đó điều khiển hệ thống làm trống nước tiểu. Nó cũng được điều khiển bởi các đường ức chế từ trên xuống để điều khiển giữ nước tiểu lại trong bàng quang. Các nghiên cứu chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) về chức năng trữ và tống xuất nước tiểu đã cho thấy có hoạt hóa ở vùng PMC cùng với hoạt hóa vùng trán bên phải khi đi tiểu, và tăng hoạt hóa vùng vỏ não hồi đai (cingulate) bên phải khi ngừng đi tiểu. Vùng chất xám quanh cống não cũng được hoạt hóa ngay trước khi đi tiểu nhưng chỉ thấy ở nam.
Vỏ não: Vùng vỏ não liên quan đến chức năng tiêu tiểu nằm ở mặt trong bán cầu đại não, tại tiểu thùy cạnh trung tâm ngay trước rãnh trung tâm, cùng vị trí với vùng vỏ não vận động điều khiển các cơ của tủy cùng. Vị trí vỏ não cảm giác của bàng quang và hậu môn – trực tràng không được biết chắc nhưng có lẽ cũng nằm tại vỏ não cảm giác kế cận, mặt trong bán cầu. Trên lâm sàng, tổn thương phần trên của vùng Rolando mặt trong bán cầu đại não không thường gặp, nhưng các tốn thương thùy trán lại rất thường gặp, có thể do tai biến mạch máu não, xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch thông trước, u thùy trán, chấn thương. Các tổn thương thùy trán này gây ra tác động đặc trưng trên kiểm soát tiêu tiểu, đặc biệt là mất ức chế tiêu tiểu, dẫn đến tiêu tiểu không phù hợp về không gian và thời gian.
Các báo cáo đã ghi nhận tổn thương thùy trán bán cầu phải thường gây tiểu gấp và tiểu không tự chủ hơn so với tổn thương bán cầu trái. Các tổn thương ở các phần khác của đại não ít gây ra vấn để lớn trong kiểm soát tiêu tiểu.
Với bí tiêu bí tiểu thì chỉ có các tổn thương ở tủy sống, nón tủy, và chùm đuôi ngựa là các nguyên nhân thần kinh có thể gặp.
CÁC RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CƠ VÒNG VÙNG CHẬU
Rối loạn cơ vòng là biểu hiện thường gặp, có thể ở hai dạng cơ bản là tiêu tiểu không kiểm soát do mất hoạt động cơ thắt, và bí tiêu tiểu do mất phối hợp giữa thư giãn cơ thắt và hoạt động cơ tống xuất. Việc xử trí nói chung gồm điều trị nguyên nhân nếu được, và các biện pháp điều trị triệu chứng.
| Rối loạn cơ vòng và các bệnh lý liên quan Tiêu tiểu không kiểm soát Mất chức năng cơ vòng-Tiểu không kiểm soát do áp lực-Mất kiểm soát hậu môn trực tràng vô căn-Tổn thương cơ vòng (ví dụ rách cơ vòng trong sản khoa) -Tổn thương chùm đuôi ngựa Rối loạn kiểm soát cơ vòng-Tăng phản xạ cơ tống xuất vô căn-Rối loạn thần kinh trung ương Bí tiêu tiểu Mất phối hợp cơ vòng-Mất phối hợp cơ vòng-cơ tống xuất-Táo bón do mất thư giãn cơ vòng Mất lực tống xuất-Yếu cơ tống xuất vô căn-Suy thần kinh thực vật tiến triển-Bệnh cơ tạng vô căn.-Bệnh thần kinh tạng vô căn.-Bệnh Hirschsprung |
Tiêu tiểu không kiểm soát:
Các cuộc nghiên cứu đã cho thấy tỉ lệ mắc tiêu tiểu không kiểm soát trong dân số chung phổ biến hơn dự đoán nhiều, đặc biệt là ở phụ nữ, nhất là người lớn tuổi. Có tới 10% phụ nữ trên 50 tuổi có ít nhất 2 lần tiểu không kiểm soát mỗi tháng, còn ở những phụ nữ lớn tuổi hơn ở các nhà dưỡng lão thì tỉ lệ này là trên 50%. Đại tiện không kiểm soát gặp ít hơn nhưng cũng thường bị đánh giá thấp hơn thực tế, do hay bị nhầm lẫn với tiêu chảy.
Mất kiểm soát tiêu tiểu là một triệu chứng khá phổ biến trong các bệnh lý thần kinh trung ương. Ở các bệnh nhân này, khả năng xuất hiện tiêu tiểu không kiểm soát là mối đe dọa cho lòng tự trọng của bệnh nhân, đôi khi lớn hơn cả những triệu chứng về vận động. Mất kiểm soát tiêu tiểu cũng có thể xảy ra khi tổn thương đường vận động hoặc cảm giác trong chùm đuôi ngựa. Tuy nhiên hầu hết các bệnh nhân mất kiểm soát tiêu tiểu lại không có bằng chứng của tổn thương thần kinh, và họ chỉ không kiểm soát tiêu tiểu (són tiêu tiểu) khi có áp lực tác động lên cơ vòng, như khi ho hoặc các nguyên nhân khác gây tăng áp lực ổ bụng đột ngột. Dạng này được gọi là tiêu hoặc tiểu không kiểm soát do áp lực vô căn, là dạng phổ biến nhất và không có căn nguyên cũng như các rối loạn chức năng gây rối loạn cơ vòng. Tuy nhiên các phân loại lâm sàng như thế này không giúp gì được cho quá trình chẩn đoán vì không liên quan với giải phẫu sinh lý để có thể giúp ích cho thực hành. Nói chung các tổn thương thần kinh [trung ương] càng cao thì càng liên quan đến mất kiểm soát việc giữ nước tiểu hoặc phân, còn các tổn thương càng thấp thì càng liên quan đến chức năng tống xuất nước tiểu hoặc phân. Như vậy, các tổn thương thùy trán thường gây tiêu tiểu ở hoàn cảnh không thích hợp, còn tổn thương ở nón tủy hoặc chùm đuôi ngựa lúc đầu thường gây bí tiểu, với tiểu tự động khi tràn đầy. Các tổn thương trung ương ở não, thân não, hoặc tủy sống có thể làm tăng phản xạ cơ tống xuất, có thể dẫn đến tiểu không theo ý muốn, đặc biệt khi có mất điều khiển cơ thắt. Hiện tượng này gọi là mất ổn định bàng quang hoặc mất phối hợp cơ thắt- cơ tống xuất. Nó cũng có thể xảy ra khi mối tương quan áp lực – dòng chảy bình thường bị phá vỡ do tắc nghẽn đường tiểu một phần như trong phì đại tiền liệt tuyến hoặc hẹp niệu đạo, hoặc khi thành bàng quang bị kích thích tăng nhạy cảm trong nhiễm trùng.
Tổn thương thùy trán:
Các tổn thương thùy trán có thể là u từ liềm đại não hoặc rãnh khứu chèn vào mặt trong dưới thùy trán, hoặc u của chính thùy trán, đột quỵ nhiều ổ, xơ cứng rải rác, và não úng thủy mất bù. Các tổn thương này thực ra thường gây tiêu tiểu không đúng lúc không đúng nơi, hơn là mất kiểm soát tiêu tiểu thực sự. Hiện tượng này có thể là hậu quả của rối loạn chức năng thùy trán dẫn đến những thay đổi chức năng trí tuệ. Ngoài ra cũng có hiện tượng tăng hoạt hóa cơ tống nước tiều kiểu tổn thương trung ương dẫn tới tiểu gấp, tiểu phản xạ [không hiểu là gì? Vì vẫn là tiêu tiểu không đúng lúc đúng nơi].
Riêng trong trường hợp não úng thủy mất bù, tổn thương thần kinh xảy ra là do não thất giãn rộng làm căng giãn các đường thần kinh từ vỏ não xuống, trong đó có bó tháp và các bó khác, với các sợi đến tủy cùng rất dễ bị tổn thương gây ra tiểu không kiểm soát kèm theo thất điều dáng đi và một số dấu hiệu tổn thương bó tháp nhẹ khác ở hai chân. Có thể có sa sút trí tuệ nhẹ.
Tổn thương thân não
Các tổn thương ở thân não (như hủy myelin hoặc nhồi máu) ít khả năng gây mất kiểm soát tiêu tiểu trừ khi có liệt giả hành với rối loạn cảm xúc kèm theo (thường tổn thương ở mức cao hơn thân não). Tuy nhiên các tổn thương cầu não có thể gây biểu hiện tiêu tiểu không kiểm soát, do tổn thương trung tâm cầu-hành kiểm soát nhân Onuf và gián đoạn các đường xuống từ thùy trán và hạ đồi đến nhân này.
Tổn thương tủy sống
Tổn thương tủy sống làm mất kiểm soát trên nhân đối với trung tâm tiêu tiểu tủy cùng, dẫn đến tiêu tiểu tự động nếu không có cản trở cơ học. Cả tốn thương tủy một phần và toàn bộ đều gây các bất thường trong tiêu tiểu. Do mất nhận biết cảm giác đầy bàng quang và hậu môn trực tràng nên hai cơ quan này thường bị căng giãn quá mức, gây tổn thương cơ học và rối loạn chức năng thứ phát. Mất tính đàn hồi của các cơ quan này và mất đáp ứng của cơ trơn với sự căng đầy dẫn đến bất thường trong khả năng giãn nở của chúng và gây tiêu tiểu không kiểm soát. Do đó triệu chứng của tổn thương tủy không chỉ có tiêu tiểu không kiểm soát do phản xạ vì mất kiểm soát trên khoanh mà còn do mất chức năng chứa nước tiểu do tác động tại chỗ trên bàng quang và hậu môn trực tràng. Ngoài ra, tổn thương tủy còn gây mất liên lạc phản xạ của hệ thống cơ thắt và cơ tống xuất, dẫn tới mất phối hợp các cơ này.
Tổn thương hủy hoại tủy hoàn toàn dưới T12.
Gặp trong: chấn thương tủy, loạn sản tủy sống, u tủy, angiome tĩnh mạch tủy, và viêm tủy hoại tử.
Biểu hiện:
– Bàng quang liệt, không có cảm giác đầy nước tiểu, trương lực cơ tống tiểu mất.
– Không còn khả năng chủ động đi tiểu
– Bàng quang chứa đầy nước tiểu căng lớn cho tới khi nước tiểu tự thoát ra do quá đầy.
– Thường có rối loạn cả cơ thắt hậu môn và cơ trơn đại tràng.
– Thường có mất cảm giác vùng hội âm hình yên ngựa, mất phản xạ hành hang và phản xạ hậu môn,
Tổn thương tủy ở mức cao hơn:
Gây ra bàng quang thần kinh phản xạ (tăng trương lực)
Gặp trong xơ cứng rải rác từng đám (MS), bệnh lý tủy do chấn thương, ngoài ra còn trong viêm tủy, viêm cứng cột sống, dị dạng động tĩnh mạch (AVM), rỗng ống tủy.
Nếu tổn thương tủy đột ngột, cơ trơn tống nước tiểu của bàng quang cũng chịu
choáng tủy, không hoạt động, bàng quang giảm trương lực, nước tiểu sẽ được tích tụ dần dần đến khi quá đầy sẽ tự trào ra; bệnh nhân không có khả năng chủ động đi tiểu.
Sau giai đoạn choáng tủy, cơ trơn bàng quang sẽ dần dần tăng hoạt động, tăng trương lực, và vì bệnh nhân không ức chế được cơ này và cũng không điều khiển được cơ thắt ngoài niệu đạo nên sẽ có biểu hiện tiểu gấp, tiểu són, và tiểu không kiểm soát. Thêm vào đó, khả năng chủ động đi tiểu cũng suy giảm và dung lượng bàng quang giảm
Phản xạ hành hang và phản xạ hậu môn vẫn còn.
Nếu tổn thương diễn tiến từ từ, bàng quang sẽ tăng trương lực, tăng hoạt động phản xạ mà không qua giai đoạn liệt mất trương lực; triệu chứng tiểu gấp, tiểu són, tiểu không kiểm soát xuất hiện và tăng dần theo thời gian.
Một vấn đề còn chưa được giải thích là những trường hợp tổn thương tủy cổ trong đó hoạt động phản xạ của tủy cùng không hồi phục trở lại được và bàng quang mất trương lực kéo dài.
Tổn thương neuron vận động thấp
Tiêu tiểu không kiểm soát xảy ra do tổn thương các đường hướng tâm và ly tâm đến các cơ thắt vân của hậu môn trực tràng và niệu đạo, cổ bàng quang. Nguyên nhân có thể là bẩm sinh (thoát vị tủy – màng tủy), cứng cột sống, hẹp ống sống, u vùng cùng, hoặc chấn thương, và các tổn thương của đám rối cùng và các rễ cùng trong bệnh thần kinh ngoại biên đoạn gần (đái tháo đường), thâm nhiễm ác tính, và chấn thương vùng chậu. Các triệu chứng kèm theo như đau theo rễ, yếu cơ, mất cảm giác rất nổi bật và quan trọng.
Khi mất kiểm soát tiêu tiểu do tổn thương các rễ từ S2 đến S4, cần lưu ý các phần khám thần kinh thông thường không phát hiện bất thường. Chỉ khi khám chi tiết vùng hội âm mới có thể phát hiện mất cảm giác ở khe mông, vùng hội âm, giảm trương lực và mất phản xạ cơ vòng hậu môn.
Tiêu tiểu không kiểm soát do áp lực vô căn
Tổn thương do căng giãn thành bàng quang
Xảy ra trong tắc nghẽn cơ học cổ bàng quang hoặc đôi khi do cố tình nín giữ nước tiểu quá đầy nhiều lần (ví dụ trong hysteria)
Bàng quang bị căng giãn quá mức sẽ gây mất bù trừ cơ trơn tống nước tiểu rồi dẫn đến giảm hoặc mất trương lực bàng quang vĩnh viễn, bệnh nhân sẽ giảm khả năng co bóp bàng quang để đi tiểu và lượng nước tiểu tồn lưu lớn.
Bí tiêu tiểu
Mất phối hợp cơ tống xuất- cơ thắt
Muốn đi tiểu thành công, cơ tống xuất nước tiểu phải co lại, đồng thời các cơ thắt trơn và cơ thắt vân niệu đạo phải giãn, đường niệu mở ra. Trong bệnh lý mất phối hợp giữa cơ tống xuất và cơ thắt, bệnh nhân không tiểu được và áp lực bàng quang tăng lên do cơ tống xuất co thắt đẩy nước tiểu ra mà niệu đạo vẫn đóng kín, do các cơ thắt niệu đạo không giãn.
Các nguyên nhân phổ biến nhất của sự mất phối hợp này là bệnh lý tủy sống, với tổn thương trên mức nón tủy. Cơ chế lý giải cho hiện tượng này là tổn thương làm cắt đứt liên lạc giữa trung tâm đi tiểu ở tủy cùng với thân não và các trung tâm cao hơn nữa, làm mất sự thống nhất hoạt động giữa cơ tống xuất nước tiểu và cơ thắt niệu đạo. Vấn để là người ta vẫn chưa hiểu rõ giải phẫu và cơ chế sinh lý cũng như sinh lý bệnh của mối liên lạc giữa hệ thống thân kinh điều khiến cơ tống nước tiểu và hệ thống kiểm soát cơ thắt ngoài niệu đạo vốn là cơ vân. Hội chứng này cũng gặp trong các tổn thương thần kinh trung ương khác như trong tai biến mạch máu não, sa sút trí tuệ, xơ cứng rải rác, và bệnh Parkinson, tuy nhiên trong các bệnh này triệu chứng thường là tiểu gấp do tăng phản xạ cơ tống nước tiểu.
Mất phối hợp giữa cơ tống xuất và các cơ thắt có thể dẫn đến nhiều nguy cơ như tồn lưu nước tiểu gây nhiễm trùng, và trào ngược gây ứ nước thận.
Táo bón do cơ thắt ngoài (anismus)
Có nhiều nguyên nhân gây táo bón như do chậm vận chuyển ruột (do chế độ ăn, có thai, lớn tuổi, hội chứng đại tràng kích thích, hoặc vô căn), bệnh lý tại chỗ của đại tràng và hậu môn trực tràng (hẹp hậu môn, bệnh vô hạch, hội chứng phình đại tràng), tắc nghẽn chức năng đường thoát (anismus, bệnh Parkinson, thoát vị trực tràng, sa trực tràng), và các nguyên nhân khác về thần kinh trung ương, tâm thần và do thuốc. Có thể định nghĩa táo bón là phải rặn trên 25% thời gian đi tiêu, hoặc đi tiêu ít hơn 2 lần mỗi tuần.
Một nguyên nhân phổ biến và quan trọng trong số các nguyên nhân này là tình huống tắc nghẽn chức năng đường thoát phân trong khi vận chuyển ruột bình thường. Rối loạn này gọi là anismus, hay táo bón do cơ thắt ngoài. Ở các bệnh nhân này khi đi tiêu, góc giữa trực tràng và ống hậu môn vẫn gập nhọn, do sự tham gia nghịch thường của cơ mu-trực tràng vào quá trình rặn đi tiêu, thay vì đúng ra nó phải giãn. Hiện tượng này cũng thấy trong bệnh Parkinson. Điều trị làm yếu cơ mu-trực tràng bằng phẫu thuật hoặc chích độc tố botulinum tại chỗ có thể cho kết quả khả quan.
Mất lực tống xuất
Các bệnh lý của thần kinh tạng chi phối ruột có thể làm giảm nhu động ruột, làm chậm vận chuyển ruột. Tương tự, các bất thường ở thành bàng quang có thể làm yếu cơ tống nước tiểu. Biểu hiện của các tình huống này là táo bón và bí tiểu. Các bệnh lý thần kinh thực vật ảnh hưởng đến hệ phó giao cảm cũng có thể gây ra các triệu chứng này. Chính vì vậy, trong hội chứng Guillain Barré rất thường gặp triệu chứng yếu cơ tống nước tiểu và giảm vận chuyển ruột. Triệu chứng tương tự gặp trong bệnh lý thần kinh thực vật do đái tháo đường, bệnh lý thần kinh cảm giác và thực vật di truyền, và bệnh suy chức năng thực vật tiến triển. Yếu cơ tống nước tiểu có thể xảy ra đơn độc không kèm triệu chứng lâm sàng nào khác, và nguyên nhân thường được cho là do mất phân bố thần kinh thực vật cho cơ tống nước tiểu dù các khảo sát có thể không tìm thấy tổn thương khu trú nào. Ngoài ra còn một số nguyên nhân khác như bẩm sinh (bệnh Hirschprung) hoặc nhiễm trùng (nhiễm Trypanosoma cruzi trong bệnh Chagas) có thể gây mất phân bố thần kinh thực vật cho đại tràng hoặc bàng quang, cũng dẫn tới táo bón, tắc ruột, hoặc bí tiểu.
Can Thiệp Đa Ngành 