RỐI LOẠN LO ÂU

Bài này đã giới thiệu để tham khảo trong tài liệu giảng dạy nội bộ từ 2018, nhưng mình sẽ bỏ từ năm học này. Đăng ở đây để tham khảo và lưu lại.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Trong phần này, chúng tôi sẽ cố gắng kêu gọi các bạn tình nguyện tham gia dịch thuật, để có thể mang đến cho sinh viên Y khoa những cách tiếp cận vấn đề khác hoặc nguyên gốc (vì đa số các kiến thức Y học hiện đại đều được trích dẫn từ các tác giả nước ngoài).

RỐI LOẠN LO ÂU

Cảm ơn bạn Đoàn Thị Phương Thục, Khoa Tâm lý học, Đại học Khoa học Xã hội và Nhân văn đã giúp chúng tôi phần dịch này- Kapland & Sadock 2010

Tổng quan:

Lo âu đại diện cho một hiện tượng cốt lõi mà xung quanh nó đã có một nền tảng lý thuyết đáng kể được xây dựng. Theo đó, thuật ngữ “lo âu” đã có một vai trò trung tâm trong các học thuyết của tâm lý học, cũng như các nghiên cứu tập trung vào khoa học thần kinh và nhiều trường phái tư tưởng bị ảnh hưởng nặng nề bởi các trường phái nhận thức hành vi. Rối loạn lo âu là một loại bệnh, thường là mãn tính và kháng lại việc điều trị. Rối loạn lo âu có thể được xem là có quan hệ tuy nhiên vẫn có sự khác biệt với rối loạn tâm thần. Rối loạn lo âu bao gồm (1) rối loạn hoảng sợ, (2) chứng sợ vận động, (3) ám ảnh đặc hiệu (4) rối loạn hoặc ám ảnh sợ xã hội, và (5) rối loạn lo âu lan tỏa. Mỗi loại rối loạn này được thảo luận chi tiết trong các phần tiếp theo.

Một khía cạnh đáng chú ý của rối loạn lo âu là sự tương tác tinh vi của các yếu tố di truyền và kinh nghiệm. Không có nhiều nghi ngờ về việc các gen bất thường ảnh hưởng đến tình trạng lo âu bệnh lý; tuy nhiên, bằng chứng đã chỉ ra một cách rõ ràng rằng các biến cố mang tính sang chấn trong cuộc sống và stress cũng là một nguyên nhân quan trọng. Do đó, nghiên cứu về rối loạn lo âu là cơ hội duy nhất để hiểu về mối quan hệ giữa yếu tố bẩm sinh và tác nhân được nuôi dưỡng bởi cuộc sống, trong nguyên nhân hình thành các rối loạn tâm thần.

Lo âu thông thường

Mọi người đều trải nghiệm sự lo âu. Nó được đặc trưng phổ biến nhất bởi cảm giác lo âu, khó chịu, mơ hồ, thường kèm theo các triệu chứng thần kinh tự trị như đau đầu, đổ mồ hôi, đánh trống ngực, tức ngực, một chút khó chịu ở dạ dày và bồn chồn, không thể ngồi hoặc đứng yên lâu. Sự hợp thành của các triệu chứng cụ thể xuất hiện trong quá trình lo âu có xu hướng khác nhau giữa các cá nhân (Bảng 1).

Sợ hãi và lo âu

Lo âu là một tín hiệu cảnh báo; nó cảnh báo nguy cơ sắp xảy ra và cho phép một người có biện pháp để ứng phó với một mối đe dọa. Sợ hãi là một tín hiệu cảnh báo tương tự, nhưng nó phải được phân biệt với sự lo âu. Sợ hãi là phản ứng với một cái đã biết, nằm ở bên ngoài cá nhân, đã được xác định; hoặc là một mối đe dọa không có xung đột. Còn lo âu là phản ứng với một mối đe dọa không rõ ràng, nằm bên trong nội tâm, mơ hồ, hoặc có sự xung đột.

Sự khác biệt giữa sợ hãi và lo âu nảy sinh một cách vô tình. Ban đầu, Freud đã dịch nhầm từ angst, trong tiếng Đức nghĩa là “sợ hãi”, thành lo âu. Chính Freud cũng thường bỏ qua việc phân biệt giữa sự lo âu về một đối tượng vô thức, bị kìm nén, với việc sợ hãi một vật thể bên ngoài đã biết. Khá là khó để thấy được sự khác biệt ở đây bởi vì nỗi sợ hãi cũng có thể được gây ra bởi một đối tượng vô thức, bị dồn nén ở bên trong rồi chuyển di sang một vật thể khác ở thế giới bên ngoài. Ví dụ, một cậu bé có thể sợ những con chó đang sủa vì cậu ta thực sự sợ cha mình và vô tình liên kết cha mình với những con chó đang sủa.

Tuy nhiên, theo mô hình của các nhà phân tâm Freudian, việc phân tách sự sợ hãi và lo âu là chính đáng về mặt tâm lý. Cảm xúc được gây ra bởi một bởi chiếc xe phóng vun vút cho một người đang đi qua đường khác với những khó chịu mơ hồ mà cá nhân có thể trải nghiệm khi gặp gỡ những người mới trong một hoàn cảnh lạ lẫm. Sự khác biệt tâm lý chủ chốt giữa hai phản ứng cảm xúc này là sự đột ngột của sự sợ hãi và sự xáo trộn của sự lo âu.

Năm 1896, Charles Darwin đưa ra mô tả tâm lý – sinh lý học về sợ hãi cấp tính kết hợp với sự khủng khiếp: sợ hãi thường đi trước bởi sự kinh ngạc, khá giống với sự sợ hãi, mà cả hai đều đánh thức các giác quan thị giác và học tập một cách tức thì. Trong cả hai trường hợp, mắt và miệng được mở rộng, và lông mày nhướn lên. Một người sợ hãi thì lúc đầu sẽ đứng như một bức tượng bất động và không thể thở được, hoặc cúi xuống như thể theo bản năng để thoát khỏi sự quan sát. Trái tim đập rộn ràng và dữ dội, rồi nó càng đập mạnh hơn hoặc gõ vào mạng sườn; điều này rất đáng ngờ dù sau đó nó hoạt động hiệu quả hơn bình thường, để cung cấp một nguồn máu lớn hơn cho tất cả các bộ phận của cơ thể; da thì ngay lập tức trở nên nhợt nhạt, như vừa mới ngất xỉu. Sự nhợt nhạt của bề mặt, có thể là trên diện lớn hoặc nhỏ, do trung tâm vận mạch bị ảnh hưởng theo cách mà gây ra co thắt các động mạch nhỏ của da. Vùng da đó bị ảnh hưởng nhiều dưới cảm giác sợ hãi ở mức cao, và ngay lập tức thì mồ hôi cũng toát ra như một sự kỳ diệu và khó có thể giải thích. Sự tiết dịch này là đáng chú ý hơn cả, do bề mặt da lạnh, nên thuật ngữ là mồ hôi lạnh; trong khi đó, các tuyến mồ hôi thường được kích thích để ra mồ hôi khi bề mặt da được làm nóng. Các sợi lông trên da thì đứng đứng; và các cơ hơi run run. Đi liền với hoạt động lộn xộn của trái tim, hơi thở trở nên vội vã. Các tuyến nước bọt hoạt động không bình thường; miệng trở nên khô, và thường mở rồi đóng. Tôi cũng nhận thấy rằng ở sự sợ hãi cấp nhẹ thì có xu hướng ngáp mạnh mẽ. Một trong những triệu chứng nổi bật nhất là sự run rẩy của tất cả các cơ của cơ thể; và thường xuất hiện đầu tiên ở môi. Từ nguyên nhân đó và từ việc khô miệng, giọng nói trở nên khàn khàn, không rõ ràng, hoặc không thể nói.

Khi nỗi sợ hãi phát triển thành nỗi kinh hoàng khủng khiếp, như khi hứng chịu mọi cảm xúc bạo lực, ta có thể chứng kiến các kết quả đa dạng. Trái tim đập một cách thô bạo hoặc ta không thể làm gì và ngất đi sau đó; sắc tái như người chết; thở dốc; cánh mũi được giãn nở rộng; thở gấp và co giật ở môi, có sự chuyển động trên má, một điều gì đó giữ và chặn lấy cổ họng; các nhãn cầu không thể đóng được và cứ nhô ra nhìn cố định vào vật thể gây ra sự khủng khiếp; hoặc chúng có thể đảo không ngừng từ bên này sang bên kia. Đồng tử được cho là được giãn nở rất nhiều. Tất cả các cơ của cơ thể có thể trở nên cứng nhắc hoặc co giật mạnh. Các bàn tay liên tục siết chặt rồi mở ra, kèm theo một chuyển động co giật. Các cánh tay có thể đưa ra, như thể để ngăn chặn một số nguy hiểm khủng khiếp, hoặc có thể vùng vẫy một cách điên cuồng trên đầu.

Trong các trường hợp khác, ta thường có một khuynh hướng đột ngột và không thể kiểm soát khi máy bay đâm đầu xuống; và khuynh hướng này mạnh mẽ đến mức cả những người lính dũng cảm nhất cũng đều trải nghiệm sự hoảng loạn bất ngờ này.

Bảng 1 Các biểu hiện ngoại vi của sự lo âu Tiêu chảy- Chóng mặt, choáng váng -Tăng tiết mồ hôi- Tăng phản xạ- Đánh trống ngực -Giãn đổng tử- Không thể thư giãn- Ngất xỉu -Tim đập nhanh- Run -Ngứa ran ở các chi -Tức bụng (“nóng ruột”) -Tăng bài niệu

Lo âu có phải là thích nghi?

Lo âu và sợ hãi đều là tín hiệu báo động và hoạt động như một lời cảnh báo về mối đe dọa bên trong và bên ngoài. Lo âu có thể được khái niệm hóa như một phản ứng bình thường và thích nghi có tính chất cứu sinh; cảnh báo các mối đe dọa về tổn thương cơ thể; đau đớn, bất lực, về những hình phạt có thể xảy ra; hoặc sự thất vọng của các nhu cầu xã hội hoặc cơ thể; của sự tách khỏi những người thân yêu; của mối đe dọa đến thành công hoặc tình trạng của một người; và cuối cùng là các mối đe dọa cho sự thống nhất hoặc toàn vẹn. Nó thúc đẩy một người thực hiện các bước chuẩn bị cần thiết để ngăn chặn các mối đe dọa hoặc để giảm bớt hậu quả của nó. Chuẩn bị này đi kèm với tăng hoạt động cơ thể và tự chủ, được kiểm soát bởi sự tương tác của hệ thống thần kinh giao cảm và đối giao cảm. Ví dụ về một người ngăn chặn các mối đe dọa trong cuộc sống hàng ngày như là việc chăm chỉ học tập để chuẩn bị cho kỳ thi, né tránh một quả bóng ném vào đầu, lẻn vào ký túc xá sau giờ giới nghiêm để tránh bị phạt và chạy đuổi theo chuyến tàu cuối cùng. Do đó, sự lo âu ngăn chặn thiệt hại bằng cách cảnh báo các cá nhân thực hiện một số hành vi nhất định để giải quyết sớm những nguy hiểm.

Stress và lo âu

Mặc dù một sự kiện được coi là stress thì phụ thuộc vào bản chất của sự kiện, khả năng phòng vệ tâm lý, và cơ chế đối phó của cá nhân. (Tuy nhiên) tất cả đều liên quan đến cái tôi (ego), một khái niệm trừu tượng chung cho quá trình mà một cá nhân tri giác, tư duy và hành động dựa trên các sự kiện bên ngoài hoặc động cơ bên trong. Một người có cái tôi đang hoạt động đúng là người ở trong sự cân bằng của việc đáp ứng với cả thế giới bên ngoài và bên trong; nếu cái tôi không hoạt động đúng và hình thành sự mất cân bằng tiếp diễn trong khoảng thời gian đủ dài thì người đó sẽ trải qua sự lo âu mãn tính.

Cho dù sự mất cân bằng do các yếu tố bên ngoài, giữa áp lực của thế giới bên ngoài và cái tôi của người đó, hay do các yếu tố bên trong, giữa các xung năng của người đó (ví dụ: gây hấn, tính dục và sự phụ thuộc) và ý thức, thì sự mất cân bằng luôn tạo ra xung đột. Trong khi các yếu tố bên ngoài thường sẽ gây ra xung đột giữa các cá nhân, những xung đột sinh ra từ bên trong thường là xung đột nội tâm hoặc mâu thuẫn trong đầu của các cá nhân. Có thể cùng một lúc xảy ra cả hai loại xung đột trên, như trong trường hợp của các nhân viên có ông chủ yêu cầu cao và khắt khe sẽ kích động các xung năng mà họ phải kiểm soát vì sợ mất việc. Xung đột giữa các cá nhân và nội tâm, trên thực tế, thường được đan xen với nhau. Bởi vì con người là xã hội, xung đột chính của họ thường là với những người khác.

Các triệu chứng của lo âu

Trải nghiệm về sự lo âu có hai phần: nhận thức về cảm giác sinh lý (ví dụ: đánh trống ngực và đổ mồ hôi) và nhận thức về sự lo âu hoặc sợ hãi. Một cảm giác xấu hổ có thể làm tăng sự lo âu— “Những người khác sẽ nhận ra rằng tôi sợ hãi.” Nhiều người ngạc nhiên khi biết rằng những người khác không nhận thức được sự lo âu của họ, hoặc nếu họ có, không đánh giá cao cường độ của nó. Ngoài động cơ và ảnh hưởng bên trong, lo âu ảnh hưởng đến suy nghĩ, tri giác và học tập. Nó có xu hướng tạo ra sự nhầm lẫn và rối loạn của tri giác, không chỉ về thời gian và không gian mà còn về con người và ý nghĩa của các sự kiện. Những rối loạn này có thể can thiệp vào việc học tập bằng cách giảm tập trung, giảm tiếp thu, và làm suy giảm khả năng kết nối các nội dung- tức là tạo ra sự liên kết.

Một khía cạnh quan trọng của cảm xúc là ảnh hưởng của chúng đến tính chọn lọc của sự chú ý. Những người lo âu có thể chọn để chú ý những thứ nhất định trong môi trường của họ và bỏ qua những thứ khác để chứng minh rằng họ là hợp lý khi lo âu về tình huống đáng sợ này. Nếu họ không hợp lý hóa được sự sợ hãi của họ, điều đó sẽ làm tăng thêm sự lo âu của họ bằng các phản ứng có chọn lọc và thiết lập một vòng tròn giữa lo âu, rối loạn tri giác và tăng thêm sự lo âu. Và bằng cách khác, nếu họ tự trấn an bản thân một cách sai lầm bằng tư duy có chọn lọc, lo âu thích đáng có thể bị giảm đi và họ không thể thực hiện các biện pháp phòng ngừa cần thiết.

Lo âu bệnh lý

Dịch tễ học

Các rối loạn lo âu tạo nên một trong những nhóm rối loạn tâm thần phổ biến nhất. Cục Khảo Sát Bệnh Tật Quốc Gia Hoa Kỳ đã báo cáo rằng cứ 4 người thì có một người được chấn đoán mắc ít nhất một rối loạn lo âu và tỷ lệ mắc trong 12 tháng là 17,7%. Phụ nữ (tỷ lệ mắc suốt đời là 30,5%) có nhiều khả năng bị rối loạn lo âu hơn nam giới (tỷ lệ mắc suốt đời là 19,2%). Tỷ lệ rối loạn lo âu giảm với tình trạng kinh tế xã hội cao hơn.

Đóng góp của khoa học tâm lý

Ba trường phái chính của các học thuyết tâm lý- phân tâm học, hành vi và hiện sinh — đã đóng góp các lý thuyết về nguyên nhân của sự lo âu. Mỗi lý thuyết đều hữu ích về khái niệm và thực tiễn trong điều trị rối loạn lo âu.

*Học thuyết phân tâm.

Mặc dù Freud ban đầu tin rằng sự lo âu bắt nguồn từ sự tích tụ sinh lý, của các xung năng tính dục (libido), cuối cùng ông đã định nghĩa lại sự lo âu như một tín hiệu về sự hiện diện của nguy hiểm trong vô thức. Lo âu được xem như là kết quả của xung đột nội tâm giữa những xung năng tính dục vô thức hoặc mong muốn gây hấn và mối đe dọa tương ứng từ cái siêu tôi (super ego) hoặc thực tế bên ngoài. Để phản hồi tín hiệu này, cái tôi huy động các cơ chế phòng vệ để ngăn chặn những suy nghĩ và cảm xúc (mà không được chấp nhận) nổi lên tầng ý thức. Trong bài báo cổ điển của ông “Inhibitions, Symptoms, and Anxiety (Ức chế/dồn nén, các triệu chứng, và sự lo âu)”, Freud nói rằng “Lo âu được tạo ra bởi sự dồn nén và không được phép, giống như niềm tin trước đó của tôi rằng dồn nén chính là thứ sản sinh ra lo âu”. Ngày nay, nhiều nhà thần kinh học tiếp tục chứng minh những ý tưởng và lý thuyết ban đầu của Freud. Một ví dụ về vai trò của hạch hạnh nhân là làm giảm bớt phản ứng sợ hãi mà không có bất kỳ tham chiếu nào đến trí nhớ có ý thức, từ đó chứng minh khái niệm của Freud về một hệ thống bộ nhớ vô thức cho các phản hồi lo âu. Một trong những hậu quả không mong muốn đến từ việc nhìn nhận các triệu chứng lo âu như là một rối loạn hơn là một tín hiệu là việc các nguyên nhân cơ bản của sự lo âu có thể bị bỏ qua. Từ góc nhìn tâm lý học, mục tiêu của điều trị không cần thiết là để loại bỏ mọi lo âu nhưng là để tăng sự chịu đựng lo âu (chấp nhận lo âu)- khả năng trải nghiệm sự lo âu- và sử dụng nó như một tín hiệu để xem xét các xung đột đằng sau đã tạo ra nó.

Lo âu xuất hiện để đáp ứng với các tình huống khác nhau trong suốt cuộc đời, và mặc dù các thuốc tâm thần có thể cải thiện các triệu chứng thì cũng không thể làm gì để giải quyết tình trạng cuộc sống hoặc mối tương quan nội tâm gây ra trạng thái lo âu. Trong trường hợp dưới đây, một tưởng tượng nhiễu loạn đã làm cá nhân bị tấn công bởi lo âu.

Một người đàn ông 32 tuổi đã lập gia đình được tham khảo điều trị cho chứng lo âu nghiêm trọng và sự bất lực, được biểu hiện lâm sàng là sự bùng phát lặp đi lặp lại của các cuộc tấn công cấp và mãnh liệt của sự hoảng sợ. Ban đầu, anh hoàn toàn không biết điều gì đã kết thúc các cuộc tấn công này, cũng như không biết chúng có liên quan đến bất kỳ nội dung tinh thần có ý thức nào. Trong những tuần đầu điều trị, anh dành phần lớn thời gian của mình để cố gắng gây ấn tượng với bác sĩ về việc anh đã làm việc chăm chỉ như thế nào và anh đã lao động hiệu suất như thế nào trước khi bị bệnh. Đồng thời, anh ta mô tả anh ta sợ rằng anh sẽ thất bại trong một dự án kinh doanh mà anh ta mới tham gia gần đây. Một ngày nọ, một sự lo âu gay gắt rõ ràng đã ngăn cản anh ta nói chuyện, anh đã tiết lộ một tưởng tượng đột nhiên xuất hiện trong tâm trí anh một hoặc hai ngày trước và đã dẫn đến sự bùng phát cuộc tấn công nghiêm trọng của sự lo âu. Anh ta đã có hình ảnh của một đầu nhọn to lớn đang được điều khiển qua dương vật của mình. Anh cũng nhớ lại rằng, khi còn là một đứa trẻ 7 tuổi, anh bị mê hoặc bởi quần áo của mẹ mình, đôi lúc, khi mẹ ra khỏi nhà, anh ta đã mặc chúng vào. Khi trưởng thành, anh bị mê hoặc bởi đồ lót nữ và đôi khi nhận thấy mình bị thúc đẩy bởi một mong muốn được mặc quần áo của phụ nữ. Anh chưa bao giờ làm theo sự thúc đẩy đó, nhưng vào những lúc mà sự tưởng tượng đó hiện lên trong ý thức của anh ta, anh đã bị choáng ngợp bởi sự lo âu mãnh liệt và hoảng sợ.

Để hiểu được sự lo âu của một bệnh nhân cụ thể từ một quan điểm của tâm lý học, nó sẽ hữu ích khi liên kết sự lo âu với các vấn đề về quá trình phát triển. Ở mức độ sớm nhất, có thể có sự lo âu về sự tan rã. Sự lo âu này xuất phát từ nỗi sợ rằng cái tôi sẽ bị phân thành nhiều mảnh bởi vì những thứ khác không đáp ứng cho sự khẳng định và xác thực cần thiết. Sự lo âu hoang tưởng này có thể được kết nối với thế giới không chủ đích. Sự lo âu là phản ứng của họ đối với khoảng trống tri giác về sự tồn tại và ý nghĩa. Mối quan tâm hiện sinh này có thể tăng lên bởi sự phát triển của vũ khí hạt nhân và khủng bố sinh học.

*Đóng góp của khoa học sinh học

– Hệ thống thần kinh tự trị: kích thích của hệ thống thần kinh tự trị gây ra các triệu chứng nhất định- tim mạch (ví dụ: nhịp tim nhanh), cơ bắp (ví dụ: nhức đầu), tiêu hóa (ví dụ: tiêu chảy) và hô hấp (ví dụ: thở gấp). Các hệ thống thần kinh tự trị của một số bệnh nhân rối loạn lo âu, đặc biệt là những người bị rối loạn hoảng sợ, tăng sự phô trương khi nhận được sự đồng cảm, thường thích ứng từ từ với các kích thích lặp lại, và đáp ứng quá mức với kích thích vừa phải. – Chất dẫn truyền thần kinh: ba chất dẫn truyền thần kinh chính liên quan đến lo âu dựa trên cơ sở nghiên cứu động vật và phản ứng với điều trị bằng thuốc là norepinephrine (NE), serotonin và acid γ-aminobutyric (GABA). Phần lớn các thông tin thần kinh cơ bản về lo âu đều đến từ các thí nghiệm động vật liên quan đến các mô hình hành vi và các tác nhân thần kinh. Một thí nghiệm để nghiên cứu sự lo âu là thử nghiệm xung đột, trong đó động vật được đồng thời tiếp xúc với các kích thích dương tính (ví dụ: đồ ăn) và âm tính (ví dụ: điện giật). Thuốc giải lo âu (ví dụ: benzodiazepines) có xu hướng tạo thuận lợi cho việc thích nghi của động vật với tình trạng này, nhưng các loại thuốc khác (ví dụ: chất kích thích) có thể làm gián đoạn các hành vi phản ứng của động vật.