Như đã đề cập trong bài viết về khái niệm của ‘can thiệp’ trong ngành Ngôn ngữ trị liệu, Marc E. Fey là một tác giả được quan tâm.
Mặt khác, câu hỏi thường nhật “can thiệp bao nhiêu là đủ?” luôn là băn khoăn của cha mẹ trong can thiệp sớm, mà câu trả lời thì khá mù mờ. Trong phần giảng về can thiệp cho phổ tự kỉ của khóa học 10 tháng tại Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, không có câu trả lời chính xác cho câu hỏi này. Giảng viên cũng chỉ trả lời miệng, và điều đó làm tôi băn khoăn.
Khi tìm được bài tổng quan sau đây (từ 2007), tôi thấy được phần nào về tính không chắc chắn của một số tuyên bố đưa ra, cũng chỉ là lời nói- không có văn bản, về thời gian và thời lượng của can thiệp, của nhà lâm sàng nào đó, mang nặng tính quảng cáo- chứ không có tính học thuật tốt.
Nhóm tác giả: Steven F. Warren, Marc E. Fey, và Paul J. Yoder
Nghiên cứu trong hơn 50 năm qua đã mang lại một số phương pháp tiếp cận đầy hứa hẹn và nhiều kỹ thuật can thiệp cụ thể được thiết kế để nâng cao khả năng giao tiếp và phát triển ngôn ngữ của trẻ nhỏ bị chậm phát triển và trí tuệ, và trẻ khuyết tật. Tuy nhiên, hầu như không có nghiên cứu có hệ thống nào được thực hiện về ảnh hưởng của các mật độ điều trị khác nhau. Chúng tôi xem xét cách thức xác định mật độ can thiệp trong tài liệu và đề xuất một tập hợp các thuật ngữ mượn từ y học nhằm nắm bắt các khía cạnh năng động của khái niệm này như một trợ giúp cho việc nghiên cứu thêm. Trên cơ sở của cách tiếp cận này, chúng tôi đề xuất bốn loại kiến thức có thể được nâng cao thông qua nghiên cứu có hệ thống về mật độ điều trị và thảo luận về các phương pháp thích hợp để khảo sát ảnh hưởng của các mật độ điều trị khác nhau. Chúng tôi kết luận với ba khuyến nghị cho lĩnh vực này.
Các nhà khoa học đã nghiên cứu tác động của các biện pháp can thiệp nhằm tăng cường khả năng giao tiếp và phát triển ngôn ngữ của trẻ chậm phát triển và rối loạn trong hơn 50 năm. Hàng trăm nghiên cứu đã được xuất bản trong thời gian đó. Có bằng chứng đáng kể cho thấy ít nhất là hiệu quả hạn chế của một số phương pháp can thiệp đối với một số kỹ năng quan trọng trong một loạt quần thể lâm sàng [McLean và Cripe, 1997; Law và cộng sự, 2004; McCauley và Fey, 2006; Yoder và McDuffie, 2006]. Cũng có bằng chứng đáng kể cho thấy can thiệp sớm nói chung (thường bao gồm tập trung vào các kỹ năng giao tiếp và ngôn ngữ) có thể hiệu quả trên nhiều khía cạnh. Hiệu quả khác nhau tùy theo cách xác định (ví dụ: lợi ích ngắn hạn so với dài hạn; đo lường gần so với đo xa), nhóm đối tượng cụ thể của trẻ em được nhắm mục tiêu (ví dụ, có nguy cơ bị suy giảm nghiêm trọng), lĩnh vực kỹ năng là gì được nhắm mục tiêu (ví dụ, ngôn ngữ diễn đạt và ngôn ngữ tiếp nhận), và thời gian tiến hành can thiệp (ví dụ, thời lượng) [Guralnick, 1997]. Ví dụ, nói chung, tác động của can thiệp sớm có vẻ là đáng kể đối với trẻ em có hoàn cảnh khó khăn về kinh tế xã hội [Heckman, 2006]. Tuy nhiên, ngoài những thông số chung này, chúng tôi chưa có dữ liệu chứng minh tiềm năng cuối cùng của can thiệp sớm. Mật độ điều trị là một biến số chung có thể là chìa khóa để tối ưu hóa hiệu quả can thiệp. Trong bài viết này, chúng tôi xem xét khả năng nghiên cứu về các biến mật độ có thể thực hiện các biện pháp can thiệp ngày càng hiệu quả theo cách làm thay đổi quỹ đạo phát triển của trẻ em từ có nguy cơ đến trẻ bị chậm phát triển và rối loạn trầm trọng.
Nghiên cứu có hệ thống về mật độ điều trị giáo dục / hành vi khác biệt có vẻ quan trọng, nhưng hiện nay có rất ít tài liệu về chủ đề này cho bất kỳ lĩnh vực phát triển nào, bao gồm cả giao tiếp và ngôn ngữ.
Không có ngoại lệ, các nghiên cứu so sánh trực tiếp trong đó mật độ được coi là biến độc lập, với tất cả các biến can thiệp khác được giữ không đổi, đã không được báo cáo, ngay cả trong các tài liệu về bệnh tự kỷ.
Ngược lại, khi một loại thuốc điều trị được phát triển, nghiên cứu hệ thống hầu như luôn được tiến hành về tác dụng của nó ở các liều lượng khác nhau [Piantadosi, 1997]. Nghiên cứu liều lượng thuốc (thường được gọi là nghiên cứu tìm liều) được thực hiện một phần để xác định tác dụng phụ và tính an toàn của thuốc mới, nhưng một lý do quan trọng không kém là ước tính hiệu quả điều trị của các mức liều lượng khác nhau. Tại sao các nhà khoa học hành vi vẫn chưa áp dụng một cách tiếp cận tương tự để phát triển các can thiệp ngôn ngữ và giao tiếp hiệu quả?
Đã đến lúc bắt đầu tạo ra một cơ sở nghiên cứu có hệ thống để xem xét khía cạnh cực kỳ quan trọng này của hiệu quả điều trị — tác động của các mật độ điều trị khác nhau đối với giao tiếp và phát triển ngôn ngữ. Mục đích của bài báo này là khám phá một số vấn đề liên quan đến mục tiêu này. Trước tiên, chúng tôi xem xét và phê bình cách xác định mật độ điều trị trong tài liệu cho đến nay và đề xuất một số thuật ngữ mà chúng tôi tin rằng có thể thúc đẩy nghiên cứu về mật độ điều trị. Thứ hai, chúng tôi thảo luận về một vấn đề thường trùng lặp và đôi khi làm xáo trộn các cuộc thảo luận về mật độ — tác động của các đợt giảng dạy thử nghiệm đại trà so với phân tán. Thứ ba, chúng tôi đề xuất bốn loại kiến thức có thể được tạo ra bằng nghiên cứu có hệ thống về mật độ điều trị. Thứ tư, chúng tôi thảo luận ngắn gọn về các vấn đề phương pháp luận và thiết kế phải được xem xét trong nghiên cứu mật độ điều trị. Chúng tôi kết luận với ba khuyến nghị để xem xét thêm.
” MẬT ĐỘ ĐIỀU TRỊ” LÀ GÌ? ‘
Thay vào đó, các tác giả khác nhau định nghĩa ” mật độ can thiệp ” là chất lượng và số lượng dịch vụ được cung cấp trong một khoảng thời gian nhất định [Barnett và Escobar, 1990], số giờ can thiệp trong một khoảng thời gian cụ thể (ví dụ: 40 giờ mỗi tuần trong 2 năm) [Lovaas, 1987], mức độ tham gia vào một dịch vụ được cung cấp theo thời gian [Hill và cộng sự, 2003], tỷ lệ giữa người lớn và trẻ em trong bối cảnh can thiệp (điều trị cá nhân so với nhóm nhỏ ) [Graff và cộng sự, 1998], hoặc trong một vài trường hợp là số lượng các đợt giảng dạy hoặc trị liệu cụ thể trên một đơn vị thời gian [Guralnick, 1998; Proctor-Williams và Fey, bản in). Trong mọi trường hợp, ” thời lượng ‘, được đo bằng một hoặc nhiều đơn vị thời gian (phút hoặc giờ mỗi ngày / tuần và / hoặc tháng hoặc năm) là thứ nguyên đo mật độ tiềm ẩn hoặc rõ ràng và nó thường là thứ nguyên duy nhất được báo cáo (ví dụ, ” can thiệp được thực hiện 1 giờ mỗi ngày, 5 ngày mỗi tuần, trong 2 năm ”).
Có lẽ ưu điểm chính của việc xác định mật độ về cơ bản là thời gian điều trị (ví dụ, giờ mỗi tuần hoặc tháng can thiệp) là nó được nhiều đối tượng, bao gồm cha mẹ, nhà lâm sàng và nhà lập pháp, dễ dàng hiểu được. Tuy nhiên, lợi thế này, được bù đắp bởi thực tế là thời gian điều trị, không cho chúng ta biết bất cứ điều gì về mật độ mà các ” thành phần hoạt tính ” được cho là của một can thiệp được thực hiện. Các thành phần hoạt tính này là các quy trình được các nhà can thiệp giả định để dạy hoặc nâng cao khả năng học tập và hành vi mới [Fey, 1986; McCauley và Fey, 2006]. Điều này đòi hỏi một thước đo ‘phân tử’ hơn về tần suất mà các quy trình được giả định, được thực hiện cụ thể để tác động đến việc học tập diễn ra. Cách tiếp cận như vậy đòi hỏi phải xác định và định lượng các quy trình giảng dạy hoặc điều trị cụ thể. Khi địa điểm học tập giả định được xác định theo các thuật ngữ hành vi có thể quan sát được, thì dữ liệu có thể được thu thập về sự xuất hiện của quy trình dạy học. Sau đó, có thể xác định mật độ của các quy trình dạy trên một số đơn vị thời gian cụ thể, chẳng hạn như trên phút hoặc giờ. Giả sử một định nghĩa hợp lệ và có thể quan sát được về một kế hoạch giảng dạy, tích số của tốc độ thực hiện trên phút hoặc giờ, số giờ can thiệp trong một khoảng thời gian cụ thể (ví dụ: một ngày hoặc một tuần) và thời lượng can thiệp đầy đủ trong tuần, tháng, hoặc năm cung cấp cho chúng ta một định nghĩa chính xác hơn nhiều về mật độ can thiệp so với các thước đo mật độ thường được sử dụng (ví dụ: số giờ điều trị nhận được mỗi tháng). Để phân biệt kiểu tiếp cận đo mật độ này với phạm vi rộng của các chỉ số kém chính xác hơn được tìm thấy trong tài liệu, lĩnh vực này cần phải áp dụng các thuật ngữ chính xác để nắm bắt thứ nguyên của mật độ được quan tâm đặc biệt.
ĐỀ XUẤT THUẬT NGỮ ĐỂ ĐO LƯỜNG MẬT ĐỘ CAN THIỆP
Chúng tôi đề xuất rằng các nhà nghiên cứu và thực hành trong khoa học giao tiếp và các rối loạn áp dụng năm thuật ngữ bao hàm các biến chính tạo nên mật độ can thiệp. Mặc dù chúng tôi nhận thức được sự nguy hiểm của việc áp dụng các thuật ngữ dựa trên mô hình y tế quá nhiều, nhưng các định nghĩa của chúng tôi dựa trực tiếp vào cách sử dụng quen thuộc của các thuật ngữ này bởi cả các chuyên gia và những người có liên quan đến can thiệp y tế, và đặc biệt là dược lý [như, Piantadosi, 1997].
Không có định nghĩa tiêu chuẩn hoặc được chấp nhận rộng rãi về mật độ điều trị trong các tài liệu về can thiệp ngôn ngữ và giao tiếp hoặc, về vấn đề đó, ở các tài liệu về can thiệp sớm nói chung.
Liều lượng
Chúng tôi định nghĩa liều lượng là số lần giảng dạy được quản lý đúng cách trong một phiên can thiệp. Một kế hoạch giảng dạy được thiết kế để chứa một hoặc nhiều hành vi can thiệp (hoặc quy trình) được giả định để dẫn dắt trẻ hướng trực tiếp đến một mục tiêu can thiệp nhất định. Liều lượng là một hàm của ba thành phần phụ quan trọng: tỷ lệ trung bình của các quy trình dạy trên một đơn vị thời gian, thời lượng của phiên can thiệp và sự phân bố các quy trình trong suốt phiên. Hai thứ nguyên đầu tiên phải luôn luôn được chỉ định. Ví dụ, trong nghiên cứu liên tục của chúng tôi về tác động của các mật độ khác nhau của can thiệp giao tiếp sớm [Warren và cộng sự, 2007], chúng tôi đang cố gắng áp dụng liều lượng chỉ định là 60 quy trình dạy cho mỗi phiên can thiệp kéo dài 1 giờ, hoặc một quy trình dạy cho mỗi phút, tính trung bình.
Dạng liều
Trong y học, thuật ngữ dạng liều áp dụng cho dạng vật chất mà thành phần hoạt chất được phân phối. Ví dụ, một loại thuốc có thể được cung cấp qua đường uống bằng viên nén, viên nang, hoặc chất lỏng, hoặc bằng cách tiêm hoặc hít. Bằng phép loại suy, trong can thiệp giao tiếp, dạng liều có thể đề cập đến nhiệm vụ hoặc hoạt động điển hình mà trong đó các quy trình giảng dạy được chuyển giao. Giả sử rằng một thành phần tích cực được cho là, trong một biện pháp can thiệp dạy chữ, là bắt chước hình thức với sự hiện diện của từ vựng. Dạng liều khuyến cáo có thể được cung cấp trong các phiên học tập có cấu trúc cao, có tính xâm nhập xoáy sâu, trong đó người lớn chỉ cung cấp các tham chiếu có sẵn và sau đó nhắc nhở bắt chước. Ở đầu kia của “intrusiveness Continum” [Fey và cộng sự, 1995], những lời nhắc bắt chước chỉ có thể được cung cấp khi một đứa trẻ thực sự tham gia vào một thói quen chơi hoặc cuộc trò chuyện khiến một từ đích có ý nghĩa và thích ứng. Một trong hai dạng liều này hoặc các khả năng khác nằm giữa các thái cực này có thể thích hợp cho các trẻ khác nhau hoặc cho một trẻ nhất định ở các điểm khác nhau trong điều trị, và sự thay đổi này có thể có ảnh hưởng đáng kể đến kết quả điều trị. Vì vậy, điều quan trọng là phải chỉ định dạng liều lượng để có thể xác định và tính các quy trình dạy học thích hợp là đã phân phối theo dạng quy định.
Tần suất liều lượng
Đây là số lần một liều can thiệp được cung cấp mỗi ngày và mỗi tuần. Ví dụ, trong nghiên cứu liên tục của chúng tôi về tác động của các mật độ can thiệp khác nhau của giao tiếp, chúng tôi đang so sánh hai tần số liều — một liều hàng tuần trong 1 giờ với một quy trình mỗi phút (mật độ thấp) so với năm liều hàng tuần trong 1 giờ ở một quy trình mỗi phút (mật độ cao).
Tổng thời lượng can thiệp
Hiệu quả của các biện pháp can thiệp, thậm chí có hiệu quả cao, cũng có thể bị giảm bớt nếu ngừng quá sớm hoặc tiếp tục quá lâu mà không sửa đổi. Do đó, tổng thời lượng đề cập đến khoảng thời gian mà một can thiệp cụ thể được trình bày. Ví dụ, mỗi đứa trẻ trong nghiên cứu hiện tại của chúng tôi được lên kế hoạch nhận can thiệp trong 9 tháng. Như vậy, tổng thời lượng can thiệp của đợt điều trị là 9 tháng.
Mật độ can thiệp tích lũy
Đây là kết quả của liều × tần số × tổng thời lượng. Nó có thể được chỉ định thêm để phù hợp với khái niệm về dạng liều. Vì vậy, trong một khoảng thời gian dài một tuần, mật độ can thiệp tích lũy do nhà lâm sàng thực hiện có thể là 100 trong một hoạt động giống như diễn tập tương đối hạn chế trong phòng khám và 50 trong các tình huống tự nhiên hơn, giống như trò chơi. Mật độ can thiệp tích lũy có thể cung cấp một chỉ số chung hữu ích về mật độ tổng thể. Ví dụ: trong nghiên cứu đang diễn ra của chúng tôi, nhóm mật độ thấp được can thiệp trong 40 tuần bao gồm * 60 quy trình dạy xác định mỗi 1 giờ, một buổi mỗi tuần. Dạng liều được chơi trong nhà của trẻ, sử dụng đồ chơi do nhà lâm sàng mang đến hoặc đồ chơi yêu thích của chính trẻ. Điều này mang lại mật độ can thiệp tích lũy được lên kế hoạch trước là 2.400 lượt quy trình giảng dạy. Ngược lại, can thiệp mật độ cao của chúng tôi cũng là 40 tuần nhưng bao gồm 60 tiết dạy mỗi giờ, năm lần mỗi tuần. Điều này mang lại mật độ can thiệp tích lũy là 12.000 lượt. Trong nghiên cứu đang diễn ra của chúng tôi, chúng tôi đã cố gắng kiểm soát liều lượng, dạng liều và tổng thời gian can thiệp. Các biến độc lập của chúng tôi là tần suất liều và cuối cùng là mật độ can thiệp tích lũy. Ví dụ, giả sử một liều là tám kế hoạch giảng dạy trong khoảng thời gian 8 phút với tần suất liều là một lần mỗi ngày, 7 ngày mỗi tuần. Trong thời gian can thiệp là 40 tuần, mật độ can thiệp tích lũy sẽ gần giống (2.240 lượt dạy) với mật độ can thiệp tích lũy mật độ thấp của chúng tôi đã mô tả trước đó. Do đó, trong khi các can thiệp này khác nhau đáng kể về liều lượng và tần suất dùng liều, chúng dẫn đến mật độ can thiệp tích lũy gần như giống nhau. Do đó, có thể mang tính hướng dẫn trong các nghiên cứu can thiệp là cố gắng giữ mật độ can thiệp tích lũy gần như không đổi, nhưng thay đổi các khía cạnh khác để xác định các cấu hình tối ưu (về mặt học tập hiệu quả) của các biến cấu thành mật độ. Ngoài ra, người ta có thể tăng mật độ can thiệp tích lũy bằng cách điều khiển các thành phần mật độ, chẳng hạn như liều lượng hoặc tần số liều lượng, một cách độc lập. Chúng tôi sẵn sàng thừa nhận rằng các nhà nghiên cứu (bao gồm cả chúng tôi) có thể đấu tranh để kiểm soát hoặc thậm chí tính đến phạm vi các biến số có thể ảnh hưởng đến mật độ điều trị. Nhưng điều này không biện minh cho việc bỏ qua chúng.
Để minh họa cho cả nhu cầu và giá trị của các định nghĩa đề xuất, giả sử rằng hai trẻ được can thiệp giao tiếp giống nhau, trung bình 100 phút mỗi ngày, 5 ngày mỗi tuần, 48 tuần mỗi năm trong 2 năm. Trẻ A nhận được liều lượng trung bình là bốn lượt giảng dạy mỗi phút và Trẻ B nhận được liều lượng trung bình là hai lượt tập mỗi phút trong khoảng thời gian này. Do đó, vào cuối 2 năm, Trẻ A sẽ nhận được số lượt giảng dạy nhiều gấp đôi so với Trẻ B — chênh lệch tích lũy là 96.000 lượt! Tuy nhiên, một số liệu đơn giản về chỉ số ” giờ điều trị ” sẽ cho thấy rằng họ đã trải qua mật độ điều trị giống hệt nhau.
Các dữ kiện tại thời điểm này dường như mang lại lợi thế đáng kể cho Trẻ A, dựa trên mật độ tích lũy. Tuy nhiên, hãy cân nhắc rằng dạng liều cho Trẻ B liên quan đến các tình huống xảy ra tự nhiên trong đó trẻ có động lực giao tiếp cao. Điều này trái ngược với biểu mẫu dành cho Trẻ A, bao gồm những lời nhắc trẻ thực hiện hành động trong những điều kiện có tính ước lệ cao trong đó nhu cầu giao tiếp thực sự của trẻ thấp. Trong trường hợp này, hình thức của liều lượng mà trẻ em nhận được có thể giúp đánh đồng việc học giữa các trẻ em hoặc thậm chí có thể mang lại lợi thế cho Trẻ B.
Tóm lại, nếu không có sự đo lường rõ ràng về tỷ lệ áp dụng các đợt dạy học (hoặc liều lượng) và thời gian can thiệp cùng với việc cân nhắc cẩn thận về dạng liều, thì sự khác biệt về lượng can thiệp mà hai đứa trẻ này nhận được sẽ không rõ ràng. Chúng tôi có thể dễ dàng tạo ra vô số ví dụ như thế này về cách các biến thể (cho dù chúng có được tính đến hay không) của một hoặc nhiều biến cơ bản vốn góp phần vào mật độ can thiệp có thể dẫn đến so sánh và kết luận sai lệch.
Mật độ can thiệp cộng dồn là một khái niệm năng động vốn có bởi vì nó là kết quả của các giá trị thu được bởi nhiều biến số.
Xác định các quy trình giảng dạy
Các thành phần đề xuất của mật độ điều trị yêu cầu xác định rõ ràng một quy trình giảng dạy cho một can thiệp nhất định theo cách cho phép một giai đoạn được quan sát và đếm. Vì nhiều lý do, đây là một nhiệm vụ đầy thách thức. Đầu tiên, ngay cả những phương pháp điều trị đơn giản nhất về cơ bản cũng có nhiều mặt. Ví dụ, về bề ngoài, một kỹ thuật được gọi là ‘tái lập’ là một trong những quy trình can thiệp ngôn ngữ đơn giản nhất hiện có [Camarata và Nelson, 2006]. Nó yêu cầu các nhà trị liệu tuân theo các câu lệnh do một đứa trẻ đưa ra với các phần mở rộng nhằm bảo toàn ý nghĩa cơ bản trong cách nói của đứa trẻ trong khi bổ sung thông tin về cú pháp hoặc ngữ nghĩa. Do đó, một đứa trẻ có thể kêu lên ” Anh ấy chạy ”, và người can thiệp có thể đọc lại bằng ”Anh ấy đang chạy” hoặc ”Anh ấy chạy nhanh.” Tuy nhiên, việc sử dụng hiệu quả kỹ thuật này đòi hỏi một dạng liều trong đó học viên tuân theo sự dẫn dắt có chủ ý của trẻ trong khi cẩn thận duy trì tốc độ để đảm bảo tương tác luôn tích cực và trẻ tiếp tục tham gia. Những kích thước bổ sung này có thể làm cho quy trình kiểm tra lại dường như đơn giản, đòi hỏi ngay cả đối với các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm. Thứ hai, có thể khó hoặc không thể xác định đầy đủ những khía cạnh nào của một quy trình nhiều mặt là cơ bản đối với việc giảng dạy ngôn ngữ và những khía cạnh nào là không cần thiết. Ví dụ: để dạy ngữ pháp, việc đọc lại các lỗi sửa lỗi trẻ em (ví dụ: Trẻ em: “He run”. Người lớn: “He is running.”) Có thể hiệu quả hơn những câu viết dựa trên cách nói đơn giản nhưng đúng ngữ pháp của trẻ em (ví dụ: Trẻ em: ” Anh ấy chạy”. Người lớn: ‘Anh ấy chạy, và anh ấy thắng.’) [Saxton, 2000, 2005; Saxton và cộng sự, 2005]. Hoặc, các câu kể lại tập trung trẻ vào một mục tiêu cụ thể (ví dụ: Trẻ em: ”I got a wing”. Người lớn: “a rrrring”) có thể hiệu quả hơn các câu sửa nhiều lỗi (ví dụ: Trẻ em: ”I got a wing”. Người lớn: “You do have a rrrring.”) [Camarata, 1995]. Nếu định nghĩa của bác sĩ lâm sàng về một giai đoạn giảng dạy quá rộng và nó bao gồm các loại không có khả năng thúc đẩy sự phát triển, thì tác động của can thiệp sẽ bị loãng, bất kể mật độ áp dụng của chúng. Thứ ba, như đã đề cập trước đó, các điều kiện mà một đứa trẻ xử lý và học hỏi từ một yếu tố trị liệu được trình bày, chẳng hạn như học thuộc lòng, có thể phụ thuộc vào hoàn cảnh xã hội, tình cảm và sự chú ý tại thời điểm diễn ra quy trình can thiệp. Ví dụ, một đứa trẻ có thể cần tiếp xúc ít với các tác nhân trị liệu hơn, chẳng hạn như lúc tái lập, khi hoàn toàn quan tâm và tham gia, so với khi tương đối xa rời hoạt động và đối tác trò chuyện người lớn.
Việc xác định điều gì tạo nên một quy trình giảng dạy thậm chí còn phức tạp hơn với các phương pháp tiếp cận rộng hơn, chẳng hạn như giảng dạy theo kiểu ‘milieu’ [Hancock và Kaiser, 2006], đòi hỏi nhiều thủ tục. Những cách tiếp cận này yêu cầu cung cấp các ” điều kiện tạo điều kiện ” khác nhau (ví dụ, các hành vi thói quen xã hội đang hình thành phát triển) kết hợp với một loạt các kỹ thuật, chẳng hạn như trì hoãn thời gian, nhắc nhở bắt chước và tái lập, được sử dụng dựa trên sự bắt đầu hoặc phản ứng của đứa trẻ. Do đó, các quy trình giảng dạy riêng lẻ có thể là những cuộc trao đổi rất ngắn, hoặc những tương tác dài hơn bao gồm một số lượt trò chuyện. Khi một “quy trình dạy” có thể bao gồm nhiều biến thể, có thể một số trẻ nhận được đầu vào mong muốn hơn và có khả năng dạy thích thú hơn những trẻ khác, ngay cả khi tần suất tổng thể của các quy trình là như nhau.
Chúng tôi sẵn sàng thừa nhận rằng việc xác định các quy trình giảng dạy có thể là một nhiệm vụ phức tạp đáng ngạc nhiên. Tuy nhiên, đặc tả về những gì được coi là một quy trình giảng dạy là cần thiết để đo lường chính xác và ước tính chính xác liều lượng và các biến liên quan (ví dụ: tần suất liều, mật độ can thiệp tích lũy). Khó khăn cố hữu trong việc xác định các quy trình dạy học không nên được coi là điểm yếu của phương pháp đề xuất. Trên thực tế, chúng tôi gợi ý rằng một trong những lợi ích của việc bắt đầu nghiên cứu có hệ thống về mật độ điều trị khi chúng tôi hình thành khái niệm là nó đòi hỏi các nhà lâm sàng và nhà nghiên cứu phải xác định những khía cạnh cụ thể nào trong phương pháp tiếp cận của họ được cho là cần thiết cho việc học. Nói cách khác, việc tập trung vào mật độ điều trị sẽ dẫn đến sự tập trung bổ sung vào đặc điểm kỹ thuật của những gì tạo nên ở thời điểm dạy / học trong can thiệp (tức là định nghĩa về một quy trình dạy học), trên những bối cảnh mà việc áp dụng các quy trình có thể chấp nhận được (tức là dạng liều), về tần suất các lượt này được cung cấp trong can thiệp (tức là liều), trên lịch trình hàng ngày hoặc hàng tuần để cung cấp can thiệp (tức là tần suất liều) và về thời gian điều trị tổng thể. Điều này tác động ngược lại chúng ta về những gì quan trọng cơ bản đối với sự phát triển của các biện pháp can thiệp tối ưu.
NHIỀU HƠN KHÔNG NHẤT THIẾT LÀ TỐT HƠN
Cả lý thuyết và nghiên cứu đều cho rằng mật độ can thiệp tích lũy tạo ra sự khác biệt có ý nghĩa trong việc học ngôn ngữ [ví dụ: Chapman, 2000]. Hãy xem xét như một ví dụ điển hình về sự khác biệt đáng kể về lượng ngôn ngữ mà trẻ em trải qua trong 30 tháng như được phát hiện bởi Hart và Risley [1995] trong nghiên cứu cơ bản về sự phát triển từ vựng và thành công ở trường. Tất cả 42 trẻ nhỏ trong nghiên cứu này đều được quan sát trong cùng một khoảng thời gian (1 giờ mỗi tháng), nhưng việc chúng tiếp xúc với các đặc điểm của ngôn ngữ được giả thuyết để thúc đẩy sự phát triển ngôn ngữ (tức là, có thể được coi là mật độ can thiệp tích lũy mà chúng đã trải qua) trong thời gian này, được biết như là yếu tố thứ 3. Những khác biệt này phần lớn liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội (SES), và với việc các bậc cha mẹ chuyên nghiệp cung cấp nhiều mô hình về đặc điểm ngôn ngữ cho con cái họ hơn những gì thể hiện ở các bậc cha mẹ an toàn. Tuy nhiên, với một số trường hợp ngoại lệ đáng chú ý, các bậc cha mẹ có mật độ tích lũy cao có xu hướng sử dụng tỷ lệ tương tự nhiều yếu tố của ‘ngôn ngữ làm giàu’ tương tự như các bậc cha mẹ có mật độ tích lũy thấp. Sự khác biệt về mật độ tích lũy phát sinh chủ yếu bởi vì cha mẹ ở những ngôi nhà có SES cao chỉ đơn giản là nói chuyện với con cái của họ nhiều hơn so với những phụ huynh ở những ngôi nhà có SES thấp. Trẻ càng nghe được nhiều ngôn ngữ, trẻ càng được tiếp xúc với các đặc điểm tích cực của đầu vào. Từ góc độ mật độ điều trị, liều lượng của các mô hình ngôn ngữ tích cực đối với trẻ em có nền tảng SES cao hơn nhiều so với trẻ em có nền tảng SES thấp. Hơn nữa, Hart và Risley đã chỉ ra rằng sự khác biệt trong cách trình bày của cha mẹ về những đặc điểm phẩm chất này với con cái của họ là nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt lớn trong quá trình phát triển vốn từ vựng sau này của trẻ [Hart và Risley, 1992] và thậm chí cả sự thành công ở trường học sau này [Walker và cộng sự, 1994] .
Điều quan trọng cần lưu ý là việc tập trung vào mật độ tích lũy có thể dẫn đến quan niệm sai lầm rằng các quy trình giảng dạy đại trà luôn là tốt nhất, trong khi trên thực tế, các thử nghiệm giảng dạy phân tán trong một số trường hợp có thể dẫn đến việc học tập hiệu quả hơn.
Ảnh hưởng của thử nghiệm tập trung so với thử nghiệm phân tán
Một phát hiện mạnh mẽ trên nhiều lĩnh vực nhận thức của con người là học tập hiệu quả hơn khi cùng một số lượng thử nghiệm giảng dạy được phân phối trong nhiều buổi học hơn là khi chúng được tập trung thành một hoặc một vài buổi học [Janiszewski và cộng sự, 2003]. Điều này dường như đúng với việc tiếp thu ngôn ngữ điển hình và cũng đã được chứng minh trong một số nghiên cứu can thiệp với trẻ em khuyết tật trí tuệ [Bambara và Warren, 1993; Riches và cộng sự, 2005].
Để minh họa, dự đoán từ nghiên cứu thử nghiệm phân tán này sẽ là một đứa trẻ nhận được 60 quy trình giảng dạy trong một buổi học kéo dài 1 giờ duy nhất sẽ không học, khái quát và duy trì việc học các hành vi mục tiêu cũng như nếu cậu ta đã tiếp xúc với 20 tiết dạy các quy trình cho mỗi phiên trong số ba phiên 20 phút được phân phối trong một tuần. Điều này sẽ xảy ra mặc dù số tiết dạy trong một giờ can thiệp là như nhau và mật độ tích lũy sẽ như nhau. Ví dụ này gợi ý thêm về giá trị của việc đo liều, tần suất liều, và tổng thời gian can thiệp và tính riêng mật độ can thiệp tích lũy để chúng ta có thể xác định mỗi biến trong số này tác động như thế nào đến hiệu quả can thiệp.
Trong bối cảnh can thiệp của thế giới thực, có thể dễ dàng nghĩ đến các yếu tố có thể ảnh hưởng đến tác động của việc dạy tập trung và phân tán. Ví dụ, trong một số trường hợp, mục tiêu dạy học có thể không phù hợp về mặt thực tế nếu các quy trình dạy học được trình bày quá gần nhau. Hãy xem xét một trường hợp trong đó mục tiêu là tăng cường các hoạt động xã hội tự khởi xướng. Có thể hiệu quả nhất là sử dụng liều lượng tương đối thấp và tần suất liều lượng của các đợt dạy học trong một thời gian can thiệp tương đối dài. Ngược lại, liều lượng và tần suất liều lượng cao hơn nhiều được phân bổ trong thời gian can thiệp ngắn hơn có thể có hiệu quả tối ưu trong việc dạy kỹ năng bắt chước hoặc tạo ra các từ đối tượng thông thường. Các đặc điểm và trình độ phát triển của một trẻ cụ thể cũng có thể ảnh hưởng đến tác động của việc dạy trung và và phân tán. Vì vậy, một đứa trẻ tương đối dễ tham gia và bắt đầu giao tiếp thường xuyên có thể tiến triển nhanh chóng với liều lượng và tần suất liều thấp hơn so với một đứa trẻ ít tham gia hoặc dễ bị phân tâm, hoặc một đứa trẻ ở trình độ phát triển thấp hơn với ít kỹ năng chơi hoặc xã hội phức tạp.
Ví dụ cuối cùng, có bằng chứng đáng kể cho thấy trẻ em có vấn đề về học ngôn ngữ đòi hỏi nhiều lượt giảng dạy hơn so với những người học ngôn ngữ điển hình để cho thấy bằng chứng về việc học [Rice và cộng sự, 1994; Grey, 2003, 2005]. Sau đó, hãy xem xét một trường hợp, trong đó đặc điểm kỹ thuật của dạng liều lượng cần thiết cho việc dạy các tập phát sinh trong bối cảnh tự nhiên trong đó đứa trẻ đang chơi một cách chăm chú theo một cách cụ thể. Bản thân việc thiết lập môi trường để tạo điều kiện cho việc phân phối dạng liều thích hợp có thể mất một khoảng thời gian đáng kể. Trong một thời gian ngắn, có thể không thu xếp được môi trường cần thiết và sau đó cung cấp cho trẻ với liều lượng đủ cao để đảm bảo việc học. Các phiên ngắn hạn như vậy có thể không hiệu quả bất kể tần suất liều hoặc mật độ tích lũy. Ngoài ra, các buổi học dài hơn có thể dẫn đến sự nhàm chán của trẻ (tức là mức độ tham gia tập trung chất lượng cao bị kém), do đó, việc tham gia vào như một hoạt động lặp lại nhàm chán, khiến cho việc giảng dạy, ít có giá trị thực hơn nếu thời lượng phiên học quá dài. Quan điểm chính của chúng tôi là việc dạy các quy trình với liều lượng cao có thể không nhất thiết là cách tiếp cận hiệu quả nhất. Việc học nhiều hơn có thể hiệu quả nếu là tăng tần suất liều (tức là số buổi mỗi tuần) trong khi áp dụng liều thấp hơn trong thời gian dài hơn cho một số loại mục tiêu, với một số kiểu trẻ em và với một số dạng liều. Điểm thứ yếu của chúng tôi là, trong nhiều trường hợp, có thể hình thành các giả thuyết lâm sàng hợp lý liên quan đến tác động của việc điều khiển các thành phần của mật độ tích lũy.
CÓ THỂ HỌC ĐƯỢC GÌ TỪ NGHIÊN CỨU VỀ MỨC ĐỘ ĐIỀU TRỊ KHÁC NHAU?
Có nhiều loại kiến thức có thể được tạo ra bằng cách nghiên cứu có hệ thống về mật độ điều trị khác biệt. Đầu tiên, như đã thấy rõ trong cuộc thảo luận trước, chúng ta có thể biết rằng phương pháp điều trị có hiệu quả vừa phải ở một mức mật độ (tức là liều lượng, tần suất liều và mật độ can thiệp tích lũy) ít nhiều hiệu quả hơn ở một mức mật độ khác. Nhóm nghiên cứu của chúng tôi đã chứng minh bằng thực nghiệm rằng, khi nó được sử dụng ở mật độ tương đối thấp (tức là, liều 1 quy trình mỗi phút trong phiên 20 phút, với tần suất liều từ ba đến bốn buổi hàng tuần, trên khoảng thời lượng 6 – tháng), dạy milieu tiền ngôn ngữ (PMT) có hiệu quả vừa phải trong việc tạo điều kiện giao tiếp sớm và phát triển ngôn ngữ ở trẻ nhỏ có bằng chứng chậm phát triển trí tuệ từ nhẹ đến trung bình [Yoder và Warren, 2001, 2002; Fey và cộng sự, 2006]. Mật độ can thiệp trực tiếp cho trẻ 1 giờ / tuần này chiếm khoảng 1% số giờ thức của trẻ nhỏ và do đó, dường như sẽ không thay đổi quỹ đạo phát triển của trẻ khi chúng tôi xem xét mức độ phức tạp của hệ thống giao tiếp và ngôn ngữ con người phải tiếp thu. Khi đó, điều hợp lý và quan trọng là phải hỏi, liệu nhiều loại thuốc giống nhau có mang lại hiệu quả và hiệu quả cao hơn hay không.
Loại kiến thức thứ hai có thể xuất hiện khi nghiên cứu tác động của các mật độ can thiệp khác nhau là những thay đổi trong các biến mật độ có thể có những tác động khác nhau về mặt hệ thống đối với những trẻ có cấu hình nhận thức và giao tiếp khác nhau. Ví dụ, nó được thiết lập tốt trong các tài liệu về tâm lý học thực nghiệm [Hilgard và Bower, 1975; Wachs, 2000] rằng các biến (tức là hành vi) thường hoạt động khác nhau trong các điều kiện thay đổi về ” mật độ ” hoặc ” kích thước liều lượng.” Ví dụ: nghiên cứu trước đây của chúng tôi cho thấy rằng trong điều kiện mật độ thấp (tức là tổng cộng 1 giờ mỗi tuần trong 6 tháng) trẻ chậm phát triển và kỹ năng chơi ban đầu thấp có thể không đáp ứng tốt với PMT [Yoder và cộng sự, 1995]. Điều này là do dạng liều của các đợt PMT là tích cực, tương tác với các thói quen chơi giữa trẻ em và người lớn. Trẻ em với các kỹ năng chơi có chức năng thấp rất khó tham gia và duy trì các loại thói quen này. Vì vậy, đối với những trẻ này, rất khó để duy trì một liều tương đối cao, ngay cả khi các phiên điều trị kéo dài.
Một mô hình tương tự có thể xảy ra đối với những trẻ ban đầu có tính kiên trì trong công việc thấp, chẳng hạn như một số trẻ mắc hội chứng Down [Ruskin và cộng sự, 1994; Fidler và cộng sự, 2005]. Nếu mục tiêu của can thiệp là dạy đưa ra yêu cầu cho những trẻ này, nhà lâm sàng có thể khó tạo ra các đợt dạy liều cao mà không thay đổi cơ bản dạng liều bằng cách tạo ra các điều kiện nhân tạo có thể làm suy yếu tác dụng của các thành phần can thiệp tích cực. Vì vậy, giả thuyết rằng những đứa trẻ như vậy sẽ hoạt động kém hơn khi phản ứng với can thiệp giới hạn liều lượng bằng cách có các phiên ngắn (ví dụ: 20 phút so với 1 giờ) hoặc cung cấp tần suất can thiệp giao tiếp với liều lượng thấp (ví dụ, một phiên mỗi tuần so với năm phiên). Tuy nhiên, chúng có thể sẽ hoạt động tích cực hơn trong các can thiệp cung cấp liều lượng lớn hơn bằng cách tăng thời gian điều trị hoặc bằng cách cung cấp tần suất liều cao hơn. Thật vậy, ảnh hưởng lớn hơn của mật độ tích lũy cao hơn có thể được trung gian thông qua các tác động mà việc triển khai mật độ cao hơn có đối với việc chơi và tính bền bỉ của nhiệm vụ. Có nghĩa là, những trẻ ban đầu thấp về hai chiều này có thể được hưởng lợi từ can thiệp giao tiếp sớm với mật độ cao hơn vì chúng phát triển tính kiên trì vui chơi và thực hiện nhiệm vụ như một tác dụng phụ ngẫu nhiên nhưng có lợi cao của can thiệp. Đến lượt nó, sự thay đổi trong hành vi chơi sẽ cho phép thực hiện can thiệp một cách tối ưu.
Loại kiến thức thứ ba có thể là kết quả của việc nghiên cứu mật độ điều trị là hiểu rõ hơn về loại tác dụng phụ có thể xảy ra khi trẻ em và gia đình trải qua mức mật độ can thiệp tích lũy cao hơn. Ví dụ, có thể là mật độ can thiệp tích lũy cao hơn làm tăng hoặc giảm các hành vi có vấn đề ở một số phân nhóm trẻ em. Ở mật độ cao hơn, căng thẳng đối với một số cha mẹ có thể tăng lên đến mức ảnh hưởng đến hành động tương tác của họ với trẻ và / hoặc khiến họ bỏ can thiệp. Điều này có vẻ đặc biệt xảy ra nếu kế hoạch can thiệp đặt một gánh nặng lớn và dai dẳng cho gia đình. Hơn nữa, vì căng thẳng đã được chứng minh là có liên quan đến xu hướng kiểm soát hành vi của con cái của cha mẹ [Girolametto và Tannock, 1994], căng thẳng bổ sung cuối cùng có thể dẫn đến tác động tiêu cực lớn hơn và lâu dài hơn, thực sự hạn chế sự phát triển của trẻ [Brinker và cộng sự, 1994]. Ngoài ra, giả sử rằng ít nhất một số căng thẳng của cha mẹ bắt nguồn từ sự chậm trễ trong giao tiếp của trẻ, thì một biện pháp can thiệp hiệu quả và chuyên sâu hơn thực sự có thể làm giảm căng thẳng của cha mẹ. Ví dụ, Robertson và Weismer [1999] nhận thấy rằng một can thiệp nhằm giải quyết vấn đề phát triển vốn từ vựng ở những trẻ nói muộn có tác động tích cực đến việc sử dụng từ và mức độ căng thẳng của cha mẹ.
Các tác dụng phụ tiềm ẩn của các can thiệp chuyên sâu (ví dụ: 25–40 giờ tại nhà) cần được nghiên cứu cẩn thận. Hầu như không có tài liệu hệ thống nào về vấn đề này liên quan đến trẻ em khuyết tật trí tuệ và chậm phát triển.
Lý do thứ tư để nghiên cứu mật độ điều trị là để làm nổi bật vai trò quan trọng mà mật độ tích lũy có thể có đối với sự phát triển của trẻ. Khi nghiên cứu lợi ích tương đối của các phương pháp can thiệp khác nhau, lý tưởng nhất là nên kiểm soát mật độ điều trị tích lũy. Ví dụ, ở một liều lượng cụ thể và mức mật độ tích lũy, chúng ta có thể hỏi tác động tương đối của một phương pháp đào tạo thử nghiệm rời rạc như phương pháp Phân tích hành vi ứng dụng (ABA) được sử dụng với trẻ tự kỷ khi so sánh với phương pháp giảng dạy theo chủ nghĩa tự nhiên hơn. Tuy nhiên, các nghiên cứu so sánh đã được hoàn thành cho đến nay vẫn chưa kiểm soát được mật độ tích lũy. Thay vào đó, các nghiên cứu so sánh hiện có đã so sánh các phương pháp điều trị khác nhau về mật độ và kiểu tiếp cận [ví dụ, Smith và cộng sự, 2000; Eikeseth và cộng sự, 2002; Sheinkoph và Siegel, 2004]. Người đọc và tác giả của các nghiên cứu như vậy, trong một số trường hợp, đã kết luận nhầm rằng kết quả của các nghiên cứu đó thông báo cho chúng ta rằng một mức mật độ tích lũy nhất định (ví dụ: từ 25 đến 40 giờ mỗi tuần) là tối ưu [ví dụ, Hội đồng Nghiên cứu Quốc gia, 2001]. Vấn đề của các nghiên cứu như vậy là các phương pháp can thiệp khác nhau trên nhiều khía cạnh. Do đó, bất kỳ sự so sánh trực diện nào giữa các phương pháp tiếp cận khác nhau cố gắng kiểm soát hoặc thay đổi một cách có hệ thống về liều lượng, tần suất dùng liều và / hoặc mật độ tích lũy chắc chắn sẽ bị nhầm lẫn bởi tất cả các biến số không thể kiểm soát được. Hơn nữa, bất kỳ phân tích cụ thể nào về các can thiệp khác nhau đều phải nhận ra rằng sự khác biệt cố hữu về mật độ sẽ ít nhất là một trong những điểm khác biệt giữa hai can thiệp bất kỳ. Chúng tôi không ngụ ý rằng không nên so sánh các biện pháp can thiệp khác nhau, nhưng chúng tôi gợi ý rằng sẽ rất khó so sánh như vậy để làm sáng tỏ vấn đề ảnh hưởng của mật độ. Những câu hỏi này được trả lời tốt nhất khi so sánh một phương pháp điều trị duy nhất ở các mức mật độ tích lũy khác nhau.
CÁC VẤN ĐỀ VỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ THIẾT KẾ
Các nghiên cứu trường hợp/ ca bệnh và so sánh nhóm trong-đối tượng có thể hữu ích nhất cho nghiên cứu thử nghiệm và khả thi ban đầu về mật độ, và các thiết kế bán thực nghiệm có thể thích hợp cho các nghiên cứu ban đầu về tác động của các thành tố của mật độ điều trị [Fey và Finestack, trên bản in]. Tuy nhiên, hầu hết các loại so sánh hiệu quả mật độ điều trị giống như những loại chúng tôi đã ủng hộ, nên được thực hiện với việc sử dụng các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. Những trẻ tham gia với các đặc điểm được xác định trước (ví dụ: chơi thấp so với cao, sự kiên nhẫn thấp so với cao) có thể được chỉ định ngẫu nhiên vào hai hoặc nhiều mức của một trong các biến chính của mật độ (ví dụ: liều lượng, tần suất liều) trong khi các biến khác (ví dụ: dạng liều, tổng thời gian can thiệp và / hoặc mật độ can thiệp tích lũy) được đo lường hoặc lý tưởng là giữ nguyên. Không có thiết kế nào khác cung cấp khả năng kiểm soát bằng thực nghiệm hoặc thống kê cho rất nhiều biến có khả năng gây nhiễu hoặc hiệu ứng chéo.
Bất chấp những điểm mạnh của chúng, các nghiên cứu ngẫu nhiên giữa-các nhóm vẫn có thể bị cản trở bởi sự nhầm lẫn, chẳng hạn như những vấn đề liên quan đến sự tiêu hao và những khác biệt khác trong phương pháp điều trị có thể phát sinh do kết quả trực tiếp của sự khác biệt về mật độ theo kế hoạch. Đầu tiên, có thể có sự tiêu hao khác nhau giữa các điều kiện điều trị mà thực sự là do sự khác biệt về mật độ. Ví dụ, có thể một số cá nhân / gia đình không thể chịu được liều hoặc tần suất liều cao hơn và kết quả là bỏ học. Các gia đình trong một trong hai điều kiện có thể bỏ học khác nhau vì họ nhận thấy con mình không có tiến bộ và do đó muốn tìm kiếm các biện pháp can thiệp khác hoặc đơn giản là không tin rằng chi phí của nỗ lực của họ là đủ. Bất kỳ tác động nào trong số này sẽ hạn chế tối thiểu tính khái quát của phương pháp điều trị ở mật độ này. Trong trường hợp xấu nhất, sự tiêu hao khác biệt có thể dẫn đến sự sai lệch như trẻ em của các gia đình ở lại nghiên cứu là những trẻ có tiến bộ tốt và gia đình của những trẻ bỏ học phản ứng kém với điều trị.
Nếu sự tiêu hao khác biệt hoặc mô hình tham gia điều trị ngoài-dự án khác biệt xảy ra, thì sự khác biệt quan sát được về kết quả có thể khó hoặc, trong một số trường hợp, không thể giải thích được. Chúng phát sinh do các phương pháp điều trị khác nhau về hiệu quả tương đối của chúng hay do các nhóm được so sánh về cơ bản là khác nhau? Giải pháp cho vấn đề này nói chung là bao gồm và phân tích dữ liệu từ tất cả những người tham gia theo nhóm được phân công của họ bất kể họ có hoàn thành can thiệp theo giao thức hay không. Ý định phân tích điều trị này có hiệu quả với các nhóm lớn được tìm thấy trong các thử nghiệm thuốc hoặc các phương pháp điều trị y tế khác. Nó có thể gây ra các vấn đề nghiêm trọng trong các nghiên cứu nhỏ, đặc biệt là nếu một số lượng lớn các cá nhân bỏ học. Tuy nhiên, tối thiểu, các nghiên cứu sử dụng thiết kế ngẫu nhiên phải thực hiện và báo cáo kết quả phân tích toàn diện về những người bỏ học để xác định xem liệu có tồn tại sự khác biệt trước hoặc sau khi điều trị giữa những cá nhân bỏ học và những người ở lại trong các nhóm được chỉ định hay không.
Vấn đề thứ hai có thể nảy sinh trong các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh cùng một can thiệp ở các mật độ khác nhau là có thể không thể (hoặc mong muốn) giữ dạng liều trong điều trị mật độ cao hơn giống như dạng liều ở mật độ thấp hơn. Ví dụ: giả sử rằng một can thiệp ngôn ngữ được mô tả tốt được thực hiện một lần mỗi tuần trong một giờ đang được so sánh với cùng một can thiệp được thực hiện 1 giờ một ngày, 5 ngày một tuần. Những người can thiệp trong điều trị mật độ cao chắc chắn có thể trở nên quen thuộc hơn nhiều với những đứa trẻ mà họ điều trị vì khả năng tiếp xúc nhiều hơn. Trong một số trường hợp, đây có thể là một lợi thế khác biệt. Ví dụ, với nhiều buổi điều trị hơn và thời gian tổng thể trong điều trị mật độ cao, các thói quen có thể được thiết lập tốt hơn và việc sắp xếp môi trường mỗi ngày để chuẩn bị cho việc cung cấp một liều can thiệp tối ưu có thể dễ dàng hơn và nhanh hơn. Trẻ và nhà lâm sàng cũng có thể phát triển một mối quan hệ khó thiết lập hơn trong các buổi học một lần mỗi tuần. Nhà lâm sàng phát triển mối quan hệ nghề nghiệp gần gũi hơn, thoải mái hơn với một đứa trẻ có thể nhận được sự quan tâm, động lực và sự tham gia nhiều hơn từ đứa trẻ đó. Do đó, sự khác biệt về hiệu quả điều trị dựa trên tần số liều có thể xảy ra do biểu hiện của tần số liều, bao gồm sự khác biệt về liều lượng hoặc sự khác biệt về mối quan hệ giữa con cái và gia đình với nhân viên giúp tăng cường khả năng tiếp thu của trẻ từ các lượt dạy học.
Rõ ràng cũng có thể có những tác dụng phụ kém tích cực khác của các biện pháp can thiệp mật độ cao. Ví dụ, trong can thiệp chuyên sâu hơn 5 ngày mỗi tuần của chúng tôi, có thể khó khăn hơn để giữ cho can thiệp luôn mới mẻ, thú vị và vui vẻ cho đứa trẻ và nhà lâm sàng. Do đó, việc phân phối các quy trình có thể giảm hoặc chúng có thể thiếu ‘độ bóng bẩy’ của các lượt được phân phối trong một lần can thiệp hàng tuần. Trong những trường hợp này, trẻ em có thể có xu hướng ít chú ý đến việc giảng dạy hơn và có thể ít động lực hơn để tham gia và học hỏi.
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ
Chúng tôi đã lưu ý ở những nơi khác rằng lĩnh vực can thiệp ngôn ngữ và giao tiếp, cũng như lĩnh vực can thiệp sớm nói chung, chỉ mới xuất hiện gần đây sau một thời gian dài phát triển các kỹ thuật can thiệp khác nhau và thử nghiệm chúng với các mẫu nhỏ (ví dụ: từ một đến năm người tham gia) trong khoảng thời gian ngắn (ví dụ, một vài tuần hoặc vài tháng) [Warren và Yoder, 1997]. Giai đoạn đầu dẫn đến việc phát triển một số phương pháp can thiệp đầy hứa hẹn. Tuy nhiên, ngay cả đối với các phương pháp tiếp cận được phát triển tốt nhất, vẫn chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả và hiệu quả tương đối của chúng trong các điều kiện khác nhau bằng cách sử dụng các nghiên cứu ngẫu nhiên giữa-các nhóm [McCauley và Fey, 2006]. Chúng tôi đã chứng minh rằng nghiên cứu mật độ điều trị có tầm quan trọng hàng đầu trong việc phát triển các biện pháp can thiệp hiệu quả tối ưu và đã lưu ý rằng nó hầu như không tồn tại cho đến nay. Chúng tôi đã cố gắng làm rõ những vấn đề cần được xem xét để nghiên cứu nhằm tiến tới khía cạnh này. Chúng tôi đã không cố gắng trình bày đầy đủ trong cuộc thảo luận của chúng tôi về nhiều sắc thái của vấn đề này. Thay vào đó, mục tiêu của chúng tôi là tạo ra một khuôn khổ hữu ích tiềm năng và khuyến khích việc xem xét nghiêm túc nhiều vấn đề quan trọng nhất.
Mật độ điều trị là một khía cạnh năng động, nhiều mặt của can thiệp. Có thể học được nhiều điều thông qua điều tra hệ thống về cấu trúc này. Chúng tôi thừa nhận rằng nghiên cứu này chắc chắn sẽ tốn kém và khó khăn để tiến hành. Tuy nhiên, cho đến khi nghiên cứu như vậy được theo đuổi nghiêm túc, việc phát triển thêm các cơ sở thực nghiệm của giao tiếp và can thiệp ngôn ngữ sẽ bị hạn chế. Do đó, chúng tôi đưa ra các khuyến nghị sau.
1. Các nhà nghiên cứu nên cung cấp chi tiết hơn về cách họ xác định ”mật độ” trong nghiên cứu can thiệp. Cụ thể, chúng tôi khuyến nghị các nhà nghiên cứu áp dụng các thuật ngữ và định nghĩa mà chúng tôi đã đề xuất trong việc mô tả tất cả các hoạt động can thiệp.
2. Các nhà nghiên cứu nên bắt đầu nghiên cứu có hệ thống về mật độ điều trị khác nhau đối với những can thiệp đã cho thấy những hiệu quả đầy hứa hẹn ở các mức mật độ nhất định. Nhiều kỹ thuật và phương pháp can thiệp đã được báo cáo trong tài liệu. Chúng tôi hầu như không biết gì về hiệu quả của chúng ở các liều lượng, tần suất liều lượng và mật độ tích lũy khác nhau.
3. Viện Y tế Quốc gia, Bộ Giáo dục Hoa Kỳ, cũng như các cơ quan và tổ chức khác nên mời và tài trợ một cách rõ ràng cho nghiên cứu về mật độ khác nhau của các can thiệp hành vi được phát triển tốt. Loại nghiên cứu này rất tốn kém để tiến hành một cách nghiêm ngặt. Tuy nhiên, các cơ quan tài trợ cũng phải nhận ra rằng điều này là cần thiết cho sự phát triển hơn nữa của các phương pháp can thiệp trị liệu dựa trên khoa học có hiệu quả tối ưu và do đó khuyến khích và hỗ trợ các đề xuất xứng đáng.
Can Thiệp Đa Ngành 