Không phải đến khi Phan Thiệu Xuân Giang (từ đây xin phép viết tắt là PTXG) viết post trên, tôi mới nảy sinh ý định viết một bài về vấn đề chẩn đoán, đặc biệt trong một bức tranh đa ngành rõ rệt như lĩnh vực can thiệp trẻ có rối loạn phát triển này.
Trong nhiều năm, nội bộ ngành y thôi, cũng đã có nhiều cuộc tranh luận chỉ xung quanh vấn đề chẩn đoán, chứ chưa nói các chuyện khác (tôi đã dịch loạt bài về Động kinh, không những để nói về Động kinh, mà còn minh họa cho câu chuyện tranh luận về chẩn đoán trong một chuyên đề có vẻ thuần túy chuyên ngành).
Việc ‘chê bai’ Bác sĩ Tâm thần (PTXG có nói là không đề cập cụ thể đến bác sĩ, nhưng tôi chỉ tranh luận từ vị trí bác sĩ, trong khi tiếp thu ý kiến trên) có những điểm đúng, nhất là chuyên ngành Tâm thần (TT) thực sự chưa chẩn đoán tốt về Tâm thần Nhi (ít nhất là đến thời điểm 2013, khi tôi không còn sinh hoạt tại Viện SKTT, bệnh viện Bạch mai, với Bộ môn Tâm thần của trường ĐH Y HN- thậm chí năm 2017, khi tham gia khóa học BSCK 2 chuyên ngành TT, tôi vẫn thấy giảng viên của bộ môn nói sai về nội dung can thiệp của chẩn đoán này). Nhưng điều đó không cản trở mỗi cá nhân bác sĩ y khoa thực hành tốt các nội dung trên. Vì vậy, các nội dung vơ đũa cả nắm không làm rõ được rắc rối đang nằm ở đâu, và cách để khắc phục nó.
Tôi đã viết một nhận xét khác cũng về nội dung ‘chẩn đoán’, xin đăng luôn ở đây, để mang tính tham khảo.
Tối 19/8/2021 có buổi chia sẻ của BS Phan Thiệu Xuân Giang và ThS Trần Dung với phụ huynh trong nhóm Nhóm Cha mẹ có con tự kỷ và Nhà chuyên môn về tự kỷ. Để hoàn thiện kiến thức chuyên môn của chính mình, tôi sẽ viết một số bổ sung và nhận xét.
1, Giới thiệu bản thân: Việc giới thiệu bản thân với quá trình đào tạo mà không có cụ thể về không gian, nhất là thời gian, là một điểm yếu. Xét về thông tin, chúng ta nên nhớ về một số thời điểm, ví dụ, DSM IV ra đời năm 1993, DSM IV TR ra đời năm …. DSM 5 ra đời/ công bố năm 2013 để biết quan điểm được xây dựng ra sao. [phần này tôi nói về cá nhân PTXG, vì tôi chỉ nghe phần PTXG nói, không nghe phần của diễn giả khác]
2, Về vấn đề chẩn đoán:
+ Chúng ta phải chẩn đoán tuân theo hệ thống quản lý hành chính của Bộ Y tế: vì sự thống nhất này đảm bảo chẩn đoán có ý nghĩa với các bên khác, ví dụ bảo hiểm, an sinh xã hội…. Cho tới hiện tại ở VN, đó là ICD 10.
+ DSM và ICD: Sự ra đời của các tài liệu này, luôn nhằm đáp ứng đạt được sự thống nhất giữa các nhà chuyên môn. ICD được xây dựng cho tất cả các ngành lâm sàng, nhưng riêng phần dành cho Tâm thần cũng có đặc thù riêng, và có nét tương đồng với DSM. ICD 10 cũng thấy rằng, chẩn đoán Tâm thần đang có tính chất “làm vườn” nên có hẳn Hướng dẫn chấn đoán, khác với các ngành lâm sàng khác là chỉ có list bệnh danh, và giống DSM. DSM 5 được xây dựng hướng tới sự thống nhất với ICD 10, dĩ nhiên, cũng sẽ hướng tới sự đồng thuận với ICD 11, cho dù đến thời điểm này, đáng lẽ ICD 11 cũng nên được cập nhật ở VN rồi. DSM có thể làm được điều này nhờ vào sự hoạt động khoa học (mình nhấn mạnh chữ khoa học, vì hiệp hội về y khoa ở VN dường như chỉ để tạo mối quan hệ) rất mạnh mẽ của Hiệp hội chuyên ngành (APA) và tính chất đa chủng tộc của cộng đồng dân cư.
Như bất kì một một hệ thống phân loại chẩn đoán của bất kì chuyên ngành nào, các bác sĩ được đào tạo từ bước cơ bản để có thể tiếp cận và sử dụng, tất nhiên ở các mức khác nhau. Vì thế, tất nhiên nó chỉ là hướng dẫn cách thức cho một bác sĩ. Bác sĩ sẽ luôn hiểu, cần làm gì hay phải tìm hiểu gì để tiếp cận và sử dụng hướng dẫn để cụ thể hóa nó thành kĩ năng chẩn đoán. Vì vậy, không nên mang DSM hay ICD ra để làm bảng lượng giá. DSM hay ICD là định tính. Các lượng giá là định lượng.
+ tại sao nói về chẩn đoán lúc 3 tuổi: DSM IV nói về tiêu chí 3 tuối cho việc xuất hiện các triệu chứng, nhưng mà lưu ý là cho chẩn đoán tự kỉ, không phải phổ tự kỉ.
+ việc chẩn đoán có cần thiết không: có, vì thật ra, chẩn đoán không phải chỉ là có hay không tự kỉ- hỗ trợ khi làm việc với bên thứ 3, dù ở VN thì an sinh xã hội rất kém không hỗ trợ được-, mà còn chẩn đoán xem có các rối loạn đi kèm không, có cần loại trừ chẩn đoán nào không, chẩn đoán mức độ và tiên lượng, tuy là không phải lúc nào cũng chẩn đoán được ngay.
+ xem điểm mạnh yếu để can thiệp là thuộc về lượng giá, không phải thuộc chẩn đoán
+ quan điểm về chẩn đoán rối loạn đi kèm: theo ICD 10 và DSM IV thì sẽ có chẩn đoán chính, nhưng theo quan điểm của DSM5 thì nếu đủ tiêu chí thì công nhận chẩn đoán.
+ khi can thiệp, nền tảng can thiệp là giáo dục đặc biệt và ngôn ngữ trị liệu thì việc chẩn đoán giúp người can thiệp chú ý các cơ sở chức năng chính khi xây dựng kế hoạch can thiệp lâu dài- chú ý là cơ sở chức năng chính nhé- còn trên các kế hoạch can thiệp ngắn hạn trên nguyên lý giáo dục, tập trung vào các kĩ năng đang bị cho là phát triển chậm so với mốc tuổi- thì không cần quá chú ý chẩn đoán. Điều này có nghĩa là, cha mẹ nên tập trung sớm vào việc lượng giá và can thiệp sớm, trong ngắn hạn, khám và chẩn đoán y khoa tiến hành sau một chút cũng được, vì cần trong dài hạn.
+ diễn giải về chẩn đoán tự kỉ và phổ tự kỉ không chính xác: RL PT lan tỏa, tự kỉ, phổ tự kỉ…
+ 28 tháng chưa xác định chẩn đoán mà chỉ theo dõi vẫn đúng, vì nếu mà phổ tự kỉ càng ở phía nhẹ thì tuổi chẩn đoán càng muộn. Người ta đã thấy, tuổi chẩn đoán của Aspeger thường là 5-7 tuổi. Tuy nhiên, tại phòng khám chuyên khoa, ở thời điểm hiện tại, do sự hạn chế của số lượng phòng khám, hạn chế thời gian/ tiền bạc/ đi lại, thường thì phụ huynh thấy sự lo ngại của mình đã rõ rệt thì mới đi khám nên khả năng trẻ gặp khó khăn rất cao rồi.
Cuối cùng, tôi vẫn xin nhấn mạnh các điểm sau:
Cần phân biệt hoạt động chẩn đoán với hoạt động lượng giá, phân biệt hoạt động chẩn đoán của bác sĩ với các nhà lâm sàng khác cũng có cùng hoạt động chẩn đoán được công nhận như tâm lý lâm sàng hay ngôn ngữ trị liệu, mỗi nhà lâm sàng có những vai trò và nhiệm vụ nhất định trong hoạt động đa ngành.
Với công việc của bác sĩ, việc chẩn đoán không thiên về các test lượng giá như đã nêu, vì các test này chỉ giới hạn trong các chức năng tâm lý, mà bác sĩ còn phải làm việc trên các chức năng sinh lý, cấu trúc giải phẫu cũng như các nội dung thần kinh học khác- mà tôi đã đưa vào chương trình đào tạo bác sĩ y khoa năm thứ 5 tại Học viện Y Dược học cổ truyền VN về chuyên cập nhật liên ngành trong nội bộ y khoa.
Các hướng dẫn chẩn đoán khi được giới thiệu đến bác sĩ, bao giờ cũng nằm trong một khung đầy đủ của một phần chẩn đoán trong một bài bệnh học. Vì vậy, việc trích nó ra rồi giới thiệu như một lượng giá rất không thỏa đáng. Không biết vì sao Bộ Y tế lại duyệt nội dung này trong tài liệu hướng dẫn (Vụ Điều trị nên xem lại toàn bộ các hướng dẫn liên quan đến mảng Phục hồi chức năng thì đúng hơn).
Tôi luôn ghi nhận các test tâm lý, cũng như theo dõi các bản cập nhật. Nhưng trong bối cảnh VN, các bản cập nhật gần đây có giá trị khá lớn, chất lên vai các nhà lâm sàng cũng như phụ huynh những gánh nặng không nhỏ. Vì vậy, cũng như các xét nghiệm sinh lý hay chẩn đoán hình ảnh (cấu trúc giải phẫu) đòi hỏi các nhà lâm sàng có quyết định phù hợp, dựa trên bằng chứng, chứ không phải chạy theo một khía cạnh. Như thế, tôi không đồng ý với việc quy chụp việc sử dụng test, khi chỉ xem xét một khía cạnh, cho dù tính khoa học có vẻ cao, vì vẫn lưu ý rằng, các mẫu nghiên cứu cho dù thiết kế nghiên cứu tốt tới cỡ nào, vẫn có vấn đề về tính đại diện cho quần thể.
Can Thiệp Đa Ngành 