Chúng ta nghiên cứu ngôn ngữ trong não người như thế nào?
Những tiến bộ gần đây trong công nghệ hình ảnh thần kinh cung cấp các phương pháp không xâm lấn để điều tra cấu trúc, chức năng và sự kết nối của các vùng não liên quan đến xử lý ngôn ngữ.
Chụp cộng hưởng từ (MRI) sử dụng từ trường mạnh và năng lượng tần số vô tuyến không ion hóa để tạo ra tín hiệu từ cơ thể. Trong MRI cấu trúc, tín hiệu này cho phép đo lường chi tiết về thể tích, hình dạng và vị trí của các mô não. Một ưu điểm của MRI là các thành phần khác nhau của cấu trúc não, chẳng hạn như cấu trúc dưới vỏ (cấu trúc não nằm bên dưới vỏ não), chất trắng (bao gồm hầu hết các sợi trục có myelin, hoặc “hệ thống dây” của não), và chất xám (một lớp các cơ quan tế bào thần kinh) có cường độ (hoặc độ tương phản) khác nhau cho phép hình dung các cấu trúc giải phẫu chi tiết của não. Độ phân giải không gian điển hình của các hình ảnh cấu trúc như vậy là khoảng 0,5 đến 1 mm3, đại diện cho các nhóm giải phẫu của vài trăm nghìn tế bào thần kinh.
Hình ảnh cộng hưởng từ chức năng (fMRI) đề cập đến việc sử dụng máy quét MRI để phát hiện hoạt động của não phản ứng với một số kích thích bên ngoài. Loại MRI chức năng được sử dụng rộng rãi nhất được gọi là hình ảnh phụ thuộc vào mức độ oxy trong máu (BOLD), tận dụng lợi thế của thực tế là máu được oxy hóa và khử oxy có các đặc tính từ tính khác nhau. Khi các tế bào thần kinh trở nên hoạt động, chúng tiêu thụ oxy dẫn đến những thay đổi bù đắp trong lưu lượng máu đến khu vực hoạt động có thể được phát hiện trong máy quét MRI. Do đó, tín hiệu BOLD là một thước đo gián tiếp của hoạt động thần kinh. fMRI thường được coi là có đủ độ phân giải không gian để cho phép thực hiện các suy luận về vị trí của hoạt động thần kinh. Tuy nhiên, do lưu lượng máu thay đổi tương đối chậm (5 đến 8 giây sau sự kiện bên ngoài), khả năng phân giải theo thời gian kém và hạn chế việc sử dụng fMRI để nghiên cứu quá trình xử lý ngôn ngữ theo thời gian.
Chụp cộng hưởng từ khuếch tán (DTI) là một kỹ thuật cho phép chúng ta kiểm tra kết nối giải phẫu giữa các vùng não khác nhau. Nó khai thác thực tế là các phân tử nước khuếch tán khác nhau xung quanh chất trắng và chất xám; nước di chuyển chậm và theo nhiều hướng khác nhau qua chất xám, nhưng khuếch tán nhanh và ít hơn qua các vệt chất trắng. DTI theo dõi chuyển động của các phân tử nước theo thời gian, cho phép xác định vị trí và hướng của các vệt chất trắng.
Siêu âm Doppler xuyên sọ chức năng (fTCD) là một phương pháp không xâm lấn và ít tốn kém hơn để đánh giá tình trạng định khu hóa não. Quy trình này bao gồm việc đo lưu lượng máu trong động mạch não giữa thông qua một đầu dò siêu âm đặt ngay trước tai. Trong quá trình phát triển điển hình, có thể thấy sự gia tăng rõ ràng về lưu lượng máu bên trái trong quá trình tạo ngôn ngữ, một sự tương tự với lưu lượng thu được khi sử dụng các phương pháp khác. Nó đặc biệt phù hợp để nghiên cứu ngôn ngữ muộn ở trẻ nhỏ, vì nó không gây ồn ào hoặc đáng sợ và không yêu cầu người tham gia phải đứng yên trong một phạm vi như MRI.
Quang phổ hồng ngoại gần (NIRS) được sử dụng trong bối cảnh y tế như một phép đo không xâm lấn lượng về hàm lượng oxy của hemoglobin. Nó có thể được sử dụng để đánh giá chức năng não không xâm lấn qua hộp sọ còn nguyên vẹn ở người bằng cách phát hiện sự hấp thụ ánh sáng, nhạy cảm với nồng độ hemoglobin, để đo những thay đổi mà đã kích hoạt nồng độ hemoglobin trong máu, liên quan đến hoạt động thần kinh. NIRS đo lường những thay đổi về nồng độ oxy-và deoxy-hemoglobin trong máu ở não, cũng như những thay đổi về tổng thể tích máu ở các vùng khác nhau của vỏ não bằng cách sử dụng ánh sáng hồng ngoại gần. Hệ thống NIRS có thể xác định hoạt động ở các vùng cụ thể của não bằng cách liên tục theo dõi nồng độ hemoglobin trong máu. Bằng cách này, nó có thể thay thế một phần cho fMRI, và không yêu cầu bệnh nhân nằm yên trong một buồng kín, ồn ào. NIRS có thể được sử dụng cho trẻ sơ sinh, những nơi khó chụp MRI, và NIRS di động hơn nhiều so với máy MRI; thậm chí có sẵn thiết bị đo không dây để các đối tượng có thể di chuyển trong suốt quá trình. Tuy nhiên, tại thời điểm này, NIRS không thể thay thế hoàn toàn fMRI vì nó chỉ có thể được sử dụng để quét mô vỏ não, trong khi fMRI có thể được sử dụng để đo lường sự hoạt hóa trên toàn bộ não.
Các biện pháp điện sinh lý, chẳng hạn như điện não đồ (EEG) và từ não đồ (MEG), đo các dòng điện cực nhỏ hoặc từ trường liên quan, tương ứng, liên quan đến việc phóng điện ở hàng trăm nghìn tế bào thần kinh trong não người. Các kỹ thuật này đo hoạt động điện này thông qua hàng trăm điện cực / cảm biến được đặt trên da đầu và cung cấp một phép đo trực tiếp hơn về chức năng não.
Một ưu điểm chính của EEG hoặc MEG là phép đo hoạt động điện có thể bị khóa thời gian đối với kích thích bên ngoài, chẳng hạn như một từ hoặc câu nói, cho phép từng khoảnh khắc về phản ứng của tế bào thần kinh với ngôn ngữ (điện thế tiềm tàng liên quan đến sự kiện [ERP]). Độ phân giải thời gian vượt trội này cho phép chúng tôi đưa ra suy luận về thời gian và tốc độ xử lý ngôn ngữ, nhưng nó phải trả giá bằng độ phân giải không gian kém hơn. Thật vậy, các nhà nghiên cứu ngôn ngữ hiện nay khá phổ biến khi kết hợp phương pháp MRI (độ phân giải không gian tốt) với EEG / MEG (độ phân giải thời gian tốt) để hiểu rõ hơn về xử lý ngôn ngữ.
Tất cả các phương pháp nói trên đều không xâm lấn và không yêu cầu bất kỳ hình thức bức xạ ion hóa nào hoặc sử dụng chất cản quang (ví dụ, gadolinium). Đây là lợi thế đặc biệt trong các nghiên cứu về DLD vì những người tham gia có thể được đánh giá và quét lặp lại theo thời gian, cho phép các nhà nghiên cứu hình dung cách các khu vực ngôn ngữ phát triển theo độ tuổi.
Rối loạn đi kèm với rối loạn phát triển ngôn ngữ
Rối loạn đi kèm đề cập đến tình trạng một đứa trẻ có thể bị đồng thời hai hoặc nhiều rối loạn. Một câu hỏi quan trọng liên quan đến bản chất của mối quan hệ giữa hai rối loạn này: chúng phát sinh từ những nguồn gốc nhân quả hoàn toàn độc lập, hay chúng có quan hệ nhân quả với nhau? Pennington và Bishop (2009) cung cấp một cuộc thảo luận tuyệt vời về các mối quan hệ đi kèm giữa SSD, rối loạn đọc và DLD. Chúng tôi sẽ xem xét tỷ lệ mắc bệnh đi kèm chi tiết hơn sau này. Điều quan trọng nhất mà các nhà lâm sàng cần biết là rối loạn ngôn ngữ rất hiếm khi xảy ra một cách cô lập; trẻ em biểu hiện với ngôn ngữ là mối quan tâm chính, rất có thể gặp phải các triệu chứng khác đồng thời xảy ra, chẳng hạn như các vấn đề về hành vi (Yew & O’Kearney, 2013), thiếu khả năng vận động / phối hợp (Flapper & Schoemaker, 2013) và rối loạn đọc (Snowling, Duff , Nash & Hulme, 2016). Ngoài ra, các tình trạng khác có thể che giấu sự khiếm khuyết ngôn ngữ cơ bản. Ví dụ, khoảng 30% thanh niên đến khám tại các phòng khám sức khỏe tâm thần cho trẻ em và vị thành niên mắc chứng rối loạn ngôn ngữ chưa được chẩn đoán trước đây (Cohen, Barwick, Horodezky, Vallance, & Im, 1998; Cohen, Farnia, & Im-Bolter, 2013). Do đó, trẻ em mắc chứng DLD và những lo ngại về phát triển đồng bệnh xảy ra sẽ chiếm một tỷ lệ đáng kể trong tổng số ca theo dõi của nhà lâm sàng trung bình.
Kết luận
Như vậy, trong loạt bài của chương 1, một số vấn đề SLP phải đối mặt trong thực hành lâm sàng với trẻ em đã được thảo luận. Các định nghĩa và thuật ngữ đã được đề cập, và một số khó khăn và tranh cãi xung quanh những vấn đề này đã được khám phá. Chúng tôi đã cung cấp cho bạn quan điểm của chúng tôi về những điều này, nhưng chúng tôi cũng lưu ý rằng sự đồng thuận trong lĩnh vực này hiện chỉ mới xuất hiện và còn rất nhiều tranh cãi chưa được giải quyết. Nhiều nhà nghiên cứu và các nhà thực hành trong lĩnh vực này sẽ không đồng ý với một số nhận xét của chúng tôi, nhưng mỗi nhà lâm sàng phải đưa ra quyết định độc lập dựa trên bằng chứng hiện có. Chúng tôi đã cố gắng cung cấp cho bạn một số thông tin bạn cần để đưa ra các quyết định đó.
Chúng tôi cũng sẽ cung cấp cho bạn một số khuôn khổ để đánh giá và can thiệp DLD. Ngoài ra, một loạt các mô hình nhân quả cho DLD đã được thảo luận, bao gồm cả việc chúng có thể liên quan như thế nào đến các điều kiện phát triển khác mà ngôn ngữ có thể bị suy giảm. Cuối cùng, chúng tôi đã thảo luận về ba nguyên lý chính dẫn đến mô hình đánh giá và thực hành can thiệp mà chúng tôi ủng hộ trong cuốn sách này, mà nếu muốn có một thuật ngữ tốt hơn, chúng tôi gọi là cách tiếp cận mô tả – phát triển. Chúng tôi sẽ đưa ra các nguyên lý này và phương pháp tiếp cận phát triển mang tính mô tả phát triển từ chúng.
Nguyên lý đầu tiên liên quan đến vai trò của căn nguyên trong việc phát triển đánh giá và can thiệp cho trẻ em bị DLD. Chúng tôi đã cho bạn thấy rằng ngay cả khoa học tiên tiến nhất hiện nay cũng chưa đi xa được trong việc giải thích cách các DLD hình thành. Và bản thân việc biết căn nguyên của bệnh DLD không cho chúng ta biết khả năng giao tiếp của một đứa trẻ là như thế nào và điều gì là cần thiết để tăng cường nó. Chúng tôi đưa ra lập luận rằng, cũng quan trọng như căn nguyên để hiểu được tình trạng của một đứa trẻ, chúng tôi cần một cái gì đó khác để phát triển một chương trình can thiệp. Đó là một mô tả chi tiết về chức năng ngôn ngữ hiện tại của đứa trẻ. Đó là sự phân định kỹ lưỡng về cách sử dụng từ vựng, ý nghĩa được biểu đạt, cách sử dụng các quy tắc cú pháp, cách phát âm các âm vị, kiến thức về các quy tắc âm vị học và cách sử dụng ngôn ngữ thích hợp để giao tiếp trong bối cảnh xã hội – nói cách khác, phạm vi hoạt động ngôn ngữ, bao gồm hình thức, nội dung và cách sử dụng – xác định quá trình can thiệp và quá trình đánh giá được xác định bởi mục đích thu thập mô tả toàn diện này.
Nguyên lý thứ hai trong cách tiếp cận của chúng tôi gợi ý rằng việc chi tiết hóa các kỹ năng ngôn ngữ của trẻ quan trọng hơn nhiều so với việc có thông tin sâu rộng về trí nhớ, khả năng tri giác hoặc tri giác-vận động, hoặc các kỹ năng thường được kiểm tra trong tiêu chí xem xét “xử lý thính giác”. Lý do là, như chúng ta đã thảo luận, chúng ta không phải lúc nào cũng biết được hướng đi của nguyên nhân, khi trẻ có vấn đề về ngôn ngữ, đã thực hiện kém các quy trình “từ dưới lên” như thế nào.
Bởi vì chúng ta không biết những vấn đề về thính giác, quá trình xử lý và trí nhớ này là gà hay trứng, chúng ta không thể dựa vào việc khắc phục chúng để có bất kỳ ảnh hưởng nào đến ngôn ngữ. Thay vào đó, chúng ta làm việc trực tiếp trên các hình thức và chức năng ngôn ngữ mà đánh giá xác định là bị rối loạn. Vì vậy, chúng ta không giải quyết vấn đề “xử lý thính giác” hay “trí nhớ bằng lời nói”, chúng ta làm việc dựa trên chức năng hiểu và sử dụng âm thanh, từ và câu trong các ngữ cảnh giao tiếp thực tế. Các đánh giá chiều sâu rộng (xem Law, Garrett, & Nye, 2005; Ebbels, 2014) về Nghiên cứu điều trị được thực hiện trong 20 năm qua ủng hộ quan điểm và các mục tiêu ngôn ngữ trực tiếp dẫn đến cải tiến thiện hành vi ngôn ngữ, đặc biệt là đối với hành vi ngôn ngữ diễn đạt.
Vẫn còn nhiều câu hỏi về các phương pháp tốt nhất để khắc phục rối loạn ngôn ngữ, thời điểm tốt nhất để bắt đầu và chấm dứt dịch vụ, đối tượng can thiệp tốt nhất, mức độ can thiệp là tối ưu và các vấn đề khác. Nhưng dường như rõ ràng rằng các hành vi ngôn ngữ có thể được thay đổi theo hướng tốt hơn khi được nhắm mục tiêu trực tiếp và kết quả là giao tiếp được cải thiện.
Nguyên lý thứ ba của định hướng mô tả-phát triển là phần phát triển. Chúng tôi cho rằng cách tốt nhất để quyết định trẻ nên học gì tiếp theo trong chương trình can thiệp ngôn ngữ là xác định xem trẻ đang ở đâu trong trình tự phát triển bình thường và giai đoạn tiếp theo của sự phát triển bình thường đối với hình thức hoặc chức năng đó. Nhìn chung, hầu hết các nghiên cứu theo chiều dọc về DLD đã chỉ ra rằng quá trình của nó song song với sự phát triển bình thường (ví dụ: Law, Tomblin, & Zhang, 2008; Rice, 2012). Phát hiện này làm cơ sở cho giả định khiến chúng ta sử dụng trình tự phát triển bình thường như một hướng dẫn để can thiệp.
Trong thực tế, việc sử dụng trình tự phát triển bình thường làm hướng dẫn can thiệp có ý nghĩa gì trong thực tế? Đầu tiên, điều đó có nghĩa là chúng ta phải xác định vị trí trong trình tự bình thường mà một đứa trẻ hiện đang hoạt động, sau đó tham khảo nghiên cứu về sự phát triển ngôn ngữ bình thường và tìm ra vị trí của trẻ trong trình tự đối với từng lĩnh vực hành vi ngôn ngữ. Sau đó, chúng tôi thiết lập các mục tiêu cho can thiệp ngôn ngữ bằng cách xác định các kỹ năng ngôn ngữ tiếp theo ngay trên mức độ hoạt động hiện tại của trẻ, có liên quan đến bối cảnh giao tiếp của trẻ (ví dụ: từ vựng và ngữ pháp sẽ giúp giao tiếp ở nhà hoặc trường học). Tuy nhiên, về nguyên tắc, phương pháp mô tả-phát triển gợi ý rằng chính trình tự tiếp thu bình thường đóng vai trò là hướng dẫn chương trình giảng dạy ngôn ngữ.
Điều này cho thấy rằng nếu một đứa trẻ 5 tuổi chủ yếu nói ra hai từ, mục tiêu trước mắt của chúng tôi không phải là dạy nó tạo ra những câu đặc trưng của một đứa trẻ 5 tuổi mà là bắt đầu mở rộng các câu có hai từ để bao gồm các phần tử tiếp theo sẽ xuất hiện trong quá trình phát triển bình thường, chẳng hạn như cấu trúc tác nhân-hành động-đối tượng gồm ba từ. Điều này cũng đúng đối với một thanh niên 16 tuổi bị khuyết tật trí tuệ ở cùng một trình độ ngôn ngữ. Nhưng điều này không có nghĩa là hai khách hàng sẽ nhận được sự can thiệp giống nhau. Các yếu tố kích thích và vật liệu để can thiệp cho hai khách hàng này sẽ khác nhau ở chỗ chúng tôi sẽ cố gắng chọn các đạo cụ và bối cảnh để can thiệp phù hợp với lứa tuổi theo trình tự thời gian, mặc dù các từ, cấu trúc và ý nghĩa được dạy là giống nhau theo nhiều cách.
TÌNH HUỐNG
Megan là một học sinh mẫu giáo được giáo viên của bé giới thiệu cho SLP, cô Keene, để đánh giá ngôn ngữ vì trẻ sử dụng “những câu ngắn gọn, trẻ con.” Việc lấy mẫu ngôn ngữ cho thấy hầu hết các cách nói của cô bé đều là điện tín, mặc dù trẻ đã sử dụng những cách nói điện tín này để nói về những ý tưởng phù hợp với lứa tuổi. Sau khi đánh giá kỹ lưỡng, có vẻ như các kỹ năng ngữ nghĩa, thực dụng và âm vị học tương đối nguyên vẹn so với khả năng cú pháp hạn chế của cô, và khả năng hiểu ngôn ngữ có vẻ phù hợp với lứa tuổi. Các nhà trị liệu ngôn ngữ- lời nói đã quyết định nhắm mục tiêu vào các câu ba từ được mã hóa các ý nghĩa tương tự đã được thể hiện trong các cách diễn đạt điện tín. Để gợi ra những câu này, cô Keene đã sử dụng nhiều loại búp bê và đồ chơi mà cô ấy thao tác trong các chuỗi tác nhân- hành động-đối tượng mà cô ấy thể hiện bằng lời nói cho Megan, để Megan bắt chước một số, tạo cơ hội cho bé diễn đạt những thành phần khác, đồng thời sử dụng mô hình mở rộng các diễn đạt điện tín của Megan .
Cô Keene cũng có một khách hàng khác trong hồ sơ theo dõi của mình tên là Izzy. Izzy là một cậu bé vị thành niên mắc hội chứng Down được xếp vào lớp giáo dục đặc biệt ở trường trung học. Izzy cũng chủ yếu nói bằng cách nói điện tín, mặc dù kỹ năng hiểu ngôn ngữ của cậu ấy cao hơn đáng kể so với trình độ diễn đạt của bản thân. Mặc dù Izzy gặp một số khó khăn trong việc diễn đạt ngữ âm, nhưng nhìn chung, cậu bé có thể tự hiểu, và có thể thể hiện nhiều ý tưởng bằng những câu đơn giản của mình, thường xuyên tham gia và nhiệt tình vào các cuộc trò chuyện xã hội. Cô Keene quyết định rằng Izzy cũng cần giúp đỡ để mở rộng cấu trúc câu của mình. Nhưng thay vì sử dụng đồ chơi và búp bê làm vật liệu kích thích, cô ấy đã sử dụng các công cụ và thiết bị mà Izzy đang học để sử dụng trong chương trình giáo dục hướng nghiệp của cậu ấy. Cô ấy tập trung vào việc tạo ra những câu, mà cậu có thể sử dụng để nói về công việc mà mình đang học, để can thiệp.
Hai ví dụ này của Megan và Izzy minh họa một hệ quả quan trọng của phương pháp mô tả-phát triển. Trình tự phát triển bình thường cung cấp các mục tiêu cho sự can thiệp nhưng những cân nhắc khác (chẳng hạn như tuổi tác sinh học của thân chủ và bối cảnh giao tiếp mà họ phải hoạt động) ảnh hưởng đến các mô tả và thiết lập kế hoạch mà can thiệp sử dụng. Vì vậy, ngay cả khi trình độ ngôn ngữ của trẻ là mức mầm non và các mục tiêu can thiệp nhắm vào cấu trúc và chức năng ở cấp độ mẫu giáo, thì các mô tả và thiết lập kế hoạch, và thiết bị, các mục từ vựng cụ thể, phong cách giảng dạy và ngữ cảnh được sử dụng đều bị ảnh hưởng bởi những cân nhắc ngoài trình độ ngôn ngữ, chẳng hạn như độ tuổi sinh học hoặc nhu cầu chức năng của trẻ (Olley, 2005) và nhu cầu giao tiếp chức năng trong môi trường của trẻ. Nhắm mục tiêu đến các cấu trúc và chức năng ngôn ngữ ở cấp độ mẫu giáo không nhất thiết có nghĩa là chúng phải được tiếp cận với phong cách mẫu giáo đúng nghĩa.
Với mục đích thực hành lâm sàng trong trị liệu ngôn ngữ – nghĩa là để chẩn đoán các vấn đề trong việc tiếp thu ngôn ngữ, nêu chi tiết các thông số của những vấn đề này và quyết định phải làm gì với chúng – chúng tôi tin rằng cách tiếp cận mô tả-phát triển phù hợp nhất với những gì chúng tôi biết về DLD ngày hôm nay và cung cấp hướng dẫn tốt nhất để phục vụ khách hàng của chúng ta.
Can Thiệp Đa Ngành 