Khái niệm tham chiếu hàm ý kết quả của các hoạt động tham gia đóng góp của các ngành lâm sàng nhau. Trong các tài liệu thường thấy hiện nay, có lẽ do việc marketing và quảng cáo, các nhà chuyên môn trong ngành lâm sàng thường được gọi là bác sĩ. Điều này có vẻ nâng cao vị thế cho các nhà nhà chuyên môn. Nhưng quả thực, nó gây nhầm lẫn không đáng có, vì bản chất hoạt động đa ngành luôn tôn trọng các nhà chuyên môn cho dù ở ngành nào. Việc phân biệt nên làm đúng vai trò của nó là giúp quá trình nhận thức khái niệm hóa chính xác và lập luận xác đáng.
Đơn giản hóa, các bác sĩ thì được kê đơn thuốc- các nhà lâm sàng khác có thể can thiệp, mà không kê đơn thuốc, trừ một số ngoại lệ có quy định bằng văn bản. Vậy mà không phải rối loạn bệnh tật nào cũng có thuốc điều trị để mà kê đơn. Cho nên, không cần làm rối khái niệm.
Phần sau đây trích dịch từ Neuropsychological Evaluation of the Child của Baron, Nhà xuất bản Đại học Oxford, có biên soạn và bổ sung thông tin.
LẬP LUẬN THAM CHIẾU
Việc giới thiệu đến nhà tâm lý thần kinh trẻ em là phù hợp vì các lý do lâm sàng, nghiên cứu và/hoặc học thuật khác nhau. Đánh giá tâm lý thần kinh đã tiến bộ đáng kể so với các đánh giá “tính thực thể” đã lỗi thời, khi mà một công cụ kiểm tra duy nhất nào đó thường được coi là một sàng lọc đầy đủ cho tổn thương não. Sự không chính xác của giả định đó hiện đã được hầu hết các nhà lâm sàng công nhận (Bigler và Ehrfurth, 1981), cùng với những hạn chế cố hữu trong việc sử dụng đơn lẻ bất kỳ một dụng cụ xét nghiệm nào. Thay vì các mối tương quan giữa kết quả xét nghiệm và hình ảnh giải phẫu não, là hồ sơ tổng thể xuất hiện trong một đánh giá bao gồm các kết quả test như một thành phần quan trọng (xem phần thảo luận về phân tích hồ sơ tổng hợp bên dưới). Kết quả xét nghiệm được xem xét, cùng với việc xem xét bệnh sử cẩn thận, quan sát lâm sàng sắc sảo và tôn trọng bối cảnh văn hóa xã hội, để hiểu rõ nhất chức năng nhận thức thần kinh của cá nhân. Quá trình đánh giá nhiều bước này đặc biệt quan trọng vì đánh giá tâm lý thần kinh có giá trị tiên đoán cho trẻ và thường sẽ là cơ sở cho các quyết định học tập hoặc nghề nghiệp cũng như thực hiện các lựa chọn trị liệu.
Thường gặp trong thực hành lâm sàng là các yêu cầu cung cấp thông tin về hoạt động hành vi và cảm xúc của trẻ để hiểu các vấn đề về hành vi hoặc học tập hiện có, và để phát triển một kế hoạch điều trị và/hoặc chiến lược can thiệp giáo dục. Có thể yêu cầu đánh giá để ghi lại liệu có tồn tại tiền sử rối loạn hệ thần kinh trung ương hay không, hoặc để dự đoán những tác động muộn của một tổn thương đã biết. Quá trình bệnh sử mà một trẻ mắc bệnh hoặc rối loạn, hoặc cách điều trị, có thể ảnh hưởng khác nhau đến chức năng của não ở các giai đoạn phát triển khác nhau, cần được thiết lập bằng một đánh giá cơ bản và được theo dõi theo thời gian. Quan tâm đến việc tiến hành một thực hành lâm sàng hoặc theo dõi theo chiều dọc sự phát triển trưởng thành thì có thể bắt đầu một loạt các tham chiếu.
Trong thực hành lâm sàng, nên ưu tiên xác định điểm mạnh cũng như điểm yếu của trẻ để (1) đưa ra các khuyến nghị thiết thực và có ý nghĩa nhằm cải thiện vấn đề hiện tại và (2) giáo dục tốt hơn trong nhà trường và gia đình với tình trạng của trẻ. Mặc dù các lý do tham chiếu hiếm gặp có thể xuất hiện trong quá trình hành nghề của một nhà lâm sàng, nhưng những lý do được chỉ định dưới đây phát sinh đối với bệnh nhân nội trú hoặc bệnh nhân ngoại trú và đặc biệt phổ biến ở nhiều cơ sở hành nghề:
Tham chiếu từ trường học
Trẻ em gặp các vấn đề về học tập hoặc hành vi trong môi trường học thuật đại diện cho một số lượng đáng kể các bệnh nhân ngoại trú được giới thiệu đến khoa tâm lý thần kinh trẻ em. Những đứa trẻ này thường được trưng cầu thông tin khi các cuộc tư vấn y tế và/hoặc tâm lý trước đó không giải thích đầy đủ hành vi quan sát được của chúng. Đôi khi, phụ huynh miễn cưỡng chấp nhận lời giải thích của hội đồng nhà trường và yêu cầu một cuộc tư vấn độc lập, hoặc ý kiến bổ sung, trước khi chấp nhận quyết định của nhà trường. Vào những thời điểm khác, bác sĩ thần kinh có thể là một trong những người đầu tiên được trưng cầu tư vấn khi nhiều yếu tố căn nguyên tiềm ẩn vẫn chưa được xem xét. Sau đó, việc giúp cha mẹ lựa chọn các cuộc tư vấn cần thiết và hỗ trợ hiệu quả cho con họ sẽ thuộc phạm vi hoạt động của nhà tâm lý học thần kinh, người hiện đang ở vị trí hướng dẫn gia đình tìm đến các nguồn lực sẽ giải quyết tốt nhất các vấn đề được nêu ra trong quá trình đánh giá.
Rõ ràng, các vấn đề ở trường học có thể xảy ra vì những lý do rất đa dạng. Không phải tất cả những điều này chủ yếu là tâm lý thần kinh về bản chất, nhưng đánh giá tâm lý thần kinh thường góp phần hiểu rõ hơn về nguyên nhân thực sự. Ví dụ, sự thất bại trong học tập quan sát được, hoặc các biểu hiện hành vi có vẻ khác thường so với độ tuổi theo thời gian, và hoàn cảnh theo ngữ cảnh của trẻ, có thể bắt đầu xem xét để xác nhận hoặc bác bỏ giả định về tình trạng khuyết tật học tập (LD). Nhà tâm lý học thần kinh có các kĩ thuật để xem xét chẩn đoán LD giả định trong khi xác định liệu một lời giải thích khác có ý nghĩa hơn hay không. Theo kết luận của cuộc đánh giá, nhà tâm lý học thần kinh có thể đặt đứa trẻ theo một chuỗi liên tục, từ chức năng nguyên vẹn và không có dấu hiệu LD nào, ở một cực này, đến những phát hiện tinh tế đặc trưng của trẻ mắc LD, đến LD rõ ràng và biệt định, đến khuyết tật học tập phức tạp hoặc đa dạng, ở cực kia. Thậm chí quan trọng hơn, việc mà đánh giá đã bác bỏ LD như một lời giải thích, có khả năng cung cấp một khuôn khổ thay đổi để hiểu đứa trẻ, một khuôn khổ có thể không phù hợp với lý do khi trưng cầu nhưng phù hợp với các hành vi đã đưa đứa trẻ đến sự chú ý của nhà lâm sàng.
Người ta phải tiến hành thận trọng khi trưng cầu, bao gồm chẩn đoán giả định chỉ dựa trên hành vi được quan sát. Hành vi công khai có thể che giấu một vấn đề góp phần có liên quan khác, sẽ được bộc lộ khi xem xét cẩn thận tất cả các yếu tố cá nhân, lịch sử, bối cảnh và tình trạng y tế có liên quan. Vì vậy, trong khi chẩn đoán hiếm khi là mục đích của việc đánh giá tâm lý thần kinh trẻ em, nó có thể mang lại kết quả tốt. Ví dụ, một bệnh nhân được cho là LD, trên thực tế có thể chỉ là triệu chứng của một căn nguyên tâm thần kinh cơ bản khác, chưa được phụ huynh hoặc giáo viên xem xét.
Ca lâm sàng: J. S. là một cậu bé 11 tuổi được giáo viên trưng cầu vì “khuyết tật học tập”. Bệnh án thần kinh rõ ràng là bất thường và cho thấy rối loạn chức năng khu trú bán cầu não phải , với chức năng thùy đỉnh cùng bên bị suy giảm rõ rệt. Do đó, chụp cộng hưởng từ (MRI) não đã được khuyến nghị, và nó cho thấy tình trạng bất ổn vỏ não đỉnh bên phải, có thể là do nguyên nhân thiếu máu cục bộ cũ. Do đó, trong trường hợp này, dữ liệu tâm lý học thần kinh buộc phải điều tra thêm và dẫn đến việc công nhận một tình trạng khuyết tật, trước đây đã không được xem xét, do tình trạng thần kinh ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả học tập. “Chẩn đoán” bệnh LD có vẻ rõ ràng do giáo viên của cậu bé đưa ra, thực ra là triệu chứng hành vi của một tình trạng thần kinh chưa biết, nhưng có khả năng xảy ra, do đó, ảnh hưởng rất rõ rệt đến các khả năng biệt định đối với kết quả học tập.
Những đứa trẻ có hành vi không điển hình trong lớp học hoặc có phong cách riêng biệt, khiến giáo viên hoặc phụ huynh bối rối, cũng như chống lại những nỗ lực có cấu trúc thông thường để sửa đổi hành vi của chúng, thường được đưa ra để đánh giá. Chắc chắn kết quả nào đó sẽ có thể chịu trách nhiệm cho việc điều chỉnh cảm xúc không đúng cách hoặc rối loạn cảm xúc nguyên phát. Tuy nhiên, một giả định về căn nguyên cảm xúc cơ bản có thể không thỏa đáng hoặc không đầy đủ. Việc trưng cầu là phù hợp để xoa dịu mối lo ngại về những lý do liên quan đến các vấn đề học tập, thành tích kém hoặc hành vi bất thường. Điều quan trọng là phải làm rõ điểm mạnh và điểm yếu về nhận thức của trẻ để giải thích rõ hơn hành vi không điển hình của trẻ.
Tham chiếu từ gia đình
Hành vi bối rối, thể hiện ở nhà hoặc trong các bối cảnh môi trường khác, nhưng không được quan sát thấy ở trường, có thể khiến cha mẹ tìm kiếm sự đánh giá tâm lý thần kinh. Việc đánh giá rất hữu ích để kiểm tra tính toàn vẹn của chức năng tâm lý thần kinh, các yếu tố tâm lý cơ bản, việc đạt được các mốc phát triển và mức độ trưởng thành, hoặc hiệu quả của kỹ năng nuôi dạy con cái. Nó nhạy cảm với những sai lệch so với mong đợi. Ví dụ, một đánh giá có thể gợi ý rối loạn co giật, rối loạn khí sắc nghiêm trọng, chậm phát triển tâm thần hoặc ảnh hưởng muộn của tình trạng mắc phải như chấn thương sọ não trước đó. Nó cũng có thể làm nổi bật sự không nhất quán giữa các bậc cha mẹ trong việc đặt ra các giới hạn đối với hành vi của trẻ, đã góp phần gây ra vấn đề.
Mặc dù không phải là hiếm, nhưng sự khác biệt giữa báo cáo của phụ huynh và giáo viên cần được làm rõ. Sự khác biệt thực sự có thể tồn tại trong mỗi môi trường, nhưng thông thường, phụ huynh và giáo viên xem các hành vi tương tự khá khác nhau. Hai thiết lập rất khác nhau có thể tạo ra các bản trình bày hành vi hoàn toàn khác nhau. Các yếu tố như trình độ môn học, tuổi theo thời gian, quy mô lớp học hoặc tính khí của trẻ ảnh hưởng đến mối quan hệ giữa các cá nhân và phong cách học tập có thể ảnh hưởng đến nhận thức của giáo viên. Ví dụ, một đứa trẻ kém tính toán có thể cư xử tốt hơn trong lớp tiếng Anh so với trong lớp toán; hành vi gây rối của một đứa trẻ cấp hai có thể được cho là do “hormon hoành hành” và được giảm thiểu một cách không phù hợp; các hành vi xâm nhập của một đứa trẻ có thể được chấp nhận tốt hơn trong một lớp học nhỏ, nơi có nhiều sự chú ý đến từng người hơn là trong một lớp học lớn không có giáo viên phụ trợ; hoặc, một đứa trẻ hướng nội, nhưng không có khả năng học tập, có thể thoát khỏi sự chú ý trong khi những trò hề của một đứa trẻ hiếu động, nhưng trưởng thành bình thường, có thể gây ra sự chú ý không hợp lý .
Các biến điều chỉnh bổ sung phải được xem xét khi diễn giải hành vi của trẻ trong bất kỳ môi trường nào. Chúng bao gồm tuổi tác, hoàn cảnh gia đình và sự năng động (Yeates, Taylor và cộng sự, 1997; Taylor, Yeates và cộng sự, 2001; Taylor, Wade và cộng sự, 2002); tình trạng văn hóa và kinh tế xã hội (Broman, Nichols et al., 1987; Pérez- Arce, 1999; Kirkwood, Janusz et al., 2000); chấn thương hoặc yếu tố gây stress có thể xác định được, mức độ trưởng thành phát triển, tình trạng y tế, trí thông minh và khả năng thích ứng tổng thể. Ví dụ, một đứa trẻ nhỏ có thể không dễ dàng đáp ứng yêu cầu của giáo viên là ngồi yên tại chỗ, tuân theo cấu trúc của các quy tắc đã đặt ra hoặc tham gia một nhóm một cách hợp tác là do vai trò thông thường của đứa trẻ trong môi trường gia đình có thể được chuyển sang môi trường học đường một cách không phù hợp.
Một đứa trẻ sống trong cảnh nghèo khó và một đứa trẻ từ một gia đình giàu có, có quá trình trải nghiệm khá khác nhau và những tác động nhận thức liên quan, có thể khác nhau. Chấn thương cảm xúc không thể dễ dàng bị ngăn chặn tác động khi đứa trẻ bước vào lớp học. Bệnh tật hoặc chấn thương có thể dẫn đến việc phải nghỉ học, điều này càng làm phức tạp thêm sự tiến bộ của trẻ, đồng thời tiềm năng trí tuệ và trí tuệ cảm xúc có thể ảnh hưởng đến khả năng thích ứng dễ dàng trong các môi trường khác nhau.
Bệnh thần kinh, rối loạn hoặc chấn thương
Sự cần thiết phải ghi lại hậu quả về nhận thức của bệnh tật, rối loạn, hoặc tổn thương chức năng não bộ ở trẻ đang phát triển, không giảm đi theo năm tháng. Tuy nhiên, khả năng hiểu được những ảnh hưởng tiêu cực này và tác động của chúng đối với nhận thức của chúng ta, được kích hoạt bằng các phương tiện ngày càng tinh vi hơn. Những tiến bộ về hình ảnh thần kinh và các phương pháp chẩn đoán thần kinh khác (Bigler, 1997) cho phép hiểu rõ hơn về các mối quan hệ cấu trúc-chức năng và làm cho việc phát hiện sự khiếm khuyết tâm lý thần kinh hoặc chức năng được bảo tồn trở nên dễ kiểm chứng và hấp dẫn hơn. Tuy nhiên, cần thận trọng trong diễn giải vì các nghiên cứu kích hoạt trên quần thể lâm sàng không giải thích liệu một vùng được kích hoạt có quan trọng đối với chức năng hay đại diện cho sự kích hoạt thứ cấp đối với việc huy động vùng não đó khi đối mặt với tổn thương mắc phải.
Thông thường, trưng cầu bắt đầu để mô tả các tác động trên thần kinh hiện tại của một rối loạn hệ thống hoặc não đã biết. Khi một căn bệnh hoặc rối loạn chưa được biết đến, có thể yêu cầu đánh giá để gợi ra các yếu tố hành vi có thể góp phần hiểu rõ hơn về mô hình hành vi lâm sàng. Trong cả hai trường hợp, nhà tâm lý học thần kinh đưa ra các kết luận dựa trên kiến thức về các tác động nhận thức có thể liên quan, các ảnh hưởng tiềm ẩn của các loại thuốc được kê đơn, liệu trình điển hình, các tác dụng phụ đã biết có liên quan và tác động tiềm ẩn của chế độ điều trị đối với chức năng não.
Có những thách thức đặc biệt trong tâm lý học thần kinh trẻ em, và một số trong số này phát sinh từ sự phức tạp của việc theo dõi và dự đoán quá trình phát triển và trưởng thành. Thời điểm diễn biến của bệnh hoặc khuyết tật trên một phổ phát triển là một thách thức đặc biệt phù hợp với các nhà tâm lý thần kinh trẻ em, những người được đào tạo bài bản về sự phát triển bình thường và bất thường nói chung, và đặc biệt là về các tác động đa dạng đối với sự trưởng thành của não bộ. Trong số những cân nhắc này có tuổi của trẻ tại thời điểm bị tổn thương, vị trí và mức độ nghiêm trọng của tổn thương, tính chất khu trú hoặc lan tỏa của tổn thương, tác động của tổn thương cấp tính và khả năng tiến triển của nó theo thời gian thành tình trạng mãn tính (xem Baron, Fennell và cộng sự, 1995).
Tiên lượng sau bệnh tật hoặc chấn thương ở trẻ em thường bị hạn chế nghiêm trọng. Điều này một phần là do không có khả năng dự đoán mức độ linh hoạt của não đối với bất kỳ cá nhân nào và do đó, hạn chế trong việc hiểu sự phát triển bình thường sẽ bị ảnh hưởng như thế nào bởi sự xúc phạm não sớm và cụ thể. Những cân nhắc khác bao gồm các yếu tố di truyền, tác động ảnh hưởng của thời gian và kinh nghiệm, và những ảnh hưởng quan trọng của tính cách và động lực. Kết quả là, sự lạc quan về kết quả cuối cùng không phải là vô trách nhiệm, nhưng phải được làm dịu với các sự kiện bao gồm các trường hợp cá nhân.
Nhà tâm lý học thần kinh thường có nhận thức rõ hơn về khả năng tiếp tục can thiệp và khiếm khuyết nhận thức, so với những người coi sai lầm việc giải quyết bệnh hoặc phục hồi chấn thương là dấu hiệu của sự trở lại mức độ chức năng bình thường. Việc đánh giá cao những tác động sâu sắc về hành vi của tổn thương não sớm và những hạn chế của tính linh hoạt của não bộ là rất quan trọng. Điều này dựa trên cả kinh nghiệm lâm sàng và bằng chứng thực nghiệm. Ví dụ, đỉnh chuyển hóa não suy giảm ở trẻ em đã được cắt bỏ thùy thái dương ở độ tuổi sớm hơn 9 tuổi, có thể là dấu hiệu cho thấy tính khả biến đã giảm ở độ tuổi của trẻ này (Chugani, Chugani et al., 1999). Ngoài ra, các phép đo khu vực của thể chai cho thấy kích thước giảm sau chấn thương não lúc trước và trong chu sinh (Moses, Courchesne et al., 2000). Trong khi các tổn thương vỏ não khu trú trong tổn thương mạch máu là cơ sở cho khái niệm về tính khả biến cao hơn ở trẻ nhỏ so với người lớn, tổn thương sợi trục lan tỏa và tổn thương đa thiếu máu cục bộ liên quan đến TBI nghiêm trọng thể hiện các cơ chế khá khác nhau (Di Stefano, Bachevalier và cộng sự, 2000). Các tác giả này cho rằng sự gián đoạn quá trình trưởng thành của chất trắng có tác động xấu đến sự phát triển nhận thức và ngăn cản sự phục hồi trở lại mức bình thường.
Các bậc cha mẹ cũng vậy, đôi khi có ấn tượng sai lầm rằng việc giải quyết các tác động ngắn hạn của tổn thương thần kinh đồng nghĩa với việc phục hồi nhận thức thần kinh, trong khi trên thực tế, các khiếm khuyết còn lại có thể dai dẳng và tổn hại nhiều hơn đến hành vi và thành tích học tập. Dự đoán lâm sàng điển hình là quá trình phục hồi ít nhất hai năm sau một tổn thương, chẳng hạn như chấn thương sọ não. Sẽ rất hữu ích nếu giải thích cho cha mẹ rằng quá trình phục hồi nhanh chóng ban đầu thường được theo sau bởi một quá trình cải thiện chậm hơn nhưng rõ ràng, và sau đó là một giai đoạn giải quyết và điều chỉnh tinh tế hơn, có thể kéo dài thậm chí sau khoảng thời gian 2 năm. Tuy nhiên, cũng có bằng chứng cho thấy trong khi một số trẻ đạt được sự ổn định hoặc cải thiện, thì những trẻ khác có thể xấu đi theo thời gian vì nhiều lý do, ví dụ: trong quần thể TBI (Brown, Chadwick và cộng sự, 1981; Jaffe, Plissar và cộng sự, 1995; Kinsella và cộng sự, 1995).
Các gợi ý của hoàn toàn, hoặc gần như hoàn toàn, sự phục hồi sau tổn thương sớm khu trú ở bán cầu não trái hoặc phải, ủng hộ các giả thuyết về tính khả biến thần kinh của não trẻ. Có ý kiến cho rằng bán cầu não phải có khả năng, mặc dù kém hiệu quả hơn, để làm trung gian ngôn ngữ cho trẻ nhỏ bị tổn thương bán cầu não trái. Các nghiên cứu kích hoạt não ở trẻ em bị chấn thương sọ não khu trú từ rất sớm đã cho thấy điều này rõ ràng hơn (Müller, Rothermel và cộng sự, 1998; 1999; Booth, Macwhinney và cộng sự, 1999). Mối quan tâm liên quan, kích hoạt bán cầu não trái cho một nhiệm vụ không gian, thường được bán cầu não phải làm trung gian, đã được tìm thấy ở một thiếu niên có tổn thương thùy đỉnh và thái dương phải lúc 7 tháng tuổi (Levin, Scheller và cộng sự, 1996). Hoàn cảnh mà sự thích nghi của bộ não trẻ diễn ra vẫn chưa được biết đầy đủ. Sự chậm trễ và khiếm khuyết về ngôn ngữ là kết quả của tổn thương bán cầu não trái, nhưng không phải tất cả các khía cạnh của sự phát triển ngôn ngữ đều bị ảnh hưởng (Thal và cộng sự, 1991).
Những quan sát này dường như ủng hộ quan điểm cho rằng bán cầu não trái có vai trò đặc biệt trong việc tiếp thu ngôn ngữ ở độ tuổi rất sớm. Thal và các đồng nghiệp đã tiến hành một nghiên cứu hồi cứu, theo chiều dọc về trẻ sơ sinh bị chấn thương sọ não khu trú. Họ nhận thấy sự chậm phát triển từ vựng trong lĩnh vực hiểu và diễn đạt cũng như cách tiếp cận toàn diện đối với việc học ngôn ngữ. Loại thứ hai được hiểu là đặc điểm của tốc độ học ngôn ngữ chậm hơn và gợi ý về phong cách học ở bán cầu bên phải. Kích thước tổn thương dường như không ảnh hưởng đến các biện pháp ngôn ngữ. Họ cũng báo cáo rằng các tổn thương vỏ não sau bên trái dẫn đến tốc độ hồi phục chậm hơn do chậm biểu đạt nhưng không ảnh hưởng đến khả năng hiểu từ vựng.
Tham chiếu sự hiện diện của “Dấu hiệu mềm” thần kinh
Trẻ biểu hiện “dấu hiệu mềm” về thần kinh, chẳng hạn như thay đổi trí nhớ nhẹ, thay đổi tính cách hoặc tâm trạng nhẹ, điện não đồ (EEG) ở mức ranh giới hoặc bất thường mà không có biểu hiện hành vi rõ ràng, mất tập trung, rối loạn ngôn ngữ và rối loạn chức năng vận động như dáng đi dưới tuổi hoặc tư thế, các chuyển động không chủ ý và các chuyển động tràn ngập động cơ không đối xứng, làm cho các vấn đề về thần kinh bị nghi ngờ (xem Chương 9 để thảo luận và dữ liệu chuẩn liên quan đến các dấu hiệu mềm vận động). Sự hiện diện của các dấu hiệu mềm có thể là một dấu hiệu cho một chứng rối loạn nhận thức chưa được công nhận. Khi các dấu hiệu mềm được phát hiện, đánh giá tâm thần kinh có thể hữu ích để hiểu rõ hơn về mức độ của bất kỳ vấn đề nhận thức thần kinh nào có liên quan.
Các dấu hiệu thần kinh mềm (NSS) là những bất thường có thể phát hiện được trên lâm sàng bao gồm khả năng phối hợp vận động kém, khó khăn về nhận thức cảm giác và các cử động không tình nguyện. NSS được cho là biểu hiện của rối loạn chức năng não nhẹ không đặc hiệu (cục bộ hoặc lan tỏa) (Dazzan & Murray, 2002) có thể do các yếu tố như chấn thương não trong thời kỳ chu sinh, phát triển thần kinh bất thường có nguồn gốc di truyền. (Nichols & Chen, 1981) hoặc do thai nhi tiếp xúc với chất độc (Ferriero, 2004). Ngược lại, các dấu hiệu “Cứng” thường là dấu hiệu của sự thiếu hụt cơ bản về cảm giác hoặc vận động có liên quan trực tiếp đến tổn thương một vùng não cụ thể. Khái niệm này có lẽ được sử dụng lần đầu năm 1976 bởi Quitkin và cộng sự, khi mô tả các triệu chứng thần kinh (vẫn được hiểu là cảm giác/vận động và có tính định khu) trên bệnh nhân tâm thần phân liệt.
Tham chiếu chuyên khoa tâm thần và các chuyên khoa khác
Mối quan tâm về khả năng tự điều chỉnh hành vi của trẻ hoặc về các biểu hiện cụ thể của triệu chứng tâm thần cũng là những lý do nổi bật để trưng cầu. Việc trưng cầu có thể được bắt đầu để xác định xem liệu tình trạng khiếm khuyết tâm thần có thể đo lường được, có cùng tồn tại với hành vi đáng lo ngại hay không, và liệu dữ liệu có cung cấp thêm thông tin chi tiết về các yếu tố căn nguyên, chẳng hạn như một hồ sơ phù hợp với bệnh động kinh thùy thái dương, một khối u não hoặc não úng thủy. Một bác sĩ tâm thần có thể được trưng cầu trong yêu cầu mở rộng, dựa trên hậu quả của việc sử dụng các chất được kê đơn (do điều trị) hoặc bị lạm dụng, vì chế độ điều trị bằng thuốc có thể mang lại những hậu quả nhận thức không lường trước được cũng như việc lạm dụng chất gây nghiện trong thời kỳ mang thai hoặc tiếp xúc với chất độc (Pérez-Arce) , Johnson và cộng sự, 1989; Heffelfinger, Craft và cộng sự, 2002).
Các trưng cầu cũng được gửi tới các chuyên gia y tế, tuy không liên quan trực tiếp đến hệ thống thần kinh trung ương, nhưng đặc điểm bệnh nhân của họ thu hút sự quan tâm của các bác sĩ tâm thần kinh. Ví dụ, một số rối loạn chuyển hóa hoặc nội tiết được đặc biệt quan tâm vì những rối loạn như vậy dẫn đến sự tổn thương sớm nghiêm trọng đối với hệ thần kinh đang phát triển. Một trong số đó, bệnh phenylketon niệu, đặc biệt liên quan đến rối loạn chức năng não trước trán, và quỹ đạo phát triển của trẻ em mắc chứng rối loạn này vẫn có thể có tiềm năng đạt được việc thu nhận các hệ thống trí nhớ làm việc trưởng thành (Brunner, Jordan và cộng sự, 1983; Welsh, Pennington và cộng sự ., 1990).
Dữ liệu từ các quần thể lâm sàng như vậy rất hữu ích trong việc kiểm tra sự khác biệt giữa quá trình khiếm khuyết phát triển và chậm phát triển, như khi sự thiếu hụt không rõ ràng ở nhóm trẻ bé nhưng rõ ràng ở trẻ lớn hơn (White, Nortz và cộng sự, 2002). Một loạt các nghiên cứu tập trung cũng được báo cáo về chứng suy giáp (Rovet, 1992), suy giảm nội tiết tố (Gearing, Kalin, và cộng sự, 1992), bệnh tiểu đường (Northam, Bowden và cộng sự, 1992; Ryan, Vega và cộng sự, 1984; Rovet, Ehrlich và cộng sự, 1988), và suy thận (Davidovicz, Iacoviello và cộng sự, 1981; Fennell, Rasbury và cộng sự, 1984; Morris, Fennell và cộng sự, 1985). Cấy ghép nội tạng cũng đã được xem xét kỹ lưỡng (Stewart, Silver và cộng sự, 1991).
Tham chiếu nghiên cứu khoa học
Tham chiếu nghiên cứu phát triển theo chiều dọc
Nghiên cứu theo chiều dọc và đánh giá lâm sàng liên tục của một tiến triển phát triển có giá trị nhưng không phải lúc nào cũng thực tế. Những điều này không dễ dàng thực hiện được trong môi trường lâm sàng do một số yếu tố biến động, bao gồm tính nhất thời của bệnh nhân, tình trạng bệnh lý cấp tính lấn át mối quan tâm về tâm lý và học thuật, hạn chế về kinh tế và tính hiếm gặp của một số rối loạn về sở thích. Bất chấp những trở ngại này, các ví dụ về các nghiên cứu theo chiều dọc về rối loạn não sớm bao gồm những nghiên cứu về trẻ em bị não úng thủy (Brookshire, Fletcher và cộng sự, 1995), chấn thương sọ não (Ewing-Cobbs, Fletcher và cộng sự, 1997), tổn thương thùy trán (Eslinger, Grattan và cộng sự, 1992), viêm màng não do Haemophilus influenzae (Taylor, Schatschneider và cộng sự, 2000), tổn thương não khu trú trước và trong khi sinh (Stiles, Bates và cộng sự, 1998), và nhẹ cân (Vohr và Garcia Coll, 1985). Người ta thừa nhận rằng những thay đổi liên quan đến tuổi tác trong di chứng tâm thần kinh của bệnh hoặc rối loạn khởi phát sớm sẽ được hiểu rõ nhất bằng các nghiên cứu theo chiều dọc nghiêm ngặt về các nhóm trẻ em bị tổn thương não lan tỏa được xác định rõ ràng (Taylor, Schatschneider, et al., 2000). Nghiên cứu theo chiều dọc, thay vì nghiên cứu cắt ngang, là phương pháp tối ưu để điều tra sự trưởng thành trong quá trình phát triển và các mô hình thay đổi trong quá trình phát triển (Francis, Fletcher và cộng sự, 1991; Francis, Shaywitz và cộng sự, 1994).
Một số dữ liệu hành vi tương quan với dữ liệu hình ảnh trung tính theo những cách cụ thể và có hệ thống (Stiles, Moses et al., 2003). Những nghiên cứu như vậy có khả năng cung cấp cái nhìn sâu sắc có giá trị về quá trình phát triển não bộ sau tổn thương. Dữ liệu hình ảnh thần kinh cũng cung cấp cái nhìn sâu sắc có giá trị về sự phát triển bình thường. Ví dụ, chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) não trẻ sơ sinh cho thấy đồi thị và thân não có tốc độ hoạt động cao sau 5 tuần, vỏ não và phần ngoài của tiểu não vẫn chưa trưởng thành cho đến khoảng 3 tháng, và phải đến khoảng 7 đến 8 tháng, thùy trán mới có nhiều dấu hiệu hoạt động hơn mức tối thiểu (Chugani và Phelps, 1986).
Trong một nghiên cứu về mối quan hệ giữa sự trưởng thành của não bộ và sự phát triển nhận thức bằng cách sử dụng các điện thế não liên quan đến sự kiện (ERP), người ta đã kết luận rằng quá trình chuyển đổi nhận thức, sử dụng các nhiệm vụ bảo tồn kiểu Piaget, có liên quan đến các cơ chế nhận thức thần kinh mới xuất hiện trong thời thơ ấu (Stauder, Molenaar et cộng sự, 1999). Các tác giả này gợi ý rằng có một sự thay đổi quan trọng về chất trong quá trình xử lý thông tin của não trong thời thơ ấu. Hơn nữa, các tác giả này đã đưa ra quan điểm thú vị rằng những thay đổi đột ngột về chất trong quá trình phát triển nhận thức thần kinh sẽ dẫn đến việc từ chối việc sử dụng phổ biến tuổi theo thời gian để so sánh với nhóm tham chiếu của một đứa trẻ trong những năm giữa thời thơ ấu. Thay vào đó, họ đề xuất rằng nên xem xét cả tuổi theo thời gian và mức độ phát triển nhận thức khi chọn nhóm chuẩn cho một số bài kiểm tra nhất định, đặc biệt là các bài kiểm tra chức năng điều hành dựa trên đánh giá các tình huống phức tạp, như Bài kiểm tra Sắp xếp Thẻ Wisconsin (WCST) và Bài kiểm tra Tháp Luân Đôn (TOL).
Đối với những trẻ có sự thay đổi đáng kể về biểu hiện (những trẻ mắc các bệnh lý thường dẫn đến suy giảm nhận thức hoặc có khả năng suy giảm theo thời gian) là những ứng cử viên chính để đánh giá cơ bản và liên tục cả quá trình hành vi-thần kinh. Đánh giá liên tục cũng giúp theo dõi quá trình phục hồi, ghi lại sự ổn định của chức năng và cung cấp thông tin chi tiết về các quá trình lâm sàng được xác định riêng lẻ và hồ sơ hành vi-thần kinh còn sót lại, cũng như đóng góp vào các khuyến nghị cập nhật về điều trị và giáo dục.
Việc kiểm tra giá trị dự đoán của các xét nghiệm hoặc hiệu quả kết quả của điều trị chỉ mới được nhấn mạnh gần đây. Hiện nay, người ta đã nhận ra rằng một số người sống sót lâu dài sau những căn bệnh ở giai đoạn cuối thời thơ ấu trước đây sẽ không thoát khỏi những ảnh hưởng muộn của căn bệnh (Fletcher và Copeland, 1988). Các nghiên cứu theo dõi theo chiều dọc ghi lại tác động của bệnh và/hoặc điều trị đối với hệ thần kinh đang phát triển, thậm chí đối với một số bệnh hệ thống và bệnh không phải chủ yếu là hệ thần kinh trung ương. Kiến thức của chúng ta về chức năng của não để phản ứng với những tổn thương trực tiếp ở những thời điểm trưởng thành khác nhau tăng lên một cách có lợi nhờ những nghiên cứu như vậy. Vẫn cần phải điều tra xem liệu có những can thiệp hiệu quả hơn nữa có thể cải thiện những tác động muộn dự kiến này hay không.
Cùng với các yếu tố bệnh tật và điều trị, những ảnh hưởng quan trọng của môi trường gia đình, cũng như mức độ nghiêm trọng của thương tích, được công nhận là những yếu tố quyết định có ảnh hưởng đến kết quả lâu dài sau thương tổn ở trẻ em (Yeates, Taylor và cộng sự, 1997) và đóng vai trò như cơ sở cho nghiên cứu hiện tại. Ví dụ, bất lợi xã hội có liên quan đến kết quả kém hơn và di chứng hành vi bất lợi hơn trong một nghiên cứu tiền cứu về kết quả kéo dài trung bình 4 năm sau chấn thương sọ não (Taylor, Wade et al., 2002).
Người ta cũng công nhận rằng thái độ của cha mẹ liên quan đến hành vi nuôi dạy con cái và do đó, năng lực của cha mẹ (Miller-Loncar, Landry et al., 1997). Thái độ nuôi dạy con cái của những bà mẹ có con với một tiến triển y tế phức tạp đã được chứng minh là khác với những người có con khỏe mạnh (Greenberg và Crnic, 1988). Không hiếm trường hợp, việc xem xét tiền sử đã phát hiện ra rằng cha mẹ miễn cưỡng từ bỏ trách nhiệm làm cha mẹ hoặc khuyến khích đứa trẻ tự quản lý. Cha mẹ có thể lơ lửng về mặt tâm lý đối với đứa trẻ do cảm giác tự nhiên về sự bảo vệ quá mức mà đứa trẻ hoặc cha mẹ không còn thích ứng được nữa.
Tham chiếu sự phát triển trẻ em bình thường (điển hình)
Trưng cầu lâm sàng chỉ nhằm cung cấp sự hiểu biết nhiều hơn về khả năng của trẻ, đôi khi được yêu cầu bởi cha mẹ. Bất chấp bản chất vấn đề của trẻ có vẻ ổn định hoặc khó chữa, một số phụ huynh có thể yêu cầu đánh giá như vậy ngay cả khi không có vấn đề nghiêm trọng ở trường học hoặc y tế. Họ có thể làm như vậy để hỗ trợ giải quyết mối lo ngại dai dẳng về thai kỳ hoặc biến chứng khi sinh, một loại thuốc mà người mẹ đã dùng trong khi mang thai, hoặc một tình trạng thời thơ ấu mắc phải sớm mà họ nghi ngờ là nguồn gốc của những tác động tiêu cực về nhận thức lâu dài. Ví dụ, một phụ huynh của một thiếu niên luôn học hành kém cỏi và không thể can thiệp bằng các biện pháp can thiệp thông thường, có thể tìm kiếm một lời giải thích dựa trên cơ sở y tế. Một mục đích có thể là làm giảm bớt mối lo ngại rằng một tình trạng bệnh lý hoặc tâm lý đã có từ trước đã đặt đứa trẻ vào nguy cơ; cách khác có thể là để thu thập thông tin bổ sung khi các cuộc tham vấn trước được cho là không đủ để giải thích hành vi của trẻ. Đánh giá đúng hơn về điểm mạnh và điểm yếu của trẻ là kết quả đánh giá tâm lý thần kinh hữu ích nhất và là lý do chính đáng để trưng cầu trong các trường hợp chọn lọc.
Tham chiếu nghiên cứu khoa học
Chủ nghĩa kinh nghiệm cung cấp một cơ hội thú vị cho các nhà thần kinh học trẻ em. Lĩnh vực tâm lý thần kinh học trẻ em tương đối non trẻ, trong khi đang trưởng thành, vẫn mang đến những khả năng nghiên cứu sâu rộng. Trong số đó có cơ hội để điều tra sự phát triển bình thường và bất thường do hậu quả của tình trạng bẩm sinh, bệnh tật hoặc chấn thương, trong bối cảnh có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả (Taylor và Schatschneider, 1992). Thu thập dữ liệu hồi cứu được sử dụng phổ biến nhất trong các tài liệu về tâm lý thần kinh trẻ em giai đoạn đầu. Tuy nhiên, các nghiên cứu tiến cứu đúng lúc và nghiêm ngặt về mặt phương pháp sẽ bổ sung nhiều nhất cho sự hiểu biết của chúng ta về kết quả phát triển thần kinh sau chấn thương thần kinh sớm.
Các thiết kế nghiên cứu theo chiều dọc, triển vọng, nhằm theo dõi quỹ đạo phát triển sau khi rối loạn chức năng não bẩm sinh hoặc mắc phải, đã phần nào bị hạn chế trong tâm lý học thần kinh trẻ em. Nghiên cứu liên tục để quan sát tác động phát triển của bệnh tật hoặc chấn thương, và kết quả của các can thiệp y tế, phục hồi chức năng và giáo dục rõ ràng là đáng mong đợi. Các nhà tâm lý học thần kinh đang ngày càng tham gia tích cực vào các phác đồ thử nghiệm lâm sàng đánh giá kết quả nhận thức thần kinh, mối tương quan giữa bệnh lý não phát triển và bệnh lý hành vi, nghiên cứu hiệu quả điều trị và nỗ lực giảm thiểu tác dụng phụ muộn của liệu pháp, điều tra sự khác biệt về chức năng giữa các nhóm lâm sàng và bình thường, xác nhận các công cụ đánh giá và xác định hiệu quả của các nỗ lực phục hồi.
Tham chiếu Khuyến nghị Điều trị, Quản lý và Phục hồi chức năng
Các khuyến nghị cụ thể cho các chiến lược hướng dẫn và phục hồi chức năng là mục đích của việc đánh giá tâm lý thần kinh ở trẻ phát triển tốt và được tiến hành tốt. Quan điểm của nhà lâm sàng làm cho sự pha trộn giữa các mối quan tâm y tế và các vấn đề tâm lý trở nên vô cùng quý giá. Nhà tâm lý thần kinh trẻ em được đào tạo bài bản để đảm nhận vai trò tư vấn hoặc điều trị trực tiếp nhằm xây dựng và/hoặc áp dụng chương trình điều trị/phục hồi chức năng. Các nghiên cứu thực nghiệm ban đầu bao gồm dữ liệu tâm lý thần kinh nhanh chóng dẫn đến sự thừa nhận rằng những dữ liệu này là duy nhất và có thể được áp dụng để phát triển các phác đồ điều trị và phục hồi hiệu quả hơn.
Có ý kiến cho rằng niềm tin về phục hồi chức năng nhận thức có thể được tóm tắt bằng bốn nguyên tắc: (1) khoa học là nền tảng cơ bản cho phục hồi chức năng; (2) thành công phục hồi chức năng nhận thức phụ thuộc vào các kỹ thuật phục hồi chức năng; (3) phục hồi sẽ được xác định nhiều lần và không biệt định đối với điều trị phục hồi; và (4) đánh giá kết quả phải được đánh giá trong các tình huống thực tế/ lượng giá động (Stuss, Winocur và cộng sự, 1999).
Can Thiệp Đa Ngành 