Phép tư duy cơ bản trong học và dạy học bệnh học là tư duy phân loại. Căn bản, nó phát xuất từ đặc điểm chức năng cơ bản của tư duy là “khái niệm hóa” thế giới bên ngoài vào bộ nhớ khai báo và sử dụng trong việc suy luận rồi đưa ra quyết định. Phép tư duy như vậy phù hợp với thế giới bất biến và các giá trị rời rạc hoặc theo thuyết nhị nguyên. Nhưng chúng ta ngày càng đối diện với những vấn đề phức tạp hơn.
Trích dịch Chương 26, các Rối loạn Nhân cách (PD) trong Kaplan and Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry 11th, 2024.
Chẩn đoán y tế có lịch sử mang tính phân loại và hầu hết các bác sĩ lâm sàng đều có xu hướng “suy nghĩ” một cách phân loại vì hai lý do. Đầu tiên, một trong những chức năng quan trọng nhất của chẩn đoán là đưa ra hành động khắc phục thích hợp, đó là điều trị. Quyết định xem một người “bị ảnh hưởng” hay “không bị ảnh hưởng” (“bị bệnh” hoặc “không bị bệnh”) về mặt chức năng tương đương với quyết định xem người đó có cần điều trị hay không (do đó, chẩn đoán phân loại tạo điều kiện thuận lợi cho các quyết định điều trị trong công việc thực tế). Thứ hai, hệ thống phân loại đơn giản hóa giao tiếp chuyên môn khi chúng mô tả các trường hợp nguyên mẫu đáp ứng tất cả hoặc hầu hết các tiêu chí chẩn đoán. Ví dụ, chỉ một phạm trù, nhân cách chống đối xã hội, có thể truyền đạt rất nhiều thông tin lâm sàng sống động về bệnh nhân. Tuy nhiên, các mô tả phân loại chỉ truyền tải thông tin hữu ích về các trường hợp điển hình và nặng mà có rất ít hoặc không có thông tin về các trường hợp không điển hình, hỗn hợp hoặc nhẹ (xem phần sau).
Cách tiếp cận phân loại. Cách tiếp cận phân loại áp dụng mô hình chẩn đoán y tế rằng PD “có mặt” hoặc “vắng mặt” và các cá nhân “bị ảnh hưởng” hoặc “không bị ảnh hưởng”. Các mô hình phân loại là tối ưu cho các biến không liên tục (ví dụ: tình trạng hôn nhân, gãy xương cánh tay). Tuy nhiên, khi phân biệt các đặc điểm của một chứng rối loạn là các biến thể của tính bình thường, chẳng hạn như các đặc điểm tính cách, thì bất kỳ quyết định phân loại nào về sự hiện diện hay vắng mặt của chứng rối loạn đều là tùy tiện. Nói cách khác, một trong những nhược điểm lớn của các mô hình phân loại về PD là chúng thiết lập các điểm hoặc ngưỡng giới hạn tùy ý cho các đặc điểm hành vi liên tục. Điều này trở nên rõ ràng, đặc biệt là trong những trường hợp nhẹ gần với điểm giới hạn, không thể phân loại rõ ràng là “bị ảnh hưởng” hay “không bị ảnh hưởng”. Trong nỗ lực giảm thiểu vấn đề này, DSM-5 hiện cho phép các bác sĩ lâm sàng phân loại “những nét cách không thích nghi” không đáp ứng được ngưỡng dành cho PD. Tuy nhiên, cách tiếp cận phân loại không phải là tối ưu đối với những bệnh nhân không hoàn toàn phù hợp với “lỗ cho chim bồ câu” của họ trong phân loại, do đó, một loại thùng rác bổ sung cho các trường hợp “không điển hình” hoặc “hỗn hợp” phải được thiết lập và điều này thường được sử dụng để mô tả hầu hết các trường hợp PD. DSM-5 gọi thùng rác này là “Các rối loạn nhân cách biệt định khác”, nhưng điều đó không khiến nó trở thành thùng rác như khi nó được thẳng thắn thừa nhận là “không được biệt định khác”. Cuối cùng, cách tiếp cận phân loại đối với nhân cách thậm chí không thiết lập được mối quan hệ mang tính quy định giữa chẩn đoán và điều trị do có sự trùng lặp đáng kể về tiêu chuẩn chẩn đoán đối với các phân nhóm PD và hệ thống phân loại thường đưa ra các chẩn đoán đa nét nhân cách cho từng bệnh nhân. Trong những trường hợp như vậy, các quyết định và ưu tiên điều trị không dễ dàng được đưa ra.
Cách tiếp cận theo chiều. Các mô hình thứ nguyên xác định một số thứ nguyên hành vi được phân loại và liên tục, đồng thời chỉ định những khác biệt riêng lẻ dưới dạng các biến thể định lượng dọc theo các thứ nguyên này. Những mô hình này là tối ưu cho các đặc điểm thay đổi về số lượng (ví dụ như nhân cách) và có ý nghĩa thích ứng khác nhau trong các tình huống khác nhau. Những mô hình này giải thích thực tế là mọi người đều có nhiều nét nhân cách, ít nhiều nổi bật và dễ thích nghi, thay vì chỉ đơn giản là hiện diện hoặc vắng mặt. Điều này giúp loại bỏ sự cần thiết phải mô tả nhiều chẩn đoán phân loại đan xen và chồng chéo. Bằng cách định lượng vị trí của một người trên một nét nhân cách liên tục, các mô hình chiều hướng sẽ lưu giữ thông tin về từng bệnh nhân hơn là các mô hình phân loại. Các chiều hướng nhân cách có thể dễ dàng được áp dụng cho các trường hợp nhẹ và không điển hình thông thường cũng như đối với các trường hợp điển hình và nghiêm trọng hiếm gặp. Cuối cùng, bằng cách sử dụng hệ chiều hướng, người ta có thể dễ dàng thao tác dữ liệu phức tạp về mặt toán học và bao gồm nhiều biến. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng những đặc điểm tính cách bình thường và những đặc điểm tính cách lệch lạc được quan sát thấy ở PD đại diện cho một sự liên tục trong đó những đặc điểm lệch lạc là những biến thể cực đoan của những hành vi thích ứng, bình thường. Tuy nhiên, hãy lưu ý rằng các mô hình chiều hướng không trả lời câu hỏi điều gì khiến một số đặc điểm làm cho con người trở nên rối loạn. Những đột phá tự nhiên hoặc những điểm hiếm gặp trên chuỗi các nét nhân cách bình thường và không thích nghi đều chưa được phát hiện. Chỉ đứng ở mức cực đoan thôi thì không đủ để trở nên rối loạn chức năng (ví dụ: những người có mức độ Phụ thuộc Phần thưởng thấp vẫn có thể thích nghi tốt với môi trường của họ). Các mô hình thứ nguyên phải đưa ra các điểm giới hạn cho các đặc điểm liên tục, để làm cho chúng tương thích hơn với các chẩn đoán phân loại và do đó hữu ích hơn cho các quyết định điều trị hoặc, như được đề xuất ở đây, sử dụng ước tính xác suất cho chẩn đoán phân loại PD dựa trên mức độ nghiêm trọng của các nét tính khí và tính cách được đo lường.
Can Thiệp Đa Ngành 