Quản lý vết thương bỏng

Bỏng là một trong số các vấn đề y khoa cần sự tham gia của hoạt động trị liệu. Những hiểu biết cơ bản của can thiệp trị liệu được tóm tắt ở đây. Trích dịch sau của Elizabeth L. Phillips, Tiến sĩ, Trường Điều dưỡng RN Bronson, Đại học Western Michigan, Kalamazoo, Michigan

Eschar tạo điều kiện cho vi khuẩn tiếp cận và đóng vai trò là mẫu số chung cho nhiễm trùng huyết do bỏng. Sau giai đoạn cấp cứu điều trị bỏng, bệnh nhân bước vào giai đoạn cấp tính. Trong giai đoạn điều trị cấp tính, nguyên nhân tử vong thường gặp nhất là nhiễm trùng huyết. Cho đến khi vết thương bỏng lành, bệnh nhân vẫn dễ bị nhiễm trùng xâm lấn. Tẩy tế bào chết là làm sạch và loại bỏ các mô không kết dính và không thể sống được (Palmieri & Greenhalgh, 2002). Cần làm sạch và tẩy rửa vết thương hàng ngày để giảm khả năng nhiễm trùng vết thương do bỏng, để tạo điều kiện chữa lành và chuẩn bị ghép vết thương nếu cần thực hiện thủ thuật này để vết thương liền lại.

Thay băng là một thủ thuật đau đớn và điều quan trọng là phải đảm bảo rằng bệnh nhân đã được chỉ định trước với thuốc giảm đau và thuốc an thần trước khi bắt đầu thay băng. Thuốc giảm đau thường được sử dụng bao gồm morphine, fentanyl hoặc codeine. Một loại thuốc phổ biến được đưa ra để an thần cho bệnh nhân là ketamine. Thuốc giải lo âu, chẳng hạn như diazepam hoặc midazolam, là những loại thuốc được dùng để kiểm soát sự lo lắng. Lo lắng ảnh hưởng đến nhận thức cơn đau. Việc sử dụng thuốc giải lo âu có lợi trong việc giảm bớt lo lắng về việc thay băng trong tương lai (Murphy, Lee, & Herndon, 2003). Việc sử dụng các liệu pháp thay thế như hình ảnh có hướng dẫn, kỹ thuật thư giãn và âm nhạc cùng với dược phẩm có thể làm giảm phản ứng đau hơn nữa trong quá trình thay băng vết thương bỏng.

Thủy trị liệu (tắm bồn) là nơi tối ưu để làm sạch vết thương bỏng vì các tia nước giúp nới lỏng các mô không lành và tạo điều kiện cho các bài tập ROM. Nếu tình trạng bệnh nhân không ổn định, việc thay băng vết thương bỏng được thực hiện tại giường. Xà phòng nhẹ, khăn mềm, nhíp và kéo được sử dụng để hỗ trợ việc làm sạch. Để giảm nguy cơ hạ thân nhiệt, thời gian trong bồn tắm được giới hạn và nhiệt độ của phòng nên được giữ ở mức 82,4 ° F đến 87,8 ° F (28 ° C đến 31 ° C) (Hern-don & Spies, 2001). Khi vết thương đã được làm sạch, một chất kháng khuẩn và băng bên ngoài sẽ được áp dụng. Băng vết bỏng hoạt động như một rào cản đối với môi trường, làm giảm nhiệt độ mất qua vết thương và thúc đẩy sự thoải mái (Konigova, Matouskova, & Broz, 2000). Thay quần áo thường chỉ được thực hiện một lần một ngày. Tuy nhiên, nếu băng bên ngoài thấm nước, cần thay băng bên ngoài khô để ngăn vi khuẩn xâm nhập vào bề mặt vết thương.

Các chất kháng khuẩn tại chỗ được sử dụng để trì hoãn và /hoặc giảm thiểu sự xâm nhập của vết thương do bỏng (Murphy, Lee, & Herndon, 2003). Chất kháng khuẩn tại chỗ được lựa chọn là bạc sulfadiazine 1% (Silvadene). Silvadene là một chất kháng khuẩn phổ rộng có hiệu quả chống lại vi khuẩn gram dương và gram âm với một số hoạt tính kháng nấm. Silvadene không thâm nhập vào vết bỏng. Thuốc chỉ kiểm soát sự phát triển của vi khuẩn trên bề mặt vết thương, ít tác dụng phụ và thường được bệnh nhân dung nạp tốt. Khi có nhu cầu thẩm thấu qua các vết thương, chẳng hạn như trên tai để ngăn ngừa viêm màng mạch, người ta sử dụng mafenide 10% (Sulfamylon) (Palmieri & Greenhalgh, 2002). Sulfamylon có hiệu quả chống lại nhiều loại vi sinh vật nhưng không xử lý được nấm men. Thuốc này có thể gây nhiễm toan chuyển hóa và việc sử dụng gây đau đớn, vì vậy việc sử dụng Sulfamylon chỉ giới hạn ở những vùng nhỏ (Murphy, Lee, & Herndon). Việc sử dụng liệu pháp kháng sinh tiêm tĩnh mạch được dành riêng cho các trường hợp nhiễm trùng vết thương đã được ghi nhận và không được dự phòng (Palmeiri & Greenhalgh).

Trong tổn thương toàn bộ độ dày, nguy cơ vi khuẩn xâm nhập và sự mất nhiệt / chất lỏng qua vết thương vẫn tiếp tục cho đến khi vết thương được đóng lại tạm thời hoặc vĩnh viễn thông qua việc sử dụng băng tổng hợp (Biobrane; Integra) hoặc băng sinh học (Konigova, Matouskova, & Br oz, 2000). Các ưu tiên ghép bị ảnh hưởng bởi vị trí và kích thước của vết bỏng. Nếu bệnh nhân cần truyền dịch qua đường tĩnh mạch lâu dài, có thể cần ghép da trên ngực để có thể chèn đường trung tâm. Bàn tay, vì tầm quan trọng chức năng của chúng, được ưu tiên ghép. Mặt và tai có mặt cắt dày đặc của các phần phụ dưới da và cầncó thêm thời gian để xác định xem có tự lành thương hay cần can thiệp phẫu thuật (Kao & Garner, 2000).

Nếu bệnh nhân không có sẵn các đơn vị hiến, vết thương bỏng có thể được cắt bỏ sát xuống mô còn sống và tạm thời đóng lại thông qua việc áp dụng một loại băng tổng hợp như Biobrane hoặc một lớp phủ sinh học như allograft (còn được gọi là da đồng loại hoặc da tử thi- của người hiến tặng). Cơ thể, thông qua khả năng miễn dịch qua trung gian tế bào, sẽ từ chối/ dị ứng thường trong vòng 10 đến 14 ngày sau khi sử dụng (eMedicine, 2006; Kao & Garner, 2000). Nhưng phương pháp đóng vết thương tạm thời này cung cấp thời gian cần thiết để đạt được phương pháp đóng vết thương vĩnh viễn.

Cách duy nhất để vết thương liền miệng vĩnh viễn ở những vết thương bỏng có độ dày lớn là thông qua can thiệp phẫu thuật và áp dụng biểu mô cấy ghép tự thân hoặc nuôi cấy. Autograft là phẫu thuật cấy ghép da của chính bệnh nhân từ vùng này sang vùng khác. Cắt lớp da tự động theo độ dày là phương pháp tiêu chuẩn để đóng vết thương (Shakespeare, 2001). Da hiến được lấy từ những vùng da không bị bỏng. Da thu hoạch có độ dày từ 0,008 đến 0,012 inch. Việc này để lại vết thương, được gọi là vị trí hiến, mất khoảng 7 đến 10 ngày để chữa lành. Sau khi được chữa lành, các vị trí hiến có thể được được lấy lần nữa nhưng sẽ mất nhiều thời gian hơn để hồi phục. Vết bỏng được cắt sát xuống mô còn sống và chảy máu được kiểm soát trước khi đặt mảnh ghép da. Da tự động tách lớp có độ dày có thể được áp dụng theo kiểu ghép lưới hoặc ghép tấm. Ghép lưới là ghép có các lỗ nhỏ được đặt cách đều khắp mảnh ghép, điều này cho phép nó được mở rộng (eMedicine, 2006). Sử dụng ghép lưới cho phép che phủ nhiều diện tích hơn kích thước thực tế của da hiến được lấy. Thật không may, điều này dẫn đến một hình dạng “đá cuội” khó coi trong vết sẹo (eMedicine). Do đó, việc ghép lưới được tránh ở những nơi có lo ngại về sự xuất hiện của sẹo, chẳng hạn như trên mặt hoặc tay. Ghép theo chiều dày có thể được áp dụng như một tấm ghép ở những khu vực có vấn đề về thẩm mỹ. Ghép tấm là một ghép trong đó da hiến vẫn còn nguyên vẹn trên khu vực được ghép. Trong khi mảnh ghép được ưa thích hơn vì lý do thẩm mỹ, sự hạn chế của các điểm hiến cho các vết thương bỏng lớn đã hạn chế việc sử dụng chúng.

Ở những vết bỏng lớn với số lượng cơ sở hiến bị hạn chế, có thể sử dụng biểu mô nuôi cấy để đóng vết thương. Sinh thiết da không tổn thương được lấy và gửi đến phòng thí nghiệm có thể nuôi cấy biểu mô. Phải mất 3 đến 4 tuần để biểu mô được nuôi cấy có sẵn để ghép. Kết quả là các mảnh ghép cực kỳ mỏng manh và nhạy cảm với nhiễm trùng. Do chi phí của phương pháp điều trị này và tính chất mảnh ghép của mảnh ghép, việc sử dụng biểu mô nuôi cấy đang gây tranh cãi và được dành cho những bệnh nhân bị bỏng nặng (Kao & Garner, 2000).

Ngay sau khi ghép, với biểu mô cấy ghép tự thân hoặc được nuôi cấy, mảnh ghép dễ vỡ và dễ bị đào thải. Các yếu tố có thể gây đào thải mảnh ghép bao gồm bị cắt rời / chuyển động, hình thành máu tụ và nhiễm trùng (Kao & Garner, 2000). Để tránh mất mảnh ghép, vùng ghép được cố định ở vị trí chức năng và giữ nguyên vị trí đó cho đến lần thay băng đầu tiên. Nếu mảnh ghép được đặt trên ngực hoặc lưng, băng sẽ được gắn vào cơ thể để giảm nguy cơ bị cắt rời khi đặt lại vị trí trên bệnh nhân. Mức độ cao nhất được nâng tầm chú ý để ngăn ngừa / giảm thiểu là sự hình thành phù nề. Thời điểm thay băng đầu tiên còn nhiều tranh cãi, và mỗi bác sĩ sẽ có quan điểm riêng. Tránh ROM đến vùng được ghép cho đến khi mảnh ghép ổn định, thường là khoảng 4 đến 5 ngày sau khi phẫu thuật.

Việc chữa lành bắt đầu ngay sau khi bị bỏng vì vậy điều quan trọng là phải xem xét và bắt đầu các hoạt động phục hồi chức năng khi nhập viện. Mặc dù phạm vi của thảo luận này không tập trung vào các can thiệp và phương pháp phục hồi chức năng cụ thể, nhưng một cái nhìn tổng quan được cung cấp ở đây với mong muốn rằng người đọc sẽ nghiên cứu các quy trình cụ thể trong một khóa học được thiết kế cho mục đích đó. Nhu cầu phục hồi chức năng bị ảnh hưởng bởi giai đoạn điều trị mà bệnh nhân đang trải qua. Trong giai đoạn cấp cứu và hồi sức bằng dịch, dự kiến ​​sẽ hình thành phù nề và có thể sâu. Cần nhấn mạnh vào việc duy trì chức năng khớp và duy trì vị trí thích hợp của khu vực bị ảnh hưởng (Jordan, Daher, & Wasil, 2000). Các bài tập ROM giúp giảm phù nề và duy trì khả năng vận động của khớp. Các bài tập ROM nên được tổ chức thực hiện trước khi thay băng và ở bất kì lúc nào trong ngày, khi bệnh nhân tỉnh táo (Celis, et al., 2003). Thời gian thực hiện các bài tập ROM xảy ra khi bệnh nhân đã được dùng thuốc giảm đau sẽ giúp bệnh nhân chịu đựng được sự khó chịu liên quan đến hoạt động này (Sheridan, 2002).

Nẹp được chế tạo để ngăn ngừa sự hình thành các dị dạng co cứng và nên được đeo khi bệnh nhân đang ngủ hoặc nghỉ ngơi (Jordan, Daher, & Wasil, 2000). Trong giai đoạn cấp tính của điều trị, các bài tập phục hồi được bắt đầu và các bài tập ROM và nẹp được tiếp tục. Khi tình trạng của bệnh nhân ổn định, quá trình phục hồi được bắt đầu và bệnh nhân được khuyến khích tham gia vào các hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ADL). Có thể cần các thiết bị trợ giúp để giúp bệnh nhân tham gia vào ADL.

Khi vết thương bỏng đã được ghép / lành, bệnh nhân bước vào giai đoạn điều trị phục hồi. Trọng tâm của phục hồi bao gồm phục hồi, ROM, sửa đổi vết sẹo, giải phóng co rút và tái thiết. Sẹo bỏng đã lành ban đầu mỏng manh, khô, ngứa và dễ bị cháy nắng (Endorf & Arbabi, 2008). Sự phá hủy các tuyến bã nhờn trong các tổn thương một phần và toàn bộ độ dày gây khô da và ngứa. Điều quan trọng là bệnh nhân phải được giáo dục thích hợp về cách chăm sóc vết sẹo bỏng. Sử dụng xà phòng không mùi và thoa kem dưỡng ẩm nhiều lần trong ngày sẽ giúp bôi trơn da và giảm ngứa. Thuốc kháng histamine (chẳng hạn như Benadryl) có thể được dùng bằng đường uống để kiểm soát ngứa và tạo cảm giác thoải mái. Việc thoa kem chống nắng là rất quan trọng nếu sẹo bỏng tiếp xúc với ánh nắng mặt trời.

Sẹo bỏng dễ hình thành sẹo phì đại. Sẹo phì đại là sẹo trong đó các mô được mở rộng trên vùng da xung quanh và thường có màu đỏ, nổi lên và cứng (Puzey, 2001). Sẹo phì đại được phân biệt với sự hình thành sẹo lồi bởi thực tế là chúng vẫn nằm trong ranh giới của vết thương ban đầu và cuối cùng sẽ mờ dần về màu sắc, phẳng và dễ tác động hơn khi chúng trưởng thành. Hình thành sẹo phì đại phổ biến hơn ở trẻ em, người da màu và trên các khu vực liên quan đến căng hoặc chuyển động (Kao & Garner, 2000). Hình thành sẹo phì đại thường thấy ở các vết thương sâu dưới da, chúng tự lành nhưng mất nhiều thời gian hơn để chữa lành (Sheridan, 2002). Cơ chế chính xác của sự hình thành sẹo phì đại là không rõ ràng. Sự lắng đọng quá mức của collagen trong mô dường như đóng một vai trò quan trọng, dẫn đến sẹo dày lên (Atiyeh, Ioannovich, & Al-Amm, 2002). Collagen là một protein dạng sợi cấu trúc cơ bản được tìm thấy trong tất cả các mô. Không có phương pháp hiệu quả duy nhất để ngăn ngừa sự hình thành sẹo phì đại. Các phương pháp có thể giúp kiểm soát sự hình thành sẹo phì đại bao gồm sử dụng quần áo nén, xoa bóp vết sẹo, silicone tại chỗ, tiêm steroid và phẫu thuật (Sheridan, 2002). Quần áo nén là phương pháp bảo tồn được ưa chuộng để điều trị sẹo phì đại và đã được sử dụng từ đầu những năm 1970. Quần áo nén được cho là làm giảm lưu lượng oxy đến vết sẹo do đó làm giảm sản xuất collagen (Engrav và cộng sự, 2010). Ngay sau khi vết bỏng lành lại, việc đo sẽ được thực hiện và các loại quần áo nén được tùy chỉnh cho từng bệnh nhân. Quần áo nén phù hợp cho tất cả các vùng bị thương một phần và toàn bộ độ dày và tạo áp lực 25 mm Hg lên vết sẹo. Quần áo cần được mặc 23 giờ một ngày; Chúng chỉ nên được loại bỏ để tắm và thoa kem dưỡng ẩm.

Điều quan trọng là phải xác định rằng quần áo nén có vừa vặn vì áp lực quá lớn có thể góp phần làm hỏng da. Trẻ em đang lớn và người lớn tăng cân đáng kể sau khi xuất viện có thể cần được làm quần áo mới. Quần áo nén sẽ cần được mặc cho đến khi sẹo bỏng trưởng thành, có thể mất từ ​​1 đến 2 năm tùy thuộc vào từng cá nhân. Sẹo bỏng trưởng thành mềm hơn, dẻo hơn và không còn màu đậm; màu sắc của chúng giống với vùng da không bị cháy xung quanh. Một khi sẹo bỏng đã trưởng thành, bạn không thể tiếp tục sử dụng các loại quần áo nén được.

Việc chữa lành vết thương bao gồm ba quá trình: biểu mô hóa, lắng đọng mô liên kết và co lại. Co thắt vết thương là một quá trình tích cực được tạo ra bởi các nguyên bào sợi và nguyên bào sợi và là một trong những lực cơ học mạnh mẽ nhất trong cơ thể. Co thắt sẹo bỏng là sự rút ngắn và thắt chặt của sẹo bỏng. Biến dạng co cứng sẹo bỏng là vấn đề nghiêm trọng nhất đối với các khớp lớn. Chúng có thể giới hạn nghiêm trọng ROM và cản trở khả năng thực hiện ADL. Sẹo bỏng trưởng thành không có khả năng co giãn như ở da bình thường. Trẻ em bị thương tích lớn có độ dày lớn có thể bị sẹo bỏng co lại nhiều năm sau vết thương bỏng ban đầu vì chúng phát triển hết sẹo theo đúng nghĩa đen. Sẹo bỏng chưa trưởng thành có khả năng kéo dài lớn hơn nhưng dễ phát triển thành dị tật co cứng. Phòng ngừa co rút sẹo bỏng thông qua tập thể dục, định vị và nẹp là quan trọng, cho đến khi sẹo bỏng trưởng thành. Điều cần thiết là các nhà trị liệu, bệnh nhân và thành viên gia đình phải nhận ra rằng tư thế thoải mái thường dẫn đến hình thành co cứng. Một ví dụ điển hình của điều này là sử dụng một chiếc gối trong khi ngủ; trong khi thoải mái hơn, hành động này có thể tạo điều kiện cho sự phát triển của chứng co cứng cổ. Những hành động đơn giản như đặt giường phẳng khi ngủ hoặc tránh sử dụng ống hút khi uống rượu khiến bệnh nhân phải ở tư thế tạo áp lực căng lên vết sẹo và giúp ngăn ngừa dị dạng co cứng. Các bài tập ROM giúp giảm nguy cơ hình thành sự co rút. Một kế hoạch tập thể dục cá nhân nên được phát triển để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân. Điều quan trọng là phải thu hút sự tham gia của cả bệnh nhân và người nhà của họ vào việc phát triển và thực hiện kế hoạch này để tăng khả năng kế hoạch sẽ được tuân thủ. Kết hợp các bài tập vào các hoạt động mà bệnh nhân thích làm có thể làm tăng khả năng bệnh nhân tuân thủ chế độ luyện tập. Cho trẻ tham gia chơi có liên quan đến các nhóm vận động lớn và / hoặc vận động tốt là một cách tuyệt vời để trẻ thực hiện các bài tập về ROM. Việc sử dụng nẹp vào ban đêm sẽ giúp duy trì độ căng đạt được vào ban ngày thông qua các bài tập ROM. Ngay cả khi bệnh nhân nỗ lực hết sức, dị tật co rút có thể phát triển và cần can thiệp phẫu thuật để giải phóng.