giao tiếp của Dược sĩ lâm sàng- Bài 1

Giao tiếp của  Dược sĩ lâm sàng trong “Chăm sóc Dược”

Mục tiêu: xây dựng kĩ năng giao tiếp cơ bản khi chuyên viên Dược lâm sàng giao tiếp với bệnh nhân/ người nhà bệnh nhân trong môi trường bệnh viện

Nội dung: cung cấp các kiến thức về tâm lý trong hoạt động giao tiếp, giúp nhà lâm sàng tự xây dựng và biết cách củng cố kĩ năng giao tiếp của bản thân.

Tiết 1:

  • Giao tiếp là gì?
  • Các chức năng tâm lý liên quan đến quá trình giao tiếp: ngôn ngữ, cảm xúc, học tập
  • Đặc điểm tâm lý xã hội ảnh hưởng đến giao tiếp

Tiết 2:

  • Giao tiếp lấy bệnh nhân làm trung tâm
  • Làm việc nhóm- can thiệp đa ngành

Tiết 3: Xây dựng kĩ năng giao tiếp (chuẩn bị, bắt đầu hội thoại, triển khai giao tiếp, kết thúc hội thoại)- dựa theo bảng kiểm thực hành phỏng vấn lấy thông tin từ người bệnh.

Tiết 4, 5: làm việc nhóm và thực hành đóng vai

BÀI 1

  1. Giao tiếp

Định nghĩa

Quan niệm của hệ thống thông tin cho rằng giao tiếp cơ bản là quá trình truyền đạt thông tin, quá trình này truyền thông tin từ người nói đến người nghe và sự phản hồi cho thấy ý tưởng ở người nghe gần như trùng khớp với ý tưởng ở người nói. Quá trình trao đổi thông tin được thực hiện qua một sơ đồ truyền tin gồm:

● Một ý tưởng.

● Mã hóa ngôn ngữ.

● Truyền tin.

● Giải mã ngôn ngữ.

● Tạo ra một ý tưởng

Các quá trình diễn ra trong giao tiếp

Các yếu tố ảnh hưởng đến sự mã hóa và giải mã

Trình độ học vấn và năng lực nhận thức, nghĩa là trí thông minh và cơ hội học tập

Văn hóa bao gồm yếu tố giới tính theo văn hóa, cộng đồng địa lý (vùng miền), cộng đồng nghề nghiệp, cộng đồng sắc tộc, …

Yếu tố sinh lý: tình trạng sức khỏe cơ thể và tâm thần của người nói cũng như người nghe đều có thể ảnh hưởng đến việc tri nhận, mã hóa và giải mã trong giao tiếp.

Các yếu tố trong phát triển giao tiếp thành một hội thoại:

– Chú ý: đây là quá trình tâm lý quan trọng trong sự phát triển giao tiếp. Sự chú ý có thể mang tính chủ động hoặc bị động, tùy thuộc tính chất từng tương tác. Trong các tương tác có tính tổ chức cao như trong các giao tiếp chính thức thì sự chú ý được xây dựng mang tính chủ động cao hơn các tương tác ngẫu hứng.

– Tính luân phiên: tương tác chỉ xảy ra khi đảm bảo tính luân phiên giữa các thành viên trong giao tiếp.

– Tính bắt chước: trong giao tiếp, luôn có sự bắt chước, hay tính chấp nhận nhau thì tương tác mới tiếp diễn được.

– Tính quy luật: mỗi tương tác sẽ có tính quy luật nhất định, nhằm tạo ra nhiều hình thức tương tác trong xã hội. Mỗi hình thức tương tác mang lại những hiệu quả giao tiếp khác nhau. Khi tham gia giao tiếp, các thành viên sẽ cùng nhau xây dựng quy luật, dựa trên các quy ước xã hội có sẵn.

– Trong giao tiếp, phải có các hành vi tương tác như lời nói, cử chỉ để khởi động và duy trì hội thoại. Điều này cung cấp (1) sự chú ý, để người nói gây sự chú ý đến người nghe, (2)sự phản hồi ở mức độ thô sơ, để người nói thấy người nghe nhận ý tưởng của mình thế nào. Nếu không, giao tiếp không thể hình thành, cho dù người ta có ở bên nhau.

Kiểu giao tiếp

Giao tiếp là một quá trình phức tạp, gồm giao tiếp có chủ ý và giao tiếp không chủ ý (Maffescioni Simone, 2016)

Giao tiếp có chủ ý, liên quan đến việc ý thức của một cá nhân là họ đang có khả năng gây ảnh hưởng lên người khác trong môi trường giao tiếp.

Giao tiếp không có chủ ý: một cá nhân làm điều gì đó để giúp người khác hiểu được họ đang cảm thấy như thế nào hoặc họ cần gì, mà không có ý thức. Ví dụ, em bé khóc, cười…

Giao tiếp không có chủ ý này xuất hiện sớm trong quá trình phát triển tâm thần còn giao tiếp có chủ ý xuất hiện muộn hơn, song song với sự phát triển nhận thức. Trong giao tiếp của nhà chuyên môn, cả hai kiểu này cùng tồn tại, phụ thuộc vào khả năng kiểm soát của nhà chuyên môn

Giao tiếp giữa nhà lâm sàng và bệnh nhân là giao tiếp chính thức:

         Giao tiếp chính thức là loại giao tiếp giữa các thành viên trong nhóm chính thức. Sự giao tiếp này được thực hiện theo chức trách, nhiệm vụ, quy chế, quy định của luật pháp, của phong tục…ví dụ: giao tiếp trong hoạt động nghề nghiệp như giáo dục, y tế…

         Môi trường giao tiếp này chịu ảnh hưởng của các quy định về việc sắp xếp cấu trúc nên thường có một hỉnh ảnh chung.

Phương tiện giao tiếp ngôn ngữ

         Về cơ bản, chúng ta giao tiếp bằng ngôn ngữ. Bản chất các ý tưởng chúng ta có được biểu diễn bằng ngôn ngữ, trừu tượng hóa các sự vật hiện tượng khách quan. Phần giao tiếp này nằm chủ yếu trong vùng ý thức của chúng ta và chúng ta chủ động kiểm soát.

Các nguyên tắc sử dụng ngôn ngữ:

Một ý tưởng được diễn đạt tốt trong giao tiếp thông thường, đảm bảo các nguyên tắc:

  • Rõ ràng: thông điệp phải rõ ràng về cả cú pháp, ngữ nghĩa và ngữ dụng, để người nhận chỉ hiểu theo một nghĩa duy nhất.
  • Đầy đủ: thông điệp phải chứa đầy đủ thông tin cần thiết.

Ngôn ngữ nói: lời nói

         Là loại ngôn ngữ hướng vào người khác được biểu đạt bằng âm thanh và được thu nhận bằng cơ quan phân tích thính giác.

         Trong giao tiếp bằng lời nói có thể sử dụng ngữ điệu, trọng âm để bổ sung cho nội dung lời nói.

Ngôn ngữ viết/ văn bản

Là loại ngôn ngữ hướng vào người khác, được biểu đạt bằng chữ viết và được thu nhận bằng thị giác. Ngôn ngữ viết có thể cho phép con người tiếp xúc với nhau một cách gián tiếp trong những khoảng không gian và thời gian lớn. Ngôn ngữ viết có những yêu cầu nhất định đối với cả người đọc và người viết. Trong ngôn ngữ viết, người viết không thể sử dụng những phương tiện phi ngôn ngữ hỗ trợ. Do vậy ngôn ngữ viết phải có những yêu cầu chặt chẽ hơn cả: phải tuân theo đầy đủ các quy tắc cú pháp, chính tả và logic.

Phương tiện giao tiếp phi ngôn ngữ (kí hiệu, tín hiệu)

         Trong quá trình giao tiếp, con người không những sử dụng ngôn ngữ để truyền đạt thông tin mà con người còn sử dụng những cử chỉ, điệu bộ, nét mặt, ánh mắt,… để thể hiện sự cảm xúc và các nội dung khác của thông tin như là nhấn mạnh, đồng tình hay phản đối… nhưng ít nằm trong vùng ý thức của chúng ta.

         Hệ thống tín hiệu này không có nội hàm ý nghĩa chính xác, rành mạch. Việc phát hiện, nghiên cứu và phân tích giá trị giao tiếp của chúng giúp ta hiểu biết sâu sắc hơn thế giới tinh thần và ngôn ngữ biểu cảm đặc trưng của con người.

         Thông qua phương tiện giao tiếp ngôn ngữ không lời ta có thể thu được những thông tin sau:

● Thông tin về trạng thái cảm xúc tức thời (giận dữ, đau khổ, cay cú,…).

● Thông tin về thái độ liên nhân cách (yêu, hợp tác, chơi trội…).

● Thông tin về vị thế xã hội của đối tượng (tuổi, giới, vị trí xã hội…).

Giao tiếp bằng nét mặt

         Vận động của các tổ hợp cơ khác nhau trên khuôn mặt tạo ra những nét mặt khác nhau. Qua những nghiên cứu người ta cho rằng con người có khả năng biểu lộ 6 trạng thái tình cảm qua nét mặt: vui mừng, buồn, ngạc nhiên, sợ hãi, giận, ghê tởm. Từng vùng của khuôn mặt biểu lộ những trạng thái khác nhau: sự sợ hãi biểu lộ xung quanh mắt, sự ghê tởm biểu lộ ở vùng dưới của khuôn mặt (mũi trở xuống). Trong đa số các trường hợp, sự thay đổi nét mặt diễn ra một cách vô thức xuất phát từ những tình cảm khác nhau mà cá nhân trải nghiệm ở từng thời điểm nhất định. Tuy nhiên trong một số hoàn cảnh cá nhân bộc lộ thái độ quan nét mặt một cách có ý thức: diễn viên, điệp viên, các nhà chính khách.

         Ngoài tính biểu cảm, nét mặt còn có thể cho ta biết ít nhiều về tính cách của con người: người có nét mặt căng thẳng thường là người trực tính, người có nét mặt mềm mại ở vùng miệng thì là người hòa nhã, thân mật biết vui đùa và dễ thích nghi.

         Có thể nói dối qua nét mặt được không? Có thể có nhiều cử chỉ nhỏ đối nghịch sẽ xuất hiện do vậy sẽ làm lộ tẩy sự dối trá (căng cơ mặt, trán toát mồ hôi, mắt mở to hoặc nheo lại,…). Diễn viên, các nhà chính trị, điệp viên hoặc một số người khác do tính chất của công việc, do quá trình tập luyện,… các biểu lộ của nét mặt không đúng với tâm trạng, tính cách của bản thân,… khiến cho người ngoài khó nhận ra được. Các diễn viên có khả năng hòa nhập vào vai diễn, vào cuộc sống của nhân vật,… các hành động và cảm xúc của nhân vật được biến thành cảm xúc hành động của họ, lúc này sự bộc lộ cảm xúc diễn ra một cách tự nhiên, không giả dối, gượng ép.

Giao tiếp bằng ánh mắt

         Ánh mắt phản ánh trạng thái ý thức, cho thấy vùng không gian đang tri giác thị giác. Tần số nhìn vào mắt của người khác cũng biểu lộ sự chú ý của người đó.

Giao tiếp bằng cử chỉ, tư thế của thân thể

         Mỗi vùng trên cơ thể của chúng ta đều do một tổ hợp cơ, thần kinh phụ trách. Các cơ vận động dẫn đến sự thay đổi tư thế, tạo ra cử chỉ hay điệu bộ. Ngoài ra những cử chỉ, vị trí của cơ thể cũng đóng một vai trò không kém phần quan trọng trong giao tiếp xã hội.

         Giao tiếp bằng cử chỉ: bao gồm vận động của đầu, của bàn tay, cánh tay. Nhiều cử chỉ mang nội dung của ngôn ngữ kí hiệu. Ví dụ, vận động của đầu có thể là đồng ý hay không đồng ý, của bàn tay có thể là lời mời, sự từ chối hay van xin,…

         Giao tiếp bằng tư thế thân thể: tư thế có liên quan với vai trò vị trí xã hội của cá nhân. Thường thường, một cách vô thức, nó bộc lộ hình ảnh cá nhân mà chủ thể cảm nhận được về chính mình. Ví dụ: tư thế ngồi thoải mái đầu hơi ngả về phía sau là tư thế của người bề trên, lãnh đạo. Tư thế hơi cuối xuống tựa hồ như lắng nghe là tư thế của nhân viên cấp dưới.

Sử dụng không gian trong giao tiếp (môi trường vật lý): đây cũng là một vấn đề được nhiều nhà tâm lý nghiên cứu. Việc sử dụng không gian trong giao tiếp có liên quan nhiều đến yếu tố văn hóa. Người Đan Mạch sử dụng khoảng không gian giao tiếp nhỏ hơn người Anh. Người Nhật sử dụng khoảng không gian nhỏ hơn người Mỹ.

2.Các chức năng tâm lý liên quan đến giao tiếp: ngôn ngữ, cảm xúc, học tập

https://adongclinic.vn/y3-ngon-ngu

https://adongclinic.vn/y3-dong-luc-thuc-day-cam-xuc

https://adongclinic.vn/y3-hoc-tap

3.Các yếu tố tâm lý xã hội trong giao tiếp và tác động trên bệnh nhân

Con người nhận định xã hội

         Là quá trình hình thành các biểu tượng về người khác trong quá trình giao tiếp (mã hóa và giải mã) và duy trì thái độ.

         Sự nhận thức và hình thành ấn tượng: do mỗi cá nhân tự xây dựng qua việc tìm hiểu người khác, hình thành các ấn tượng, tạo ra các quy gán. Trong tiến trình quy gán, chúng ta có các thiên kiến. Các thiên kiến thường có là chúng ta cho rằng người khác cũng giống mình, gán các đặc điểm nhân cách khác khi thấy một đặc điểm riêng lẻ (xinh đẹp thì ắt tốt bụng…) hoặc gán tính cách theo nhóm cộng đồng (những người làm nghề kế toán thì rất máy móc). Điều này dẫn tới việc chủ thể hình thành phương hướng hành động cho phù hợp với tình huống và mục đích riêng của mình một cách nhanh chóng, nhưng cũng có thể ứng xử sai trong một số tình huống giao tiếp.

         Thông qua tương tác cụ thể, chủ thể kiểm tra lại sự mã hóa của mình và so sánh với sự giải mã của đối tượng, từ đó dẫn đến sự thay đổi cho phù hợp với giao tiếp. Sự thay đổi có thể diễn ra chủ động khi chủ thể tự thấy mình cần phải thay đổi hoặc sự thay đổi diễn ra một cách tự nhiên mà chủ thể không nhận biết được. Trong giao tiếp chính thức, nhà lâm sàng luôn được đòi hỏi đứng ở vai trò người chủ động.

         Kết quả của sự tác động qua lại không chỉ thể hiện ở những hành động, hành vi bên ngoài mà còn cả những thay đổi bên trong: thay đổi về cách nghĩ/ nhận thức, thay đổi về cảm xúc- tức là thay đổi về thái độ.

Ảnh hưởng môi trường xã hội trên các chủ thể tham gia tương tác

         Môi trường hành vi: môi trường này phản ánh khuynh hướng ủng hộ hoặc làm triệt tiêu một hành vi nào đó của cộng đồng chứa cá nhân đó. Ví dụ trong một môi trường giao tiếp đặc thù, các nhà lâm sàng cần xây dựng các yếu tố củng cố, làm nền tảng cho thái độ ứng xử hàng ngày với bệnh nhân và người nhà bệnh nhân, từ đó có thể định hình được tập hợp các hành vi giao tiếp tốt.

         Thật không may, các bệnh viện thường có các chính sách không khuyến khích sự tương tác giữa dược sĩ và bệnh nhân. Bằng chứng về các chính sách này được phản ánh trong cách tổ chức cơ sở thực hành và cách chúng hoạt động. Các chính sách liên quan đến việc thiết kế các cấu trúc có thể ngăn cản việc tư vấn. Ví dụ, ở một số quầy thuốc, quầy nhận đơn cao, vách ngăn bằng kính hoặc thậm chí quầy bar ngăn cách bệnh nhân với dược sĩ và do đó không khuyến khích sự tương tác giữa bệnh nhân và dược sĩ. Cơ chế phân phối đơn thuốc có thể làm mất tập trung vào quá trình giao tiếp. Rất khó để dán nhãn, đếm số lượng thuốc, nói chuyện điện thoại và hoàn thành các công việc hành chính cần thiết khác trong khi cố gắng giao tiếp với bệnh nhân. Một rào cản tế nhị khác là tổ chức tối đa hóa hiệu quả hoạt động của dược sĩ bằng tính hiệu quả kinh tế, một dược sĩ cần phục vụ nhiều bệnh nhân nhất có thể, điều này có thể gây ấn tượng cho bệnh nhân rằng dược sĩ không muốn nói chuyện với họ.

Các tiến trình tư duy và ra quyết định

Quá trình sử dụng thuốc cho bệnh nhân không phải chỉ bắt đầu khi bệnh nhân nhận thấy nhu cầu chăm sóc sức khỏe hoặc vấn đề liên quan đến sức khỏe. Điều này được trải nghiệm như một sự sai lệch so với những gì là “bình thường” đối với cá nhân. Đó có thể là trải nghiệm về “các triệu chứng” hoặc kiểu gián đoạn khác trong cuộc sống, thách thức hoặc đe dọa cảm giác về sự khỏe mạnh của bệnh nhân. Sau đó, bệnh nhân tự lý giải vấn đề liên quan. Sự giải thích này bị ảnh hưởng bởi một loạt các yếu tố tâm lý và xã hội duy nhất đối với cá nhân. Chúng bao gồm kinh nghiệm trước đây của cá nhân với hệ thống chăm sóc sức khỏe chính thức; ảnh hưởng của gia đình; sự khác biệt về văn hóa trong khái niệm “sức khỏe” và “bệnh tật”; kiến thức về vấn đề (các cá nhân khác nhau rất nhiều về mức độ kiến ​​thức y học và sinh học); niềm tin về sức khỏe có thể trùng hợp hoặc có thể không trùng hợp với “chân lý” y tế được chấp nhận; đặc điểm tâm lý; giá trị cá nhân, động cơ và mục tiêu; và như thế. Ngoài ra, cách giải thích của bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng bởi các lực lượng bên ngoài, chẳng hạn như các thành viên trong gia đình đưa ra cách giải thích và lời khuyên của riêng họ.

Bệnh nhân tại thời điểm này có thể không có hành động nào để điều trị tình trạng này vì vấn đề được coi là nhỏ hoặc nhất thời hoặc vì bệnh nhân thiếu phương tiện để bắt đầu điều trị. Nếu bệnh nhân thực hiện hành động, hành động đó có thể bao gồm bắt đầu tự điều trị, bắt đầu liên hệ với nhà cung cấp dịch vụ không phải là y tế (chẳng hạn như người chữa bệnh bằng đức tin) và / hoặc liên hệ với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nếu bệnh nhân có hành động liên quan đến việc tiếp xúc với chuyên gia chăm sóc sức khỏe, cho dù đó là bác sĩ trị liệu, dược sĩ hay bác sĩ chăm sóc sức khỏe khác, người bệnh phải mô tả trải nghiệm “triệu chứng” của mình và ở một mức độ nào đó là cách diễn giải của bản thân về trải nghiệm đó. Theo nhiều cách, tại thời điểm này, sự kiểm soát được chuyển từ bệnh nhân sang chuyên gia, vì chính nhà chuyên môn có thể hợp pháp hóa trải nghiệm bằng cách đặt tên cho nó (chẩn đoán). Tuy nhiên, một hành động như vậy biến trải nghiệm từ đó có ý nghĩa với bệnh nhân thành có nghĩa với người hành nghề (có thể được hoặc không được chia sẻ bởi bệnh nhân). Chất lượng của đánh giá chuyên môn một phần phụ thuộc vào mức độ kỹ lưỡng của báo cáo bệnh nhân, kỹ năng của nhà lâm sàng trong việc thu thập thông tin liên quan và khả năng tiếp nhận của chuyên gia để “nghe” thông tin có thể quan trọng từ bệnh nhân. Kỹ năng của nhà lâm sàng trong việc truyền đạt thông tin về chẩn đoán có thể thay đổi hoặc tinh chỉnh khái niệm của bệnh nhân về trải nghiệm bệnh tật của họ, làm cho sự hiểu biết của bệnh nhân phù hợp hơn với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Sau khi nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đạt được đánh giá chuyên môn hoặc chẩn đoán vấn đề của bệnh nhân dựa trên báo cáo của bệnh nhân, kết quả khám bệnh và các dữ liệu khác, họ sẽ đưa ra khuyến nghị cho bệnh nhân. Nếu khuyến cáo là bắt đầu điều trị bằng thuốc, bệnh nhân có thể thực hiện hoặc không thực hiện khuyến cáo. Dữ liệu chỉ ra rằng một số lượng lớn các đơn thuốc được viết không bao giờ được thực hiện (Olson và cộng sự, 2005; Safran, 2005). Việc không bắt đầu điều trị theo khuyến nghị có thể do hạn chế về kinh tế, do thiếu hiểu biết về mục đích của khuyến cáo, hoặc không “tham gia” vào kế hoạch điều trị. Trên thực tế, một số quyết định của bệnh nhân có thể phản ánh sự thất bại trong quá trình giao tiếp giữa bệnh nhân và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Khi bệnh nhân chấp nhận các khuyến nghị bắt đầu điều trị bằng thuốc, lấy thuốc và cố gắng tuân theo chế độ điều trị theo quy định, họ chỉ có thể làm như vậy trong khả năng tốt nhất của mình khi họ hiểu rõ loại thuốc dự định sử dụng. Đối với nhiều bệnh nhân, việc dùng thuốc bao gồm việc lạm dụng thuốc do hiểu sai về những gì được khuyến cáo hoặc do sai lệch ngoài ý muốn so với phác đồ điều trị được chỉ định (ví dụ: quên uống thuốc). Ngoài ra, bệnh nhân có thể sử dụng thuốc nhưng có chủ ý sửa đổi chế độ. Trong cả những sửa đổi vô tình và cố ý đối với phương pháp điều trị được chỉ định, hành động của bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng bởi mức độ thành công của bạn và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác trong việc thiết lập các kế hoạch điều trị được hiểu và đồng ý với nhau. Bất kể thực hành dùng thuốc nào mà bệnh nhân thiết lập, họ đánh giá hậu quả của việc điều trị trên khía cạnh lợi ích thu được so với chi phí hoặc rào cản. Kết quả của đánh giá này là bệnh nhân tiếp tục dùng thuốc, bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị bằng thuốc hoặc bệnh nhân ngừng điều trị bằng thuốc. Trong mọi trường hợp, bệnh nhân liên tục ước tính những gì họ cảm nhận được về tác động của các hành động của họ và điều chỉnh hành vi của họ cho phù hợp. Điều không thể tránh khỏi là, khi bệnh nhân bắt đầu điều trị bằng thuốc, họ sẽ “tự nhận xét” phản ứng của chính mình — họ sẽ quyết định xem họ có cảm thấy khác đi hay không; họ sẽ tìm kiếm các dấu hiệu cho thấy việc điều trị có hiệu quả hoặc thay vào đó là các dấu hiệu cho thấy có thể có vấn đề với thuốc. Vấn đề không phải là bệnh nhân phản ứng với thuốc thực sự thế nào (sinh khả dụng) mà là điều họ cho là tất yếu và mong muốn của họ. Vấn đề tồn tại là bệnh nhân thường thiếu thông tin về những gì mong đợi từ việc điều trị — vì những gì họ tìm kiếm mà đúng thì sẽ cung cấp cho họ phản hồi hợp lý về phản ứng của họ với thuốc. Thiếu thông tin này, họ áp dụng các tiêu chí “thông thường” của riêng mình.

Bệnh nhân có thể làm gián đoạn quá trình điều trị bằng cách không liên lạc với nhà chuyên môn và các nhà cung cấp khác khi cần theo dõi, điều này có thể liên quan đến việc ngừng tham gia vào hệ thống chăm sóc sức khỏe chính thức trong một khoảng thời gian hoặc liên hệ với nhà cung cấp mới và bắt đầu lại toàn bộ quy trình. Trong số những bệnh nhân liên hệ với nhà cung cấp của họ, một số sẽ cho biết nhận thức, vấn đề và quyết định của họ về việc điều trị. Những bệnh nhân khác có thể liên hệ với nhà cung cấp và không cung cấp thông tin này (hoặc không chuyển tải tất cả các khía cạnh thích hợp). Liên hệ theo dõi này xảy ra trong quá trình thăm khám lại với bác sĩ hoặc mua lại đơn thuốc từ dược sĩ. Bản chất của các mối quan hệ của họ với bạn và các nhà cung cấp dịch vụ khác, mức độ mà bệnh nhân cảm thấy “an toàn” khi bộc bạch những khó khăn hoặc mối quan tâm, kỹ năng của các nhà cung cấp trong việc khơi gợi nhận thức của bệnh nhân và mức độ mà một cảm giác “quan hệ đối tác” đã được thiết lập liên quan đến quyết định điều trị — tất cả đều ảnh hưởng đến quyết định liên hệ lại với nhà cung cấp của bệnh nhân. Những yếu tố này cũng ảnh hưởng đến mức độ báo cáo thực hành dùng thuốc và chia sẻ nhận thức. Bất kể bệnh nhân báo cáo hoàn toàn trải nghiệm của họ với nhiệt độ như thế nào khi họ liên hệ lại với nhà cung cấp, nhà cung cấp sẽ thực hiện đánh giá chuyên môn về phản ứng của bệnh nhân với điều trị dựa trên những gì bệnh nhân báo cáo và / hoặc các giá trị xét nghiệm và các biện pháp đo lường khác. Đánh giá này sẽ đưa ra các khuyến nghị tiếp tục điều trị bằng thuốc như đã khuyến cáo trước đó, thay đổi điều trị bằng thuốc (nghĩa là thay đổi liều lượng, thay đổi loại thuốc, thêm thuốc), hoặc không tiếp tục điều trị bằng thuốc.

Những lý do khuyến khích bệnh nhân chia sẻ kinh nghiệm của họ với liệu pháp

• Họ có những câu hỏi chưa được trả lời

• Họ có sự hiểu lầm

• Họ gặp các vấn đề liên quan đến trị liệu

• Họ “theo dõi” phản ứng của chính họ đối với việc điều trị

• Họ tự đưa ra quyết định về liệu pháp VÀ

• Họ không được tiết lộ thông tin này cho bạn trừ khi bạn bắt đầu một cuộc đối thoại.

Phân tích quá trình sử dụng thuốc làm nổi bật một số điều trong bối cảnh can thiệp đa ngành. Đầu tiên, quyết định của bạn và các nhà cung cấp dịch vụ khác để giới thiệu hoặc kê đơn điều trị bằng thuốc là một phần nhỏ của quy trình. Thứ hai, bệnh nhân và các chuyên gia khác nhau có thể thực hiện song song việc ra các quyết định, mà chỉ trao đổi lẻ tẻ với nhau về các quá trình này. Hơn nữa, thông tin liên lạc xảy ra có thể không đầy đủ và không hiệu quả. Tuy nhiên, cả bạn và bệnh nhân của bạn có thể tiếp tục đưa ra quyết định và đánh giá kết quả bất kể chất lượng của việc đánh giá thấp các mục tiêu, hành động và quyết định của nhau. Một trong những mục đích của quá trình giao tiếp phải là làm cho sự hiểu biết của bệnh nhân và bạn về bệnh tật, kinh nghiệm bệnh tật và mục tiêu điều trị càng chặt chẽ càng tốt.

Rõ ràng là có rất nhiều điểm trong quá trình mà chất lượng của mối quan hệ bệnh nhân – chuyên môn và sự trao đổi thông tin chu đáo ảnh hưởng đến quyết định của cả bệnh nhân và chuyên gia y tế. Chính ở những điểm này, kỹ năng giao tiếp của bạn rất quan trọng và có thể ảnh hưởng nhiều nhất đến kết quả điều trị. Nhà lâm sàng phải nắm bắt các cơ hội trong quá trình này khi chúng có sẵn. Những cơ hội này sẽ xảy ra trong môi trường có cấu trúc và không có cấu trúc, trong nhiều môi trường thực hành khác nhau và sử dụng lượng thời gian khác nhau. Chìa khóa là tối đa hóa kết quả của bệnh nhân bằng cách sử dụng các kỹ năng giao tiếp lấy bệnh nhân làm trung tâm.

Cẩn trọng với khả năng xảy ra gây hấn và các hậu quá xấu của phân biệt đối xử

         Trong quá trình tương tác, mỗi chúng ta đều có thể rơi vào tình trạng này. Tuy nhiên, việc trau dồi các cảm xúc tích cực của việc giúp đỡ người khác và khả năng thấu cảm có thể giúp nhà lâm sàng kiểm soát bản thân cũng như tình huống giao tiếp tốt hơn, tiếp cận bệnh nhân tốt hơn và tạo thuận cho giao tiếp diễn ra.

         Tuy nhiên, việc chăm sóc lấy bệnh nhân làm trung tâm, trao quyền quyết định cho bệnh nhân có thể đẩy nhà lâm sàng vào trạng thái bị động, né tránh trách nhiệm giải quyết xung đột, làm cho hành vi hung hăng dễ dàng diễn ra, “đổ lỗi” cho người khác. Nhà lâm sàng cần nhớ, cho dù chúng ta đang thực hành lấy bệnh nhân làm trung tâm, thì với vai trò chuyên môn trong mô hình chăm sóc, chúng ta vẫn chịu trách nhiệm về hiệu quả chăm sóc và dẫn dắt giao tiếp.

Vô đề 20211217

Không phải đến khi Phan Thiệu Xuân Giang (từ đây xin phép viết tắt là PTXG) viết post trên, tôi mới nảy sinh ý định viết một bài về vấn đề chẩn đoán, đặc biệt trong một bức tranh đa ngành rõ rệt như lĩnh vực can thiệp trẻ có rối loạn phát triển này.

Trong nhiều năm, nội bộ ngành y thôi, cũng đã có nhiều cuộc tranh luận chỉ xung quanh vấn đề chẩn đoán, chứ chưa nói các chuyện khác (tôi đã dịch loạt bài về Động kinh, không những để nói về Động kinh, mà còn minh họa cho câu chuyện tranh luận về chẩn đoán trong một chuyên đề có vẻ thuần túy chuyên ngành).

Việc ‘chê bai’ Bác sĩ Tâm thần (PTXG có nói là không đề cập cụ thể đến bác sĩ, nhưng tôi chỉ tranh luận từ vị trí bác sĩ, trong khi tiếp thu ý kiến trên) có những điểm đúng, nhất là chuyên ngành Tâm thần (TT) thực sự chưa chẩn đoán tốt về Tâm thần Nhi (ít nhất là đến thời điểm 2013, khi tôi không còn sinh hoạt tại Viện SKTT, bệnh viện Bạch mai, với Bộ môn Tâm thần của trường ĐH Y HN- thậm chí năm 2017, khi tham gia khóa học BSCK 2 chuyên ngành TT, tôi vẫn thấy giảng viên của bộ môn nói sai về nội dung can thiệp của chẩn đoán này). Nhưng điều đó không cản trở mỗi cá nhân bác sĩ y khoa thực hành tốt các nội dung trên. Vì vậy, các nội dung vơ đũa cả nắm không làm rõ được rắc rối đang nằm ở đâu, và cách để khắc phục nó.

Tôi đã viết một nhận xét khác cũng về nội dung ‘chẩn đoán’, xin đăng luôn ở đây, để mang tính tham khảo.

Tối 19/8/2021 có buổi chia sẻ của BS Phan Thiệu Xuân Giang và ThS Trần Dung với phụ huynh trong nhóm Nhóm Cha mẹ có con tự kỷ và Nhà chuyên môn về tự kỷ. Để hoàn thiện kiến thức chuyên môn của chính mình, tôi sẽ viết một số bổ sung và nhận xét.

1, Giới thiệu bản thân: Việc giới thiệu bản thân với quá trình đào tạo mà không có cụ thể về không gian, nhất là thời gian, là một điểm yếu. Xét về thông tin, chúng ta nên nhớ về một số thời điểm, ví dụ, DSM IV ra đời năm 1993, DSM IV TR ra đời năm …. DSM 5 ra đời/ công bố năm 2013 để biết quan điểm được xây dựng ra sao. [phần này tôi nói về cá nhân PTXG, vì tôi chỉ nghe phần PTXG nói, không nghe phần của diễn giả khác]

2, Về vấn đề chẩn đoán:

+ Chúng ta phải chẩn đoán tuân theo hệ thống quản lý hành chính của Bộ Y tế: vì sự thống nhất này đảm bảo chẩn đoán có ý nghĩa với các bên khác, ví dụ bảo hiểm, an sinh xã hội…. Cho tới hiện tại ở VN, đó là ICD 10.

+ DSM và ICD: Sự ra đời của các tài liệu này, luôn nhằm đáp ứng đạt được sự thống nhất giữa các nhà chuyên môn. ICD được xây dựng cho tất cả các ngành lâm sàng, nhưng riêng phần dành cho Tâm thần cũng có đặc thù riêng, và có nét tương đồng với DSM. ICD 10 cũng thấy rằng, chẩn đoán Tâm thần đang có tính chất “làm vườn” nên có hẳn Hướng dẫn chấn đoán, khác với các ngành lâm sàng khác là chỉ có list bệnh danh, và giống DSM. DSM 5 được xây dựng hướng tới sự thống nhất với ICD 10, dĩ nhiên, cũng sẽ hướng tới sự đồng thuận với ICD 11, cho dù đến thời điểm này, đáng lẽ ICD 11 cũng nên được cập nhật ở VN rồi. DSM có thể làm được điều này nhờ vào sự hoạt động khoa học (mình nhấn mạnh chữ khoa học, vì hiệp hội về y khoa ở VN dường như chỉ để tạo mối quan hệ) rất mạnh mẽ của Hiệp hội chuyên ngành (APA) và tính chất đa chủng tộc của cộng đồng dân cư.

Như bất kì một một hệ thống phân loại chẩn đoán của bất kì chuyên ngành nào, các bác sĩ được đào tạo từ bước cơ bản để có thể tiếp cận và sử dụng, tất nhiên ở các mức khác nhau. Vì thế, tất nhiên nó chỉ là hướng dẫn cách thức cho một bác sĩ. Bác sĩ sẽ luôn hiểu, cần làm gì hay phải tìm hiểu gì để tiếp cận và sử dụng hướng dẫn để cụ thể hóa nó thành kĩ năng chẩn đoán. Vì vậy, không nên mang DSM hay ICD ra để làm bảng lượng giá. DSM hay ICD là định tính. Các lượng giá là định lượng.

+ tại sao nói về chẩn đoán lúc 3 tuổi: DSM IV nói về tiêu chí 3 tuối cho việc xuất hiện các triệu chứng, nhưng mà lưu ý là cho chẩn đoán tự kỉ, không phải phổ tự kỉ.

+ việc chẩn đoán có cần thiết không: có, vì thật ra, chẩn đoán không phải chỉ là có hay không tự kỉ- hỗ trợ khi làm việc với bên thứ 3, dù ở VN thì an sinh xã hội rất kém không hỗ trợ được-, mà còn chẩn đoán xem có các rối loạn đi kèm không, có cần loại trừ chẩn đoán nào không, chẩn đoán mức độ và tiên lượng, tuy là không phải lúc nào cũng chẩn đoán được ngay.

+ xem điểm mạnh yếu để can thiệp là thuộc về lượng giá, không phải thuộc chẩn đoán

+ quan điểm về chẩn đoán rối loạn đi kèm: theo ICD 10 và DSM IV thì sẽ có chẩn đoán chính, nhưng theo quan điểm của DSM5 thì nếu đủ tiêu chí thì công nhận chẩn đoán.

+ khi can thiệp, nền tảng can thiệp là giáo dục đặc biệt và ngôn ngữ trị liệu thì việc chẩn đoán giúp người can thiệp chú ý các cơ sở chức năng chính khi xây dựng kế hoạch can thiệp lâu dài- chú ý là cơ sở chức năng chính nhé- còn trên các kế hoạch can thiệp ngắn hạn trên nguyên lý giáo dục, tập trung vào các kĩ năng đang bị cho là phát triển chậm so với mốc tuổi- thì không cần quá chú ý chẩn đoán. Điều này có nghĩa là, cha mẹ nên tập trung sớm vào việc lượng giá và can thiệp sớm, trong ngắn hạn, khám và chẩn đoán y khoa tiến hành sau một chút cũng được, vì cần trong dài hạn.

+ diễn giải về chẩn đoán tự kỉ và phổ tự kỉ không chính xác: RL PT lan tỏa, tự kỉ, phổ tự kỉ…

+ 28 tháng chưa xác định chẩn đoán mà chỉ theo dõi vẫn đúng, vì nếu mà phổ tự kỉ càng ở phía nhẹ thì tuổi chẩn đoán càng muộn. Người ta đã thấy, tuổi chẩn đoán của Aspeger thường là 5-7 tuổi. Tuy nhiên, tại phòng khám chuyên khoa, ở thời điểm hiện tại, do sự hạn chế của số lượng phòng khám, hạn chế thời gian/ tiền bạc/ đi lại, thường thì phụ huynh thấy sự lo ngại của mình đã rõ rệt thì mới đi khám nên khả năng trẻ gặp khó khăn rất cao rồi.

Cuối cùng, tôi vẫn xin nhấn mạnh các điểm sau:

Cần phân biệt hoạt động chẩn đoán với hoạt động lượng giá, phân biệt hoạt động chẩn đoán của bác sĩ với các nhà lâm sàng khác cũng có cùng hoạt động chẩn đoán được công nhận như tâm lý lâm sàng hay ngôn ngữ trị liệu, mỗi nhà lâm sàng có những vai trò và nhiệm vụ nhất định trong hoạt động đa ngành.

Với công việc của bác sĩ, việc chẩn đoán không thiên về các test lượng giá như đã nêu, vì các test này chỉ giới hạn trong các chức năng tâm lý, mà bác sĩ còn phải làm việc trên các chức năng sinh lý, cấu trúc giải phẫu cũng như các nội dung thần kinh học khác- mà tôi đã đưa vào chương trình đào tạo bác sĩ y khoa năm thứ 5 tại Học viện Y Dược học cổ truyền VN về chuyên cập nhật liên ngành trong nội bộ y khoa.

Các hướng dẫn chẩn đoán khi được giới thiệu đến bác sĩ, bao giờ cũng nằm trong một khung đầy đủ của một phần chẩn đoán trong một bài bệnh học. Vì vậy, việc trích nó ra rồi giới thiệu như một lượng giá rất không thỏa đáng. Không biết vì sao Bộ Y tế lại duyệt nội dung này trong tài liệu hướng dẫn (Vụ Điều trị nên xem lại toàn bộ các hướng dẫn liên quan đến mảng Phục hồi chức năng thì đúng hơn).

Tôi luôn ghi nhận các test tâm lý, cũng như theo dõi các bản cập nhật. Nhưng trong bối cảnh VN, các bản cập nhật gần đây có giá trị khá lớn, chất lên vai các nhà lâm sàng cũng như phụ huynh những gánh nặng không nhỏ. Vì vậy, cũng như các xét nghiệm sinh lý hay chẩn đoán hình ảnh (cấu trúc giải phẫu) đòi hỏi các nhà lâm sàng có quyết định phù hợp, dựa trên bằng chứng, chứ không phải chạy theo một khía cạnh. Như thế, tôi không đồng ý với việc quy chụp việc sử dụng test, khi chỉ xem xét một khía cạnh, cho dù tính khoa học có vẻ cao, vì vẫn lưu ý rằng, các mẫu nghiên cứu cho dù thiết kế nghiên cứu tốt tới cỡ nào, vẫn có vấn đề về tính đại diện cho quần thể.

NGHIÊN CỨU VỀ MẬT ĐỘ ĐIỀU TRỊ KHÁC BIỆT: MỘT LIÊN KẾT BẤT NGỜ ĐỂ TẠO GIAO TIẾP HIỆU QUẢ TỐI ƯU

Như đã đề cập trong bài viết về khái niệm của ‘can thiệp’ trong ngành Ngôn ngữ trị liệu, Marc E. Fey là một tác giả được quan tâm.

Mặt khác, câu hỏi thường nhật “can thiệp bao nhiêu là đủ?” luôn là băn khoăn của cha mẹ trong can thiệp sớm, mà câu trả lời thì khá mù mờ. Trong phần giảng về can thiệp cho phổ tự kỉ của khóa học 10 tháng tại Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, không có câu trả lời chính xác cho câu hỏi này. Giảng viên cũng chỉ trả lời miệng, và điều đó làm tôi băn khoăn.

Khi tìm được bài tổng quan sau đây (từ 2007), tôi thấy được phần nào về tính không chắc chắn của một số tuyên bố đưa ra, cũng chỉ là lời nói- không có văn bản, về thời gian và thời lượng của can thiệp, của nhà lâm sàng nào đó, mang nặng tính quảng cáo- chứ không có tính học thuật tốt.

Nhóm tác giả: Steven F. Warren, Marc E. Fey, và Paul J. Yoder

Nghiên cứu trong hơn 50 năm qua đã mang lại một số phương pháp tiếp cận đầy hứa hẹn và nhiều kỹ thuật can thiệp cụ thể được thiết kế để nâng cao khả năng giao tiếp và phát triển ngôn ngữ của trẻ nhỏ bị chậm phát triển và trí tuệ, và trẻ khuyết tật. Tuy nhiên, hầu như không có nghiên cứu có hệ thống nào được thực hiện về ảnh hưởng của các mật độ điều trị khác nhau. Chúng tôi xem xét cách thức xác định mật độ can thiệp trong tài liệu và đề xuất một tập hợp các thuật ngữ mượn từ y học nhằm nắm bắt các khía cạnh năng động của khái niệm này như một trợ giúp cho việc nghiên cứu thêm. Trên cơ sở của cách tiếp cận này, chúng tôi đề xuất bốn loại kiến ​​thức có thể được nâng cao thông qua nghiên cứu có hệ thống về mật độ điều trị và thảo luận về các phương pháp thích hợp để khảo sát ảnh hưởng của các mật độ điều trị khác nhau. Chúng tôi kết luận với ba khuyến nghị cho lĩnh vực này.

Các nhà khoa học đã nghiên cứu tác động của các biện pháp can thiệp nhằm tăng cường khả năng giao tiếp và phát triển ngôn ngữ của trẻ chậm phát triển và rối loạn trong hơn 50 năm. Hàng trăm nghiên cứu đã được xuất bản trong thời gian đó. Có bằng chứng đáng kể cho thấy ít nhất là hiệu quả hạn chế của một số phương pháp can thiệp đối với một số kỹ năng quan trọng trong một loạt quần thể lâm sàng [McLean và Cripe, 1997; Law và cộng sự, 2004; McCauley và Fey, 2006; Yoder và McDuffie, 2006]. Cũng có bằng chứng đáng kể cho thấy can thiệp sớm nói chung (thường bao gồm tập trung vào các kỹ năng giao tiếp và ngôn ngữ) có thể hiệu quả trên nhiều khía cạnh. Hiệu quả khác nhau tùy theo cách xác định (ví dụ: lợi ích ngắn hạn so với dài hạn; đo lường gần so với đo xa), nhóm đối tượng cụ thể của trẻ em được nhắm mục tiêu (ví dụ, có nguy cơ bị suy giảm nghiêm trọng), lĩnh vực kỹ năng là gì được nhắm mục tiêu (ví dụ, ngôn ngữ diễn đạt và ngôn ngữ tiếp nhận), và thời gian tiến hành can thiệp (ví dụ, thời lượng) [Guralnick, 1997]. Ví dụ, nói chung, tác động của can thiệp sớm có vẻ là đáng kể đối với trẻ em có hoàn cảnh khó khăn về kinh tế xã hội [Heckman, 2006]. Tuy nhiên, ngoài những thông số chung này, chúng tôi chưa có dữ liệu chứng minh tiềm năng cuối cùng của can thiệp sớm. Mật độ điều trị là một biến số chung có thể là chìa khóa để tối ưu hóa hiệu quả can thiệp. Trong bài viết này, chúng tôi xem xét khả năng nghiên cứu về các biến mật độ có thể thực hiện các biện pháp can thiệp ngày càng hiệu quả theo cách làm thay đổi quỹ đạo phát triển của trẻ em từ có nguy cơ đến trẻ bị chậm phát triển và rối loạn trầm trọng.

Nghiên cứu có hệ thống về mật độ điều trị giáo dục / hành vi khác biệt có vẻ quan trọng, nhưng hiện nay có rất ít tài liệu về chủ đề này cho bất kỳ lĩnh vực phát triển nào, bao gồm cả giao tiếp và ngôn ngữ.

Không có ngoại lệ, các nghiên cứu so sánh trực tiếp trong đó mật độ được coi là biến độc lập, với tất cả các biến can thiệp khác được giữ không đổi, đã không được báo cáo, ngay cả trong các tài liệu về bệnh tự kỷ.

Ngược lại, khi một loại thuốc điều trị được phát triển, nghiên cứu hệ thống hầu như luôn được tiến hành về tác dụng của nó ở các liều lượng khác nhau [Piantadosi, 1997]. Nghiên cứu liều lượng thuốc (thường được gọi là nghiên cứu tìm liều) được thực hiện một phần để xác định tác dụng phụ và tính an toàn của thuốc mới, nhưng một lý do quan trọng không kém là ước tính hiệu quả điều trị của các mức liều lượng khác nhau. Tại sao các nhà khoa học hành vi vẫn chưa áp dụng một cách tiếp cận tương tự để phát triển các can thiệp ngôn ngữ và giao tiếp hiệu quả?

Đã đến lúc bắt đầu tạo ra một cơ sở nghiên cứu có hệ thống để xem xét khía cạnh cực kỳ quan trọng này của hiệu quả điều trị — tác động của các mật độ điều trị khác nhau đối với giao tiếp và phát triển ngôn ngữ. Mục đích của bài báo này là khám phá một số vấn đề liên quan đến mục tiêu này. Trước tiên, chúng tôi xem xét và phê bình cách xác định mật độ điều trị trong tài liệu cho đến nay và đề xuất một số thuật ngữ mà chúng tôi tin rằng có thể thúc đẩy nghiên cứu về mật độ điều trị. Thứ hai, chúng tôi thảo luận về một vấn đề thường trùng lặp và đôi khi làm xáo trộn các cuộc thảo luận về mật độ — tác động của các đợt giảng dạy thử nghiệm đại trà so với phân tán. Thứ ba, chúng tôi đề xuất bốn loại kiến ​​thức có thể được tạo ra bằng nghiên cứu có hệ thống về mật độ điều trị. Thứ tư, chúng tôi thảo luận ngắn gọn về các vấn đề phương pháp luận và thiết kế phải được xem xét trong nghiên cứu mật độ điều trị. Chúng tôi kết luận với ba khuyến nghị để xem xét thêm.

” MẬT ĐỘ ĐIỀU TRỊ” LÀ GÌ? ‘

Thay vào đó, các tác giả khác nhau định nghĩa ” mật độ can thiệp ” là chất lượng và số lượng dịch vụ được cung cấp trong một khoảng thời gian nhất định [Barnett và Escobar, 1990], số giờ can thiệp trong một khoảng thời gian cụ thể (ví dụ: 40 giờ mỗi tuần trong 2 năm) [Lovaas, 1987], mức độ tham gia vào một dịch vụ được cung cấp theo thời gian [Hill và cộng sự, 2003], tỷ lệ giữa người lớn và trẻ em trong bối cảnh can thiệp (điều trị cá nhân so với nhóm nhỏ ) [Graff và cộng sự, 1998], hoặc trong một vài trường hợp là số lượng các đợt giảng dạy hoặc trị liệu cụ thể trên một đơn vị thời gian [Guralnick, 1998; Proctor-Williams và Fey, bản in). Trong mọi trường hợp, ” thời lượng ‘, được đo bằng một hoặc nhiều đơn vị thời gian (phút hoặc giờ mỗi ngày / tuần và / hoặc tháng hoặc năm) là thứ nguyên đo mật độ tiềm ẩn hoặc rõ ràng và nó thường là thứ nguyên duy nhất được báo cáo (ví dụ, ” can thiệp được thực hiện 1 giờ mỗi ngày, 5 ngày mỗi tuần, trong 2 năm ”).

Có lẽ ưu điểm chính của việc xác định mật độ về cơ bản là thời gian điều trị (ví dụ, giờ mỗi tuần hoặc tháng can thiệp) là nó được nhiều đối tượng, bao gồm cha mẹ, nhà lâm sàng và nhà lập pháp, dễ dàng hiểu được. Tuy nhiên, lợi thế này, được bù đắp bởi thực tế là thời gian điều trị, không cho chúng ta biết bất cứ điều gì về mật độ mà các ” thành phần hoạt tính ” được cho là của một can thiệp được thực hiện. Các thành phần hoạt tính này là các quy trình được các nhà can thiệp giả định để dạy hoặc nâng cao khả năng học tập và hành vi mới [Fey, 1986; McCauley và Fey, 2006]. Điều này đòi hỏi một thước đo ‘phân tử’ hơn về tần suất mà các quy trình được giả định, được thực hiện cụ thể để tác động đến việc học tập diễn ra. Cách tiếp cận như vậy đòi hỏi phải xác định và định lượng các quy trình giảng dạy hoặc điều trị cụ thể. Khi địa điểm học tập giả định được xác định theo các thuật ngữ hành vi có thể quan sát được, thì dữ liệu có thể được thu thập về sự xuất hiện của quy trình dạy học. Sau đó, có thể xác định mật độ của các quy trình dạy trên một số đơn vị thời gian cụ thể, chẳng hạn như trên phút hoặc giờ. Giả sử một định nghĩa hợp lệ và có thể quan sát được về một kế hoạch giảng dạy, tích số của tốc độ thực hiện trên phút hoặc giờ, số giờ can thiệp trong một khoảng thời gian cụ thể (ví dụ: một ngày hoặc một tuần) và thời lượng can thiệp đầy đủ trong tuần, tháng, hoặc năm cung cấp cho chúng ta một định nghĩa chính xác hơn nhiều về mật độ can thiệp so với các thước đo mật độ thường được sử dụng (ví dụ: số giờ điều trị nhận được mỗi tháng). Để phân biệt kiểu tiếp cận đo mật độ này với phạm vi rộng của các chỉ số kém chính xác hơn được tìm thấy trong tài liệu, lĩnh vực này cần phải áp dụng các thuật ngữ chính xác để nắm bắt thứ nguyên của mật độ được quan tâm đặc biệt.

ĐỀ XUẤT THUẬT NGỮ ĐỂ ĐO LƯỜNG MẬT ĐỘ CAN THIỆP

Chúng tôi đề xuất rằng các nhà nghiên cứu và thực hành trong khoa học giao tiếp và các rối loạn áp dụng năm thuật ngữ bao hàm các biến chính tạo nên mật độ can thiệp. Mặc dù chúng tôi nhận thức được sự nguy hiểm của việc áp dụng các thuật ngữ dựa trên mô hình y tế quá nhiều, nhưng các định nghĩa của chúng tôi dựa trực tiếp vào cách sử dụng quen thuộc của các thuật ngữ này bởi cả các chuyên gia và những người có liên quan đến can thiệp y tế, và đặc biệt là dược lý [như, Piantadosi, 1997].

Không có định nghĩa tiêu chuẩn hoặc được chấp nhận rộng rãi về mật độ điều trị trong các tài liệu về can thiệp ngôn ngữ và giao tiếp hoặc, về vấn đề đó, ở các tài liệu về can thiệp sớm nói chung.

Liều lượng

Chúng tôi định nghĩa liều lượng là số lần giảng dạy được quản lý đúng cách trong một phiên can thiệp. Một kế hoạch giảng dạy được thiết kế để chứa một hoặc nhiều hành vi can thiệp (hoặc quy trình) được giả định để dẫn dắt trẻ hướng trực tiếp đến một mục tiêu can thiệp nhất định. Liều lượng là một hàm của ba thành phần phụ quan trọng: tỷ lệ trung bình của các quy trình dạy trên một đơn vị thời gian, thời lượng của phiên can thiệp và sự phân bố các quy trình trong suốt phiên. Hai thứ nguyên đầu tiên phải luôn luôn được chỉ định. Ví dụ, trong nghiên cứu liên tục của chúng tôi về tác động của các mật độ khác nhau của can thiệp giao tiếp sớm [Warren và cộng sự, 2007], chúng tôi đang cố gắng áp dụng liều lượng chỉ định là 60 quy trình dạy cho mỗi phiên can thiệp kéo dài 1 giờ, hoặc một quy trình dạy cho mỗi phút, tính trung bình.

Dạng liều

Trong y học, thuật ngữ dạng liều áp dụng cho dạng vật chất mà thành phần hoạt chất được phân phối. Ví dụ, một loại thuốc có thể được cung cấp qua đường uống bằng viên nén, viên nang, hoặc chất lỏng, hoặc bằng cách tiêm hoặc hít. Bằng phép loại suy, trong can thiệp giao tiếp, dạng liều có thể đề cập đến nhiệm vụ hoặc hoạt động điển hình mà trong đó các quy trình giảng dạy được chuyển giao. Giả sử rằng một thành phần tích cực được cho là, trong một biện pháp can thiệp dạy chữ, là bắt chước hình thức với sự hiện diện của từ vựng. Dạng liều khuyến cáo có thể được cung cấp trong các phiên học tập có cấu trúc cao, có tính xâm nhập xoáy sâu, trong đó người lớn chỉ cung cấp các tham chiếu có sẵn và sau đó nhắc nhở bắt chước. Ở đầu kia của “intrusiveness Continum” [Fey và cộng sự, 1995], những lời nhắc bắt chước chỉ có thể được cung cấp khi một đứa trẻ thực sự tham gia vào một thói quen chơi hoặc cuộc trò chuyện khiến một từ đích có ý nghĩa và thích ứng. Một trong hai dạng liều này hoặc các khả năng khác nằm giữa các thái cực này có thể thích hợp cho các trẻ khác nhau hoặc cho một trẻ nhất định ở các điểm khác nhau trong điều trị, và sự thay đổi này có thể có ảnh hưởng đáng kể đến kết quả điều trị. Vì vậy, điều quan trọng là phải chỉ định dạng liều lượng để có thể xác định và tính các quy trình dạy học thích hợp là đã phân phối theo dạng quy định.

Tần suất liều lượng

Đây là số lần một liều can thiệp được cung cấp mỗi ngày và mỗi tuần. Ví dụ, trong nghiên cứu liên tục của chúng tôi về tác động của các mật độ can thiệp khác nhau của giao tiếp, chúng tôi đang so sánh hai tần số liều — một liều hàng tuần trong 1 giờ với một quy trình mỗi phút (mật độ thấp) so với năm liều hàng tuần trong 1 giờ ở một quy trình mỗi phút (mật độ cao).

Tổng thời lượng can thiệp

Hiệu quả của các biện pháp can thiệp, thậm chí có hiệu quả cao, cũng có thể bị giảm bớt nếu ngừng quá sớm hoặc tiếp tục quá lâu mà không sửa đổi. Do đó, tổng thời lượng đề cập đến khoảng thời gian mà một can thiệp cụ thể được trình bày. Ví dụ, mỗi đứa trẻ trong nghiên cứu hiện tại của chúng tôi được lên kế hoạch nhận can thiệp trong 9 tháng. Như vậy, tổng thời lượng can thiệp của đợt điều trị là 9 tháng.

Mật độ can thiệp tích lũy

Đây là kết quả của liều × tần số × tổng thời lượng. Nó có thể được chỉ định thêm để phù hợp với khái niệm về dạng liều. Vì vậy, trong một khoảng thời gian dài một tuần, mật độ can thiệp tích lũy do nhà lâm sàng thực hiện có thể là 100 trong một hoạt động giống như diễn tập tương đối hạn chế trong phòng khám và 50 trong các tình huống tự nhiên hơn, giống như trò chơi. Mật độ can thiệp tích lũy có thể cung cấp một chỉ số chung hữu ích về mật độ tổng thể. Ví dụ: trong nghiên cứu đang diễn ra của chúng tôi, nhóm mật độ thấp được can thiệp trong 40 tuần bao gồm * 60 quy trình dạy xác định mỗi 1 giờ, một buổi mỗi tuần. Dạng liều được chơi trong nhà của trẻ, sử dụng đồ chơi do nhà lâm sàng mang đến hoặc đồ chơi yêu thích của chính trẻ. Điều này mang lại mật độ can thiệp tích lũy được lên kế hoạch trước là 2.400 lượt quy trình giảng dạy. Ngược lại, can thiệp mật độ cao của chúng tôi cũng là 40 tuần nhưng bao gồm 60 tiết dạy mỗi giờ, năm lần mỗi tuần. Điều này mang lại mật độ can thiệp tích lũy là 12.000 lượt. Trong nghiên cứu đang diễn ra của chúng tôi, chúng tôi đã cố gắng kiểm soát liều lượng, dạng liều và tổng thời gian can thiệp. Các biến độc lập của chúng tôi là tần suất liều và cuối cùng là mật độ can thiệp tích lũy. Ví dụ, giả sử một liều là tám kế hoạch giảng dạy trong khoảng thời gian 8 phút với tần suất liều là một lần mỗi ngày, 7 ngày mỗi tuần. Trong thời gian can thiệp là 40 tuần, mật độ can thiệp tích lũy sẽ gần giống (2.240 lượt dạy) với mật độ can thiệp tích lũy mật độ thấp của chúng tôi đã mô tả trước đó. Do đó, trong khi các can thiệp này khác nhau đáng kể về liều lượng và tần suất dùng liều, chúng dẫn đến mật độ can thiệp tích lũy gần như giống nhau. Do đó, có thể mang tính hướng dẫn trong các nghiên cứu can thiệp là cố gắng giữ mật độ can thiệp tích lũy gần như không đổi, nhưng thay đổi các khía cạnh khác để xác định các cấu hình tối ưu (về mặt học tập hiệu quả) của các biến cấu thành mật độ. Ngoài ra, người ta có thể tăng mật độ can thiệp tích lũy bằng cách điều khiển các thành phần mật độ, chẳng hạn như liều lượng hoặc tần số liều lượng, một cách độc lập. Chúng tôi sẵn sàng thừa nhận rằng các nhà nghiên cứu (bao gồm cả chúng tôi) có thể đấu tranh để kiểm soát hoặc thậm chí tính đến phạm vi các biến số có thể ảnh hưởng đến mật độ điều trị. Nhưng điều này không biện minh cho việc bỏ qua chúng.

Để minh họa cho cả nhu cầu và giá trị của các định nghĩa đề xuất, giả sử rằng hai trẻ được can thiệp giao tiếp giống nhau, trung bình 100 phút mỗi ngày, 5 ngày mỗi tuần, 48 tuần mỗi năm trong 2 năm. Trẻ A nhận được liều lượng trung bình là bốn lượt giảng dạy mỗi phút và Trẻ B nhận được liều lượng trung bình là hai lượt tập mỗi phút trong khoảng thời gian này. Do đó, vào cuối 2 năm, Trẻ A sẽ nhận được số lượt giảng dạy nhiều gấp đôi so với Trẻ B — chênh lệch tích lũy là 96.000 lượt! Tuy nhiên, một số liệu đơn giản về chỉ số ” giờ điều trị ” sẽ cho thấy rằng họ đã trải qua mật độ điều trị giống hệt nhau.

Các dữ kiện tại thời điểm này dường như mang lại lợi thế đáng kể cho Trẻ A, dựa trên mật độ tích lũy. Tuy nhiên, hãy cân nhắc rằng dạng liều cho Trẻ B liên quan đến các tình huống xảy ra tự nhiên trong đó trẻ có động lực giao tiếp cao. Điều này trái ngược với biểu mẫu dành cho Trẻ A, bao gồm những lời nhắc trẻ thực hiện hành động trong những điều kiện có tính ước lệ cao trong đó nhu cầu giao tiếp thực sự của trẻ thấp. Trong trường hợp này, hình thức của liều lượng mà trẻ em nhận được có thể giúp đánh đồng việc học giữa các trẻ em hoặc thậm chí có thể mang lại lợi thế cho Trẻ B.

Tóm lại, nếu không có sự đo lường rõ ràng về tỷ lệ áp dụng các đợt dạy học (hoặc liều lượng) và thời gian can thiệp cùng với việc cân nhắc cẩn thận về dạng liều, thì sự khác biệt về lượng can thiệp mà hai đứa trẻ này nhận được sẽ không rõ ràng. Chúng tôi có thể dễ dàng tạo ra vô số ví dụ như thế này về cách các biến thể (cho dù chúng có được tính đến hay không) của một hoặc nhiều biến cơ bản vốn góp phần vào mật độ can thiệp có thể dẫn đến so sánh và kết luận sai lệch.

Mật độ can thiệp cộng dồn là một khái niệm năng động vốn có bởi vì nó là kết quả của các giá trị thu được bởi nhiều biến số.

Xác định các quy trình giảng dạy

Các thành phần đề xuất của mật độ điều trị yêu cầu xác định rõ ràng một quy trình giảng dạy cho một can thiệp nhất định theo cách cho phép một giai đoạn được quan sát và đếm. Vì nhiều lý do, đây là một nhiệm vụ đầy thách thức. Đầu tiên, ngay cả những phương pháp điều trị đơn giản nhất về cơ bản cũng có nhiều mặt. Ví dụ, về bề ngoài, một kỹ thuật được gọi là ‘tái lập’ là một trong những quy trình can thiệp ngôn ngữ đơn giản nhất hiện có [Camarata và Nelson, 2006]. Nó yêu cầu các nhà trị liệu tuân theo các câu lệnh do một đứa trẻ đưa ra với các phần mở rộng nhằm bảo toàn ý nghĩa cơ bản trong cách nói của đứa trẻ trong khi bổ sung thông tin về cú pháp hoặc ngữ nghĩa. Do đó, một đứa trẻ có thể kêu lên ” Anh ấy chạy ”, và người can thiệp có thể đọc lại bằng ”Anh ấy đang chạy” hoặc ”Anh ấy chạy nhanh.” Tuy nhiên, việc sử dụng hiệu quả kỹ thuật này đòi hỏi một dạng liều trong đó học viên tuân theo sự dẫn dắt có chủ ý của trẻ trong khi cẩn thận duy trì tốc độ để đảm bảo tương tác luôn tích cực và trẻ tiếp tục tham gia. Những kích thước bổ sung này có thể làm cho quy trình kiểm tra lại dường như đơn giản, đòi hỏi ngay cả đối với các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm. Thứ hai, có thể khó hoặc không thể xác định đầy đủ những khía cạnh nào của một quy trình nhiều mặt là cơ bản đối với việc giảng dạy ngôn ngữ và những khía cạnh nào là không cần thiết. Ví dụ: để dạy ngữ pháp, việc đọc lại các lỗi sửa lỗi trẻ em (ví dụ: Trẻ em: “He run”. Người lớn: “He is running.”) Có thể hiệu quả hơn những câu viết dựa trên cách nói đơn giản nhưng đúng ngữ pháp của trẻ em (ví dụ: Trẻ em: ” Anh ấy chạy”. Người lớn: ‘Anh ấy chạy, và anh ấy thắng.’) [Saxton, 2000, 2005; Saxton và cộng sự, 2005]. Hoặc, các câu kể lại tập trung trẻ vào một mục tiêu cụ thể (ví dụ: Trẻ em: ”I got a wing”. Người lớn: “a rrrring”) có thể hiệu quả hơn các câu sửa nhiều lỗi (ví dụ: Trẻ em: ”I got a wing”. Người lớn: “You do have a rrrring.”) [Camarata, 1995]. Nếu định nghĩa của bác sĩ lâm sàng về một giai đoạn giảng dạy quá rộng và nó bao gồm các loại không có khả năng thúc đẩy sự phát triển, thì tác động của can thiệp sẽ bị loãng, bất kể mật độ áp dụng của chúng. Thứ ba, như đã đề cập trước đó, các điều kiện mà một đứa trẻ xử lý và học hỏi từ một yếu tố trị liệu được trình bày, chẳng hạn như học thuộc lòng, có thể phụ thuộc vào hoàn cảnh xã hội, tình cảm và sự chú ý tại thời điểm diễn ra quy trình can thiệp. Ví dụ, một đứa trẻ có thể cần tiếp xúc ít với các tác nhân trị liệu hơn, chẳng hạn như lúc tái lập, khi hoàn toàn quan tâm và tham gia, so với khi tương đối xa rời hoạt động và đối tác trò chuyện người lớn.

Việc xác định điều gì tạo nên một quy trình giảng dạy thậm chí còn phức tạp hơn với các phương pháp tiếp cận rộng hơn, chẳng hạn như giảng dạy theo kiểu ‘milieu’ [Hancock và Kaiser, 2006], đòi hỏi nhiều thủ tục. Những cách tiếp cận này yêu cầu cung cấp các ” điều kiện tạo điều kiện ” khác nhau (ví dụ, các hành vi thói quen xã hội đang hình thành phát triển) kết hợp với một loạt các kỹ thuật, chẳng hạn như trì hoãn thời gian, nhắc nhở bắt chước và tái lập, được sử dụng dựa trên sự bắt đầu hoặc phản ứng của đứa trẻ. Do đó, các quy trình giảng dạy riêng lẻ có thể là những cuộc trao đổi rất ngắn, hoặc những tương tác dài hơn bao gồm một số lượt trò chuyện. Khi một “quy trình dạy” có thể bao gồm nhiều biến thể, có thể một số trẻ nhận được đầu vào mong muốn hơn và có khả năng dạy thích thú hơn những trẻ khác, ngay cả khi tần suất tổng thể của các quy trình là như nhau.

Chúng tôi sẵn sàng thừa nhận rằng việc xác định các quy trình giảng dạy có thể là một nhiệm vụ phức tạp đáng ngạc nhiên. Tuy nhiên, đặc tả về những gì được coi là một quy trình giảng dạy là cần thiết để đo lường chính xác và ước tính chính xác liều lượng và các biến liên quan (ví dụ: tần suất liều, mật độ can thiệp tích lũy). Khó khăn cố hữu trong việc xác định các quy trình dạy học không nên được coi là điểm yếu của phương pháp đề xuất. Trên thực tế, chúng tôi gợi ý rằng một trong những lợi ích của việc bắt đầu nghiên cứu có hệ thống về mật độ điều trị khi chúng tôi hình thành khái niệm là nó đòi hỏi các nhà lâm sàng và nhà nghiên cứu phải xác định những khía cạnh cụ thể nào trong phương pháp tiếp cận của họ được cho là cần thiết cho việc học. Nói cách khác, việc tập trung vào mật độ điều trị sẽ dẫn đến sự tập trung bổ sung vào đặc điểm kỹ thuật của những gì tạo nên ở thời điểm dạy / học trong can thiệp (tức là định nghĩa về một quy trình dạy học), trên những bối cảnh mà việc áp dụng các quy trình có thể chấp nhận được (tức là dạng liều), về tần suất các lượt này được cung cấp trong can thiệp (tức là liều), trên lịch trình hàng ngày hoặc hàng tuần để cung cấp can thiệp (tức là tần suất liều) và về thời gian điều trị tổng thể. Điều này tác động ngược lại chúng ta về những gì quan trọng cơ bản đối với sự phát triển của các biện pháp can thiệp tối ưu.

NHIỀU HƠN KHÔNG NHẤT THIẾT LÀ TỐT HƠN

Cả lý thuyết và nghiên cứu đều cho rằng mật độ can thiệp tích lũy tạo ra sự khác biệt có ý nghĩa trong việc học ngôn ngữ [ví dụ: Chapman, 2000]. Hãy xem xét như một ví dụ điển hình về sự khác biệt đáng kể về lượng ngôn ngữ mà trẻ em trải qua trong 30 tháng như được phát hiện bởi Hart và Risley [1995] trong nghiên cứu cơ bản về sự phát triển từ vựng và thành công ở trường. Tất cả 42 trẻ nhỏ trong nghiên cứu này đều được quan sát trong cùng một khoảng thời gian (1 giờ mỗi tháng), nhưng việc chúng tiếp xúc với các đặc điểm của ngôn ngữ được giả thuyết để thúc đẩy sự phát triển ngôn ngữ (tức là, có thể được coi là mật độ can thiệp tích lũy mà chúng đã trải qua) trong thời gian này, được biết như là yếu tố thứ 3. Những khác biệt này phần lớn liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội (SES), và với việc các bậc cha mẹ chuyên nghiệp cung cấp nhiều mô hình về đặc điểm ngôn ngữ cho con cái họ hơn những gì thể hiện ở các bậc cha mẹ an toàn. Tuy nhiên, với một số trường hợp ngoại lệ đáng chú ý, các bậc cha mẹ có mật độ tích lũy cao có xu hướng sử dụng tỷ lệ tương tự nhiều yếu tố của ‘ngôn ngữ làm giàu’ tương tự như các bậc cha mẹ có mật độ tích lũy thấp. Sự khác biệt về mật độ tích lũy phát sinh chủ yếu bởi vì cha mẹ ở những ngôi nhà có SES cao chỉ đơn giản là nói chuyện với con cái của họ nhiều hơn so với những phụ huynh ở những ngôi nhà có SES thấp. Trẻ càng nghe được nhiều ngôn ngữ, trẻ càng được tiếp xúc với các đặc điểm tích cực của đầu vào. Từ góc độ mật độ điều trị, liều lượng của các mô hình ngôn ngữ tích cực đối với trẻ em có nền tảng SES cao hơn nhiều so với trẻ em có nền tảng SES thấp. Hơn nữa, Hart và Risley đã chỉ ra rằng sự khác biệt trong cách trình bày của cha mẹ về những đặc điểm phẩm chất này với con cái của họ là nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt lớn trong quá trình phát triển vốn từ vựng sau này của trẻ [Hart và Risley, 1992] và thậm chí cả sự thành công ở trường học sau này [Walker và cộng sự, 1994] .

Điều quan trọng cần lưu ý là việc tập trung vào mật độ tích lũy có thể dẫn đến quan niệm sai lầm rằng các quy trình giảng dạy đại trà luôn là tốt nhất, trong khi trên thực tế, các thử nghiệm giảng dạy phân tán trong một số trường hợp có thể dẫn đến việc học tập hiệu quả hơn.

Ảnh hưởng của thử nghiệm tập trung so với thử nghiệm phân tán

Một phát hiện mạnh mẽ trên nhiều lĩnh vực nhận thức của con người là học tập hiệu quả hơn khi cùng một số lượng thử nghiệm giảng dạy được phân phối trong nhiều buổi học hơn là khi chúng được tập trung thành một hoặc một vài buổi học [Janiszewski và cộng sự, 2003]. Điều này dường như đúng với việc tiếp thu ngôn ngữ điển hình và cũng đã được chứng minh trong một số nghiên cứu can thiệp với trẻ em khuyết tật trí tuệ [Bambara và Warren, 1993; Riches và cộng sự, 2005].

Để minh họa, dự đoán từ nghiên cứu thử nghiệm phân tán này sẽ là một đứa trẻ nhận được 60 quy trình giảng dạy trong một buổi học kéo dài 1 giờ duy nhất sẽ không học, khái quát và duy trì việc học các hành vi mục tiêu cũng như nếu cậu ta đã tiếp xúc với 20 tiết dạy các quy trình cho mỗi phiên trong số ba phiên 20 phút được phân phối trong một tuần. Điều này sẽ xảy ra mặc dù số tiết dạy trong một giờ can thiệp là như nhau và mật độ tích lũy sẽ như nhau. Ví dụ này gợi ý thêm về giá trị của việc đo liều, tần suất liều, và tổng thời gian can thiệp và tính riêng mật độ can thiệp tích lũy để chúng ta có thể xác định mỗi biến trong số này tác động như thế nào đến hiệu quả can thiệp.

Trong bối cảnh can thiệp của thế giới thực, có thể dễ dàng nghĩ đến các yếu tố có thể ảnh hưởng đến tác động của việc dạy tập trung và phân tán. Ví dụ, trong một số trường hợp, mục tiêu dạy học có thể không phù hợp về mặt thực tế nếu các quy trình dạy học được trình bày quá gần nhau. Hãy xem xét một trường hợp trong đó mục tiêu là tăng cường các hoạt động xã hội tự khởi xướng. Có thể hiệu quả nhất là sử dụng liều lượng tương đối thấp và tần suất liều lượng của các đợt dạy học trong một thời gian can thiệp tương đối dài. Ngược lại, liều lượng và tần suất liều lượng cao hơn nhiều được phân bổ trong thời gian can thiệp ngắn hơn có thể có hiệu quả tối ưu trong việc dạy kỹ năng bắt chước hoặc tạo ra các từ đối tượng thông thường. Các đặc điểm và trình độ phát triển của một trẻ cụ thể cũng có thể ảnh hưởng đến tác động của việc dạy trung và và phân tán. Vì vậy, một đứa trẻ tương đối dễ tham gia và bắt đầu giao tiếp thường xuyên có thể tiến triển nhanh chóng với liều lượng và tần suất liều thấp hơn so với một đứa trẻ ít tham gia hoặc dễ bị phân tâm, hoặc một đứa trẻ ở trình độ phát triển thấp hơn với ít kỹ năng chơi hoặc xã hội phức tạp.

Ví dụ cuối cùng, có bằng chứng đáng kể cho thấy trẻ em có vấn đề về học ngôn ngữ đòi hỏi nhiều lượt giảng dạy hơn so với những người học ngôn ngữ điển hình để cho thấy bằng chứng về việc học [Rice và cộng sự, 1994; Grey, 2003, 2005]. Sau đó, hãy xem xét một trường hợp, trong đó đặc điểm kỹ thuật của dạng liều lượng cần thiết cho việc dạy các tập phát sinh trong bối cảnh tự nhiên trong đó đứa trẻ đang chơi một cách chăm chú theo một cách cụ thể. Bản thân việc thiết lập môi trường để tạo điều kiện cho việc phân phối dạng liều thích hợp có thể mất một khoảng thời gian đáng kể. Trong một thời gian ngắn, có thể không thu xếp được môi trường cần thiết và sau đó cung cấp cho trẻ với liều lượng đủ cao để đảm bảo việc học. Các phiên ngắn hạn như vậy có thể không hiệu quả bất kể tần suất liều hoặc mật độ tích lũy. Ngoài ra, các buổi học dài hơn có thể dẫn đến sự nhàm chán của trẻ (tức là mức độ tham gia tập trung chất lượng cao bị kém), do đó, việc tham gia vào như một hoạt động lặp lại nhàm chán, khiến cho việc giảng dạy, ít có giá trị thực hơn nếu thời lượng phiên học quá dài. Quan điểm chính của chúng tôi là việc dạy các quy trình với liều lượng cao có thể không nhất thiết là cách tiếp cận hiệu quả nhất. Việc học nhiều hơn có thể hiệu quả nếu là tăng tần suất liều (tức là số buổi mỗi tuần) trong khi áp dụng liều thấp hơn trong thời gian dài hơn cho một số loại mục tiêu, với một số kiểu trẻ em và với một số dạng liều. Điểm thứ yếu của chúng tôi là, trong nhiều trường hợp, có thể hình thành các giả thuyết lâm sàng hợp lý liên quan đến tác động của việc điều khiển các thành phần của mật độ tích lũy.

CÓ THỂ HỌC ĐƯỢC GÌ TỪ NGHIÊN CỨU VỀ MỨC ĐỘ ĐIỀU TRỊ KHÁC NHAU?

Có nhiều loại kiến ​​thức có thể được tạo ra bằng cách nghiên cứu có hệ thống về mật độ điều trị khác biệt. Đầu tiên, như đã thấy rõ trong cuộc thảo luận trước, chúng ta có thể biết rằng phương pháp điều trị có hiệu quả vừa phải ở một mức mật độ (tức là liều lượng, tần suất liều và mật độ can thiệp tích lũy) ít nhiều hiệu quả hơn ở một mức mật độ khác. Nhóm nghiên cứu của chúng tôi đã chứng minh bằng thực nghiệm rằng, khi nó được sử dụng ở mật độ tương đối thấp (tức là, liều 1 quy trình mỗi phút trong phiên 20 phút, với tần suất liều từ ba đến bốn buổi hàng tuần, trên khoảng thời lượng 6 – tháng), dạy milieu tiền ngôn ngữ (PMT) có hiệu quả vừa phải trong việc tạo điều kiện giao tiếp sớm và phát triển ngôn ngữ ở trẻ nhỏ có bằng chứng chậm phát triển trí tuệ từ nhẹ đến trung bình [Yoder và Warren, 2001, 2002; Fey và cộng sự, 2006]. Mật độ can thiệp trực tiếp cho trẻ 1 giờ / tuần này chiếm khoảng 1% số giờ thức của trẻ nhỏ và do đó, dường như sẽ không thay đổi quỹ đạo phát triển của trẻ khi chúng tôi xem xét mức độ phức tạp của hệ thống giao tiếp và ngôn ngữ con người phải tiếp thu. Khi đó, điều hợp lý và quan trọng là phải hỏi, liệu nhiều loại thuốc giống nhau có mang lại hiệu quả và hiệu quả cao hơn hay không.

Loại kiến ​​thức thứ hai có thể xuất hiện khi nghiên cứu tác động của các mật độ can thiệp khác nhau là những thay đổi trong các biến mật độ có thể có những tác động khác nhau về mặt hệ thống đối với những trẻ có cấu hình nhận thức và giao tiếp khác nhau. Ví dụ, nó được thiết lập tốt trong các tài liệu về tâm lý học thực nghiệm [Hilgard và Bower, 1975; Wachs, 2000] rằng các biến (tức là hành vi) thường hoạt động khác nhau trong các điều kiện thay đổi về ” mật độ ” hoặc ” kích thước liều lượng.” Ví dụ: nghiên cứu trước đây của chúng tôi cho thấy rằng trong điều kiện mật độ thấp (tức là tổng cộng 1 giờ mỗi tuần trong 6 tháng) trẻ chậm phát triển và kỹ năng chơi ban đầu thấp có thể không đáp ứng tốt với PMT [Yoder và cộng sự, 1995]. Điều này là do dạng liều của các đợt PMT là tích cực, tương tác với các thói quen chơi giữa trẻ em và người lớn. Trẻ em với các kỹ năng chơi có chức năng thấp rất khó tham gia và duy trì các loại thói quen này. Vì vậy, đối với những trẻ này, rất khó để duy trì một liều tương đối cao, ngay cả khi các phiên điều trị kéo dài.

Một mô hình tương tự có thể xảy ra đối với những trẻ ban đầu có tính kiên trì trong công việc thấp, chẳng hạn như một số trẻ mắc hội chứng Down [Ruskin và cộng sự, 1994; Fidler và cộng sự, 2005]. Nếu mục tiêu của can thiệp là dạy đưa ra yêu cầu cho những trẻ này, nhà lâm sàng có thể khó tạo ra các đợt dạy liều cao mà không thay đổi cơ bản dạng liều bằng cách tạo ra các điều kiện nhân tạo có thể làm suy yếu tác dụng của các thành phần can thiệp tích cực. Vì vậy, giả thuyết rằng những đứa trẻ như vậy sẽ hoạt động kém hơn khi phản ứng với can thiệp giới hạn liều lượng bằng cách có các phiên ngắn (ví dụ: 20 phút so với 1 giờ) hoặc cung cấp tần suất can thiệp giao tiếp với liều lượng thấp (ví dụ, một phiên mỗi tuần so với năm phiên). Tuy nhiên, chúng có thể sẽ hoạt động tích cực hơn trong các can thiệp cung cấp liều lượng lớn hơn bằng cách tăng thời gian điều trị hoặc bằng cách cung cấp tần suất liều cao hơn. Thật vậy, ảnh hưởng lớn hơn của mật độ tích lũy cao hơn có thể được trung gian thông qua các tác động mà việc triển khai mật độ cao hơn có đối với việc chơi và tính bền bỉ của nhiệm vụ. Có nghĩa là, những trẻ ban đầu thấp về hai chiều này có thể được hưởng lợi từ can thiệp giao tiếp sớm với mật độ cao hơn vì chúng phát triển tính kiên trì vui chơi và thực hiện nhiệm vụ như một tác dụng phụ ngẫu nhiên nhưng có lợi cao của can thiệp. Đến lượt nó, sự thay đổi trong hành vi chơi sẽ cho phép thực hiện can thiệp một cách tối ưu.

Loại kiến ​​thức thứ ba có thể là kết quả của việc nghiên cứu mật độ điều trị là hiểu rõ hơn về loại tác dụng phụ có thể xảy ra khi trẻ em và gia đình trải qua mức mật độ can thiệp tích lũy cao hơn. Ví dụ, có thể là mật độ can thiệp tích lũy cao hơn làm tăng hoặc giảm các hành vi có vấn đề ở một số phân nhóm trẻ em. Ở mật độ cao hơn, căng thẳng đối với một số cha mẹ có thể tăng lên đến mức ảnh hưởng đến hành động tương tác của họ với trẻ và / hoặc khiến họ bỏ can thiệp. Điều này có vẻ đặc biệt xảy ra nếu kế hoạch can thiệp đặt một gánh nặng lớn và dai dẳng cho gia đình. Hơn nữa, vì căng thẳng đã được chứng minh là có liên quan đến xu hướng kiểm soát hành vi của con cái của cha mẹ [Girolametto và Tannock, 1994], căng thẳng bổ sung cuối cùng có thể dẫn đến tác động tiêu cực lớn hơn và lâu dài hơn, thực sự hạn chế sự phát triển của trẻ [Brinker và cộng sự, 1994]. Ngoài ra, giả sử rằng ít nhất một số căng thẳng của cha mẹ bắt nguồn từ sự chậm trễ trong giao tiếp của trẻ, thì một biện pháp can thiệp hiệu quả và chuyên sâu hơn thực sự có thể làm giảm căng thẳng của cha mẹ. Ví dụ, Robertson và Weismer [1999] nhận thấy rằng một can thiệp nhằm giải quyết vấn đề phát triển vốn từ vựng ở những trẻ nói muộn có tác động tích cực đến việc sử dụng từ và mức độ căng thẳng của cha mẹ.

Các tác dụng phụ tiềm ẩn của các can thiệp chuyên sâu (ví dụ: 25–40 giờ tại nhà) cần được nghiên cứu cẩn thận. Hầu như không có tài liệu hệ thống nào về vấn đề này liên quan đến trẻ em khuyết tật trí tuệ và chậm phát triển.

Lý do thứ tư để nghiên cứu mật độ điều trị là để làm nổi bật vai trò quan trọng mà mật độ tích lũy có thể có đối với sự phát triển của trẻ. Khi nghiên cứu lợi ích tương đối của các phương pháp can thiệp khác nhau, lý tưởng nhất là nên kiểm soát mật độ điều trị tích lũy. Ví dụ, ở một liều lượng cụ thể và mức mật độ tích lũy, chúng ta có thể hỏi tác động tương đối của một phương pháp đào tạo thử nghiệm rời rạc như phương pháp Phân tích hành vi ứng dụng (ABA) được sử dụng với trẻ tự kỷ khi so sánh với phương pháp giảng dạy theo chủ nghĩa tự nhiên hơn. Tuy nhiên, các nghiên cứu so sánh đã được hoàn thành cho đến nay vẫn chưa kiểm soát được mật độ tích lũy. Thay vào đó, các nghiên cứu so sánh hiện có đã so sánh các phương pháp điều trị khác nhau về mật độ và kiểu tiếp cận [ví dụ, Smith và cộng sự, 2000; Eikeseth và cộng sự, 2002; Sheinkoph và Siegel, 2004]. Người đọc và tác giả của các nghiên cứu như vậy, trong một số trường hợp, đã kết luận nhầm rằng kết quả của các nghiên cứu đó thông báo cho chúng ta rằng một mức mật độ tích lũy nhất định (ví dụ: từ 25 đến 40 giờ mỗi tuần) là tối ưu [ví dụ, Hội đồng Nghiên cứu Quốc gia, 2001]. Vấn đề của các nghiên cứu như vậy là các phương pháp can thiệp khác nhau trên nhiều khía cạnh. Do đó, bất kỳ sự so sánh trực diện nào giữa các phương pháp tiếp cận khác nhau cố gắng kiểm soát hoặc thay đổi một cách có hệ thống về liều lượng, tần suất dùng liều và / hoặc mật độ tích lũy chắc chắn sẽ bị nhầm lẫn bởi tất cả các biến số không thể kiểm soát được. Hơn nữa, bất kỳ phân tích cụ thể nào về các can thiệp khác nhau đều phải nhận ra rằng sự khác biệt cố hữu về mật độ sẽ ít nhất là một trong những điểm khác biệt giữa hai can thiệp bất kỳ. Chúng tôi không ngụ ý rằng không nên so sánh các biện pháp can thiệp khác nhau, nhưng chúng tôi gợi ý rằng sẽ rất khó so sánh như vậy để làm sáng tỏ vấn đề ảnh hưởng của mật độ. Những câu hỏi này được trả lời tốt nhất khi so sánh một phương pháp điều trị duy nhất ở các mức mật độ tích lũy khác nhau.

CÁC VẤN ĐỀ VỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ THIẾT KẾ

Các nghiên cứu trường hợp/ ca bệnh và so sánh nhóm trong-đối tượng có thể hữu ích nhất cho nghiên cứu thử nghiệm và khả thi ban đầu về mật độ, và các thiết kế bán thực nghiệm có thể thích hợp cho các nghiên cứu ban đầu về tác động của các thành tố của mật độ điều trị [Fey và Finestack, trên bản in]. Tuy nhiên, hầu hết các loại so sánh hiệu quả mật độ điều trị giống như những loại chúng tôi đã ủng hộ, nên được thực hiện với việc sử dụng các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. Những trẻ tham gia với các đặc điểm được xác định trước (ví dụ: chơi thấp so với cao, sự kiên nhẫn thấp so với cao) có thể được chỉ định ngẫu nhiên vào hai hoặc nhiều mức của một trong các biến chính của mật độ (ví dụ: liều lượng, tần suất liều) trong khi các biến khác (ví dụ: dạng liều, tổng thời gian can thiệp và / hoặc mật độ can thiệp tích lũy) được đo lường hoặc lý tưởng là giữ nguyên. Không có thiết kế nào khác cung cấp khả năng kiểm soát bằng thực nghiệm hoặc thống kê cho rất nhiều biến có khả năng gây nhiễu hoặc hiệu ứng chéo.

Bất chấp những điểm mạnh của chúng, các nghiên cứu ngẫu nhiên giữa-các nhóm vẫn có thể bị cản trở bởi sự nhầm lẫn, chẳng hạn như những vấn đề liên quan đến sự tiêu hao và những khác biệt khác trong phương pháp điều trị có thể phát sinh do kết quả trực tiếp của sự khác biệt về mật độ theo kế hoạch. Đầu tiên, có thể có sự tiêu hao khác nhau giữa các điều kiện điều trị mà thực sự là do sự khác biệt về mật độ. Ví dụ, có thể một số cá nhân / gia đình không thể chịu được liều hoặc tần suất liều cao hơn và kết quả là bỏ học. Các gia đình trong một trong hai điều kiện có thể bỏ học khác nhau vì họ nhận thấy con mình không có tiến bộ và do đó muốn tìm kiếm các biện pháp can thiệp khác hoặc đơn giản là không tin rằng chi phí của nỗ lực của họ là đủ. Bất kỳ tác động nào trong số này sẽ hạn chế tối thiểu tính khái quát của phương pháp điều trị ở mật độ này. Trong trường hợp xấu nhất, sự tiêu hao khác biệt có thể dẫn đến sự sai lệch như trẻ em của các gia đình ở lại nghiên cứu là những trẻ có tiến bộ tốt và gia đình của những trẻ bỏ học phản ứng kém với điều trị.

Nếu sự tiêu hao khác biệt hoặc mô hình tham gia điều trị ngoài-dự án khác biệt xảy ra, thì sự khác biệt quan sát được về kết quả có thể khó hoặc, trong một số trường hợp, không thể giải thích được. Chúng phát sinh do các phương pháp điều trị khác nhau về hiệu quả tương đối của chúng hay do các nhóm được so sánh về cơ bản là khác nhau? Giải pháp cho vấn đề này nói chung là bao gồm và phân tích dữ liệu từ tất cả những người tham gia theo nhóm được phân công của họ bất kể họ có hoàn thành can thiệp theo giao thức hay không. Ý định phân tích điều trị này có hiệu quả với các nhóm lớn được tìm thấy trong các thử nghiệm thuốc hoặc các phương pháp điều trị y tế khác. Nó có thể gây ra các vấn đề nghiêm trọng trong các nghiên cứu nhỏ, đặc biệt là nếu một số lượng lớn các cá nhân bỏ học. Tuy nhiên, tối thiểu, các nghiên cứu sử dụng thiết kế ngẫu nhiên phải thực hiện và báo cáo kết quả phân tích toàn diện về những người bỏ học để xác định xem liệu có tồn tại sự khác biệt trước hoặc sau khi điều trị giữa những cá nhân bỏ học và những người ở lại trong các nhóm được chỉ định hay không.

Vấn đề thứ hai có thể nảy sinh trong các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh cùng một can thiệp ở các mật độ khác nhau là có thể không thể (hoặc mong muốn) giữ dạng liều trong điều trị mật độ cao hơn giống như dạng liều ở mật độ thấp hơn. Ví dụ: giả sử rằng một can thiệp ngôn ngữ được mô tả tốt được thực hiện một lần mỗi tuần trong một giờ đang được so sánh với cùng một can thiệp được thực hiện 1 giờ một ngày, 5 ngày một tuần. Những người can thiệp trong điều trị mật độ cao chắc chắn có thể trở nên quen thuộc hơn nhiều với những đứa trẻ mà họ điều trị vì khả năng tiếp xúc nhiều hơn. Trong một số trường hợp, đây có thể là một lợi thế khác biệt. Ví dụ, với nhiều buổi điều trị hơn và thời gian tổng thể trong điều trị mật độ cao, các thói quen có thể được thiết lập tốt hơn và việc sắp xếp môi trường mỗi ngày để chuẩn bị cho việc cung cấp một liều can thiệp tối ưu có thể dễ dàng hơn và nhanh hơn. Trẻ và nhà lâm sàng cũng có thể phát triển một mối quan hệ khó thiết lập hơn trong các buổi học một lần mỗi tuần. Nhà lâm sàng phát triển mối quan hệ nghề nghiệp gần gũi hơn, thoải mái hơn với một đứa trẻ có thể nhận được sự quan tâm, động lực và sự tham gia nhiều hơn từ đứa trẻ đó. Do đó, sự khác biệt về hiệu quả điều trị dựa trên tần số liều có thể xảy ra do biểu hiện của tần số liều, bao gồm sự khác biệt về liều lượng hoặc sự khác biệt về mối quan hệ giữa con cái và gia đình với nhân viên giúp tăng cường khả năng tiếp thu của trẻ từ các lượt dạy học.

Rõ ràng cũng có thể có những tác dụng phụ kém tích cực khác của các biện pháp can thiệp mật độ cao. Ví dụ, trong can thiệp chuyên sâu hơn 5 ngày mỗi tuần của chúng tôi, có thể khó khăn hơn để giữ cho can thiệp luôn mới mẻ, thú vị và vui vẻ cho đứa trẻ và nhà lâm sàng. Do đó, việc phân phối các quy trình có thể giảm hoặc chúng có thể thiếu ‘độ bóng bẩy’ của các lượt được phân phối trong một lần can thiệp hàng tuần. Trong những trường hợp này, trẻ em có thể có xu hướng ít chú ý đến việc giảng dạy hơn và có thể ít động lực hơn để tham gia và học hỏi.

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ

Chúng tôi đã lưu ý ở những nơi khác rằng lĩnh vực can thiệp ngôn ngữ và giao tiếp, cũng như lĩnh vực can thiệp sớm nói chung, chỉ mới xuất hiện gần đây sau một thời gian dài phát triển các kỹ thuật can thiệp khác nhau và thử nghiệm chúng với các mẫu nhỏ (ví dụ: từ một đến năm người tham gia) trong khoảng thời gian ngắn (ví dụ, một vài tuần hoặc vài tháng) [Warren và Yoder, 1997]. Giai đoạn đầu dẫn đến việc phát triển một số phương pháp can thiệp đầy hứa hẹn. Tuy nhiên, ngay cả đối với các phương pháp tiếp cận được phát triển tốt nhất, vẫn chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả và hiệu quả tương đối của chúng trong các điều kiện khác nhau bằng cách sử dụng các nghiên cứu ngẫu nhiên giữa-các nhóm [McCauley và Fey, 2006]. Chúng tôi đã chứng minh rằng nghiên cứu mật độ điều trị có tầm quan trọng hàng đầu trong việc phát triển các biện pháp can thiệp hiệu quả tối ưu và đã lưu ý rằng nó hầu như không tồn tại cho đến nay. Chúng tôi đã cố gắng làm rõ những vấn đề cần được xem xét để nghiên cứu nhằm tiến tới khía cạnh này. Chúng tôi đã không cố gắng trình bày đầy đủ trong cuộc thảo luận của chúng tôi về nhiều sắc thái của vấn đề này. Thay vào đó, mục tiêu của chúng tôi là tạo ra một khuôn khổ hữu ích tiềm năng và khuyến khích việc xem xét nghiêm túc nhiều vấn đề quan trọng nhất.

Mật độ điều trị là một khía cạnh năng động, nhiều mặt của can thiệp. Có thể học được nhiều điều thông qua điều tra hệ thống về cấu trúc này. Chúng tôi thừa nhận rằng nghiên cứu này chắc chắn sẽ tốn kém và khó khăn để tiến hành. Tuy nhiên, cho đến khi nghiên cứu như vậy được theo đuổi nghiêm túc, việc phát triển thêm các cơ sở thực nghiệm của giao tiếp và can thiệp ngôn ngữ sẽ bị hạn chế. Do đó, chúng tôi đưa ra các khuyến nghị sau.

1. Các nhà nghiên cứu nên cung cấp chi tiết hơn về cách họ xác định ”mật độ” trong nghiên cứu can thiệp. Cụ thể, chúng tôi khuyến nghị các nhà nghiên cứu áp dụng các thuật ngữ và định nghĩa mà chúng tôi đã đề xuất trong việc mô tả tất cả các hoạt động can thiệp.

2. Các nhà nghiên cứu nên bắt đầu nghiên cứu có hệ thống về mật độ điều trị khác nhau đối với những can thiệp đã cho thấy những hiệu quả đầy hứa hẹn ở các mức mật độ nhất định. Nhiều kỹ thuật và phương pháp can thiệp đã được báo cáo trong tài liệu. Chúng tôi hầu như không biết gì về hiệu quả của chúng ở các liều lượng, tần suất liều lượng và mật độ tích lũy khác nhau.

3. Viện Y tế Quốc gia, Bộ Giáo dục Hoa Kỳ, cũng như các cơ quan và tổ chức khác nên mời và tài trợ một cách rõ ràng cho nghiên cứu về mật độ khác nhau của các can thiệp hành vi được phát triển tốt. Loại nghiên cứu này rất tốn kém để tiến hành một cách nghiêm ngặt. Tuy nhiên, các cơ quan tài trợ cũng phải nhận ra rằng điều này là cần thiết cho sự phát triển hơn nữa của các phương pháp can thiệp trị liệu dựa trên khoa học có hiệu quả tối ưu và do đó khuyến khích và hỗ trợ các đề xuất xứng đáng.

Ca lâm sàng (rối loạn thần kinh ở người nổi tiếng)- Bài 5

Bài này đề cập đến tranh luận – giống như chúng ta bình bệnh án- về rối loạn Tics. Nhưng nếu các bình bệnh án đương đại thiên về cố gắng xác định- “ép”- một chẩn đoán, bởi sức ép của việc đưa ra một can thiệp hiện phải có, thì việc đọc các lập luận như thế này là cần thiết đối với các bác sĩ tương lai.

Mozart ở Khoa Thần kinh – Ai có Tic?

Thomas Kammer- Khoa Tâm thần, Đại học Ulm, Ulm, Đức

Tóm tắt

Trong lịch sử y tế của Wolfgang Amadeus Mozart, một danh sách khá ấn tượng về các bệnh có thể đã xảy ra được thu thập. Trong những năm 1980, chẩn đoán hội chứng Tourette đã được thêm vào danh sách. Bằng chứng về tics thanh âm được bắt nguồn từ các biểu thức phân tích về những gì được tìm thấy trong các bức thư của Mozart. Ngoài ra, có một số báo cáo đương thời về hành vi vận động nổi bật cho thấy sự tồn tại của tics vận động. Tuy nhiên, dưới góc độ phê phán, các lập luận để chẩn đoán là khá yếu. Vấn đề rắc rối nhất là khái niệm cho rằng các lời nói không tự nguyện được chuyển sang dạng viết. Người ta có thể mong đợi tìm thấy những biểu hiện tương tự bằng văn bản của giọng nói trong tác phẩm của các tác giả mắc hội chứng Tourette. Đây không phải là trường hợp trong công trình của Samuel Johnson (1709–1784) cũng như của André Malraux (1901–1976). Kết luận, hội chứng Tourette là một chẩn đoán sáng tạo nhưng không thể tin được trong lịch sử y học của Mozart.

Sinh nhật lần thứ 250 của Wolfgang Amadeus Mozart đã mang đến cho chúng ta vô số bài luận về hầu hết mọi khía cạnh trong cuộc sống ngắn ngủi của ông. Với thực tế rằng ông, không nghi ngờ gì, là một trong những nhà soạn nhạc vĩ đại nhất trong lịch sử nhân loại, điều này không có gì đáng ngạc nhiên. Sự phát triển của ông từ thần đồng thành một nghệ sĩ ít nhiều có tiếng tăm dường như là tiêu biểu cho sự nghiệp của một thiên tài. Nhiều tác giả đã cố gắng suy ra các yếu tố cấu thành nên tính chất giới tính từ tiểu sử của ông nhưng như Hildesheimer [1977] đã chỉ ra rằng hầu hết chúng đều thất bại. Mozart qua đời sớm ở tuổi 35, điều này có vẻ bi thảm khi xem xét những gì ông có thể đã viết nếu ông sống lâu hơn. Thực tế là Mozart đã làm việc với Requiem nổi tiếng trong những ngày cuối cùng của ông, dường như còn bí ẩn hơn. Và truyền thuyết rằng kẻ phản diện Antonio Salieri đã đầu độc ông, càng gắn liền với bí ẩn Mozart.

Không ngạc nhiên khi các nhà sử học y học luôn thắc mắc về lịch sử y học của Mozart. Trọng tâm của các cuộc thảo luận học thuật không chỉ là về vô số bệnh tật của Mozart trong suốt cuộc đời của ông mà còn về căn bệnh cuối cùng và cái chết của ông. Danh sách các bệnh có thể dẫn đến cái chết của Mozart khá ấn tượng. Nó chứng tỏ tình thế tiến thoái lưỡng nan của bất kỳ thử nghiệm y tế hồi cứu nào. Các báo cáo lịch sử y khoa hiếm khi đủ kỹ lưỡng trong việc mô tả các triệu chứng của chúng. Hơn nữa, y học trước đây thường hiểu sai về tác dụng phụ của phương pháp điều trị do liều lượng thuốc độc hại hoặc suy tĩnh mạch gây ra triệu chứng thiếu máu trầm trọng. Nhiều khác biệt về vệ sinh và dinh dưỡng nói chung phải được tính đến trong các trường hợp y tế trước đây. Cuối cùng, phạm vi và tính đặc thù của các bệnh mãn tính khác nhau giữa các thế kỷ. Trong bài luận này, tôi sẽ không đề cập đến cái chết sớm của Mozart mà sẽ tập trung vào một khía cạnh trong phạm vi rối loạn thần kinh của ông: hội chứng Tourette (TS).

Hội chứng Tourette

Nhà thần kinh học Georges Gilles de la Tourette (1857–1904), là đồng nghiệp của Jean-Martin Charcot tại Salpêtrière ở Paris. Dựa trên chín trường hợp lâm sàng, ông mô tả một ‘maladie de tics’ được đặc trưng bởi sự kết hợp của các cử động và lời nói rập khuôn không tự nguyện – cảm giác vận động và giọng nói [Gilles de la Tourette, 1885]. TS thường biểu hiện trong thời thơ ấu và đôi khi biến mất khi trưởng thành [để đánh giá, xem Jankovic, 2001; Leckman, 2002]. Trong những trường hợp nghiêm trọng hơn, tics vẫn tồn tại trong suốt cuộc đời. Mức độ nghiêm trọng của tic thường có tính chất sáp và suy yếu, cả ngày và trong khoảng thời gian vài tuần hoặc vài tháng. Theo tiêu chuẩn thực tế, chẩn đoán TS đòi hỏi phải có nhiều tics vận động và ít nhất một tics giọng nói tồn tại trong ít nhất 1 năm. Tics được phân loại là đơn giản hoặc phức tạp. Cảm giác vận động đơn giản là những chuyển động nhanh ngắn thường chỉ liên quan đến một nhóm cơ, ví dụ: mặt hoặc vai. Các cảm giác vận động phức tạp có thể đến như một chuỗi phối hợp của các chuyển động không phục vụ mục đích mặc dù nó có vẻ là có mục đích. Giọng nói đơn giản biểu hiện như rên rỉ, la hét hoặc hắng giọng. Âm sắc phức tạp bao gồm các âm tiết và cụm từ, cũng như palilalia (sự lặp lại lời nói của chính một người), echolalia (sự lặp lại lời nói của người khác) và coprolalia (phát ra những từ tục tĩu). Mặc dù coprolalia là một trong những triệu chứng được biết đến nhiều nhất ở TS, nó chỉ xảy ra ở khoảng 10% bệnh nhân TS. Những trường hợp TS có triệu chứng nhẹ thường có tiên lượng tốt. Các chẩn đoán quan trọng cùng tồn tại thường liên quan đến TS là các rối loạn siêu động học như rối loạn tăng động giảm chú ý và các vấn đề phát triển khác trong thời thơ ấu cũng như rối loạn tâm trạng và rối loạn ám ảnh cưỡng chế ở tuổi trưởng thành.

Tỷ lệ TS ở trẻ em 13-14 tuổi được ước tính từ 31 đến 157 trường hợp trên 10.000 [Hornsey và cộng sự, 2001]. Xem xét tỷ lệ phổ biến cao này, trước đây hiếm khi chẩn đoán TS một cách đáng ngạc nhiên. Ngay cả sau khi mô tả khoa học đầu tiên của nó, TS hiếm khi được báo cáo trong suốt 90 năm tiếp theo. Tics chủ yếu được giải thích trong khuôn khổ của phân tâm học và do đó không còn được coi là một căn bệnh riêng biệt. Hầu hết các bác sĩ tâm thần đều tin rằng bệnh nhân mắc chứng tic cũng bị rối loạn tâm lý hoặc xung đột tâm lý chưa được giải quyết. Do đó, can thiệp tâm lý trị liệu dựa trên phân tích tâm lý là phương pháp điều trị được ưa chuộng. Quan điểm này chỉ thay đổi sau khi các báo cáo đầu tiên về điều trị TS thành công với haloperidol xuất hiện [Caprini và Melotti, 1962; Shapiro và Shapiro, 1968]. Những mô tả phổ biến của Sacks về các trường hợp TS [Sacks, 1985, 1995] đã dẫn đến việc nâng cao nhận thức của cộng đồng. Ngày nay, hỗ trợ có sẵn ở nhiều nơi để giúp bệnh nhân và gia đình của họ đối phó với các khía cạnh y tế và xã hội đa dạng của căn bệnh này.

Trường hợp của Mozart

Người đọc ngày nay cảm thấy bị thách thức bởi khá nhiều đoạn trong các bức thư của Mozart cũng như các phần âm nhạc của ông. Làm thế nào mà một nghệ sĩ phi thường lại có thể bộc lộ bản thân một cách thô tục như vậy? Làm thế nào mà một thánh ca kinh điển (K 231) lại có tiêu đề là Leck mich im Arsch (liếm *** tôi)? Âm nhạc học vì xấu hổ ban đầu đã che đậy khía cạnh này. Điều này giải thích tại sao văn bản và tiêu đề của kinh điển được đề cập đã được thay đổi khi được xuất bản lần đầu tiên bởi Breitkopf: Lasst uns froh sein (hãy vui lên). Ngoài những lời tán dương, sự thô tục ấn tượng của Mozart thể hiện hầu hết trong các bức thư của ông gửi cho người em họ Maria Anna Tekla Mozart, biệt danh là Bäsle. Mozart đã viết chúng từ năm 1777 đến năm 1781 (tuổi từ 21–25). Họ tiết lộ một mối quan hệ nhiệt tình và nhẹ nhàng hoặc có thể là một mối tình. Trong bức thư thứ hai, Mozart viết [bản dịch của Spaethling, 2000]:

Mannheim, ngày 5 tháng 11 năm 1777 Deares cozz buzz!

Tôi đã nhận được rất nhiều lời khen ngợi về bài viết đáng kính của bạn cắn, và tôi đã ghi nhận rằng ông chú của tôi cắt xén, cô tôi xiên xẹo, và bạn cũng vậy, tất cả đều khỏe mạnh. Chúng tôi, quá tạ ơn chúa, đang ở trong ấm đun nước tốt … Bạn viết thêm, thực sự bạn đã để lộ tất cả, bạn phơi bày bản thân, bạn để cho mình được lắng nghe, bạn thông báo cho tôi, bạn tuyên bố chính bạn, bạn chỉ ra cho tôi, bạn mang tin tức cho tôi, bạn thông báo cho tôi, bạn tuyên bố giữa ban ngày, bạn yêu cầu, bạn khao khát, bạn ước, bạn muốn, bạn thích, bạn ra lệnh rằng tôi cũng nên gửi cho bạn Chân dung của tôi. Eh bien, chắc chắn tôi sẽ gửi thư không thành công. Oui, bởi tình yêu của làn da của tôi, tôi cứa vào mũi của bạn, vì vậy nó chảy xuống cằm của bạn …

Người vợ góa của Mozart, Konstanze, đã nhận lại những bức thư sau khi ông qua đời nhưng không công bố chúng. Trong ấn bản đầu tiên của các bức thư của Mozart, những phần tục tĩu vẫn bị loại bỏ. Do đó, những người ngưỡng mộ Mozart đã phải chấp nhận với những hiểu biết mới về tính cách của thiên tài sau khi ấn bản đầu tiên được xuất bản. Những biểu hiện thô tục không bị giới hạn trong các chữ cái Bäsle. Chúng cũng có thể được tìm thấy trong một số bức thư gửi cho cha anh, mẹ anh, em gái anh cũng như trong những bức thư gửi cho bạn bè thân thiết.

Mozart nói với cha mình:

Augsburg, ngày 17 tháng 10 năm 1777

… Một Pater Emilian nào đó, một gã tự phụ và một giáo sĩ có đầu óc đơn giản, đã ở đó, đầy ngọt ngào. Anh ta muốn tán tỉnh Bäsle, nhưng thay vào đó cô ấy lại trêu chọc anh ta. . . Anh ấy hát Thánh ca … Tôi đứng thứ ba trong hàng hát. Nhưng tôi đã hát một câu hoàn toàn khác: ‘P.E., o oh you prick, why don’t you kiss my ***.” Tôi đã hát nó để hát cho Bäsle của tôi nghe. Chúng tôi đã cười trong nửa giờ.

Một lời giải thích khả thi cho những lời nói thô tục được ghi chép lại của Mozart có thể là chẩn đoán của TS. Điều này đã được đề xuất lần đầu tiên tại Đại hội Tâm thần Thế giới ở Vienna vào năm 1983 [Fog và Regeur, 1983]. Kể từ đó, một số nhà khoa học đã cố gắng chẩn đoán hồi cứu hội chứng này [Gunne, 1991; Simkin, 1992; Schaub, 1994; Fog, 1995]. Họ đã bị những người khác chỉ trích ngay lập tức và gay gắt [Davies, 1993; Heyworth, 1993; Karhausen, 1993]. Nó là đáng giá để nghiên cứu những ưu và nhược điểm một cách chi tiết.

Simkin [1992] đã đóng góp một bản phân tích chi tiết về tất cả các bức thư của Mozart với một phân tích thống kê về bằng chứng coprolalia, hầu hết là những biểu hiện mang tính tản mạn và sự ám chỉ tình dục. Simkin cũng đếm số lần xuất hiện của palilalia, echolalia và các cách chơi chữ có thể so sánh được. Anh ấy đã tìm thấy bằng chứng về điều này ở 63 trong số 371 lá thư (17%) và giải thích nó như một tics ở dạng viết. Sắp xếp các chữ cái theo thứ tự thời gian, ông xác định một số giai đoạn trong cuộc đời của Mozart với sự tích tụ của coprolalia. Những giai đoạn này dường như tương quan với các giai đoạn giả định của một gánh nặng cảm xúc đặc biệt trong cuộc đời của Mozart. Simkin đã lấy các đoạn của các chữ cái cũng như tính tuần hoàn nổi bật của chúng làm bằng chứng cho sự tồn tại của tics âm thanh và là một phần trong chẩn đoán của TS. Các tics vận động cần thiết để chẩn đoán chính xác TS được bắt nguồn từ một số tuyên bố của những người cùng thời. Sự bồn chồn của Mozart đã được báo cáo nhiều lần khi chơi ngón tay, gõ chân, chạy xung quanh hoặc thậm chí lăn lộn. Sophie Haibel, chị dâu của Mozart, đã đề cập [Haibel, 1965]:

Trên bàn ăn, anh ấy thường xoắn một góc của khăn ăn và dùng nó chà xát môi trên mà không hề biết anh ta đang làm gì, và anh ấy thường nhăn mặt lạ thường bằng miệng … Ngoài ra, tay và chân của anh ấy cũng luôn trong chuyển động, anh ấy luôn chơi với thứ gì đó, ví dụ: mũ, túi, đồng hồ đeo tay, bàn, ghế, như thể chúng là một chiếc mũ sắt.

Karoline Pichler, người đã học piano với Mozart, đã đề cập trong hồi ký của cô ấy [Pichler, 1965]:

[Sau khi ngẫu hứng trên bản melodie của Figaro] … anh ấy đột nhiên mệt mỏi với nó, bật dậy, và với tâm trạng điên cuồng thường ập đến, anh ấy bắt đầu nhảy qua bàn ghế, kêu meo meo như một con mèo, và xoay người lộn xộn như một cậu bé ngỗ ngược.

Theo Simkin, điều này và bốn trích dẫn giai thoại khác đáp ứng các tiêu chí của cảm giác vận động. Hơn nữa, báo cáo của Pichler, đề cập đến từ ‘miaow’, là báo cáo duy nhất có thể được coi là bằng chứng về tiếng nói khó nghe.

Thảo luận

Đơn kiện mà Mozart phải chịu TS đã bị chỉ trích ngay lập tức và gay gắt. Hai phản đối chính đã được đưa ra: Thứ nhất, người ta không chứng minh được liệu các tài liệu bằng văn bản có thể giải thích cho sự tồn tại của tic thanh âm hay không. Thứ hai, bằng chứng về cảm giác vận động trong cuộc đời của Mozart là đáng nghi ngờ.

Các phần khoa học trong các bức thư của Mozart có thể là một phần của phong cách trò chuyện điển hình cho khu vực vào thời điểm đó. Thật vậy, miền nam Bavaria và vùng Salzburg được biết đến với phong cách ngôn ngữ khá thô thiển. Từ các nguồn hiện đại, chúng ta cũng có thể kết luận rằng sự thô bạo trong ngôn ngữ nói thậm chí không bị giới hạn ở một khu vực nhất định [Aterman, 1994]. Ngôn ngữ của Luther ở thế kỷ 16 là một ví dụ điển hình, và thậm chí Goethe còn cho phép Götz von Berlichingen của mình trả lời Giám mục của Bamberg: “Anh ấy có thể liếm *** tôi!”. Hơn nữa, có thể lập luận rằng Mozart đã cố tình sử dụng ngôn ngữ thô bạo để thể hiện sự thiếu tôn trọng của ông đối với giới quý tộc.

Mặc dù phong cách trò chuyện khác nhau vào thế kỷ 18, các phần khoa học trong các bức thư của Mozart được coi là dấu hiệu của mối quan hệ rất đặc biệt giữa Mozart và cha mẹ cũng như chị gái của ông.

Ortheil [1982] gợi ý rằng các thư cho Bäsle nên được đọc theo trình tự thời gian của chúng với các lá thư Mozart đã viết cho cha mình. Năm 21 tuổi, Mozart lần đầu tiên đi du lịch mà không có cha, tìm kiếm một vị trí độc lập ở Munich, Mannheim và Paris. Ông đã không có được thành công như mong đợi và từ Salzburg, cha của Mozart đã cố gắng giúp con trai mình đi đến những nơi thích hợp. Trong thư từ thường xuyên của mình, người cha cảm thấy rằng con trai mình đã bắt đầu giải phóng bản thân khỏi chế độ cứng nhắc của mình và ông đã chăm chỉ khuyên nhủ con trai mình. Theo như các lá thư, Wolfgang đã cố gắng làm theo lời đề nghị của cha mà không làm mất đi sự tự do mới của mình. Theo Ortheil, các thư cho Bäsle là lối thoát cho mối quan hệ cha con phức tạp này. Toàn bộ áp lực do những lời khuyên can của người cha kết hợp với sự phát triển đáng thất vọng trong sự nghiệp của ông đã được Mozart chuyển thành những thông điệp cấp tiến gửi đến Bäsle.

Các thư từ của Mozart chắc chắn thể hiện một niềm vui khác thường khi chơi chữ. Mieder [2003] trình bày một phân tích chi tiết về việc Mozart sử dụng và thay đổi các câu tục ngữ. Mieder hình dung khả năng sử dụng ngôn ngữ sáng tạo của Mozart để thể hiện những điều khác nhau như tình yêu của ông dành cho Konstanze hay việc ông bị Tòa án Salzburg sa thải đáng chê trách. Ông thường đảm nhận vai trò của một kẻ khờ dại, chú thích các sự kiện bằng những cụm từ có vẻ ngốc nghếch. Từ quan điểm này, các ví dụ về echolalia và palilalia phải được giải thích khác nhau. Đọc to các chữ cái thậm chí còn làm cho tính âm nhạc của các cụm từ trở nên rõ ràng.

Những tài liệu bằng văn bản thoạt nhìn có vẻ kỳ lạ này có thể được coi là một thứ ngôn từ sáng tạo và giàu trí tưởng tượng trong bối cảnh của nền văn hóa ngôn ngữ cụ thể thời bấy giờ.

Văn bản có thể là một bằng chứng cho tics âm thanh của tác giả? Trong lịch sử văn học, hai tác giả lỗi lạc được biết đến là đã bị TS: Samuel Johnson (1709–1784) và André Malraux (1901–1976). Cả hai đã viết một lượng tác phẩm đồ sộ với nhiều thể loại khác nhau. Nhưng không có bài viết nào của họ có dấu hiệu của những đoạn văn không tự nguyện. Ngược lại, Johnson là cây viết viết của chủ nghĩa hóm hỉnh thường được trích dẫn. Năm 1933, André Malraux nhận giải Prix Concourt, giải thưởng danh giá nhất trong văn học Pháp, cho cuốn tiểu thuyết La condition humaine. Theo quan điểm này, việc tuyên bố rằng những lời nói không tự nguyện ảnh hưởng đến nội dung của các văn bản có vẻ khá đáng nghi ngờ.

Điều gì về các báo cáo cho thấy Mozart bị rối loạn tics vận động? Theo quan điểm của tôi, chúng là phần quan trọng nhất của chẩn đoán. Tuy nhiên, ngay cả những tài liệu này cũng để lại một số câu hỏi chưa được giải đáp. Tại sao không nhắc đến tics trong thời thơ ấu của Mozart? Mặc dù TS khởi phát ở người lớn đã được mô tả [Marneros, 1983; Chouinard và Ford, 2000] biểu hiện đầu tiên trong thời thơ ấu phổ biến hơn nhiều. Leopold Mozart có lẽ đã đề cập đến một số tics vận động của con trai mình hoặc các vấn đề vận động khác đã từng có. Ngoài ra, các báo cáo về tics vận động của Mozart dường như không đáng kể so với các bằng chứng tài liệu về tật của Samuel Johnson.

Phần kết luận

Mặc dù ý tưởng có vẻ thuyết phục nhưng bằng chứng quá nhỏ để khẳng định rằng Mozart bị TS. Không thể có một tuyên bố chắc chắn về chẩn đoán hồi cứu do thiếu các nguồn đầy đủ. Khái niệm này có sức hấp dẫn riêng của nó, đặc biệt nếu người ta theo dõi sự phân biệt của Sacks [1992] giữa dạng khuôn mẫu và dạng biến đổi của TS. Ông nhấn mạnh khả năng một bệnh nhân làm chủ được TS của mình và hướng nó vào một dòng chảy có trật tự với các tính năng sáng tạo phi thường. Tuy nhiên, điều quan trọng là không được nhầm lẫn chứng rối loạn với một khả năng sáng tạo phi thường. Cuộc tranh luận kéo dài về mối liên hệ giữa sự sáng tạo và bệnh tâm thần vẫn chưa được giải quyết [ví dụ: Waddell, 1998]. Tuy nhiên, giả thuyết này có một nét rất lãng mạn, nhưng nó không giải thích được sự khéo léo. Bạn không nên nghe bản nhạc tuyệt vời của Mozart khi đã bật “bộ lọc hội chứng”.

Phương pháp Điều trị Rối loạn Thần kinh /Tâm thần: Các Nguyên tắc Phát triển Thuốc Hệ thần kinh Trung ương

Bài này đưa một góc nhìn về quá trình xem xét các mô hình dược lý của các hành vi- một hiện tượng học của tâm lý học. Bài trích từ cuốn Dược lý tâm thần kinh xuất bản năm 2008 của Leslie L. Iversen, Susan D. Iversen, Floyd E. Bloom, và Robert H. Roth.

Sự khám phá và phát triển các loại thuốc hiệu quả để điều trị nhiều loại rối loạn tâm thần kinh là một trong những thành tựu y học vĩ đại trong 50 năm qua. Những câu chuyện thành công lớn của thuốc chống trầm cảm, thuốc giải lo âu và thuốc chống loạn thần đều được phát triển trên các mô hình động vật hạn chế, với sự tham gia của nhiều bác sĩ lâm sàng thông minh, sâu sắc. Kể từ đó, nghiên cứu về bệnh lý tâm thần kinh đã mang lại cho chúng ta sự hiểu biết sâu rộng hơn về cơ chế của thuốc và gợi ý cho chúng ta những tiến bộ trong tương lai.

Chương này tóm tắt sơ lược về các quá trình phức tạp dẫn đến từ việc phát hiện ra một loại thuốc mới có tiềm năng cho hệ thần kinh trung ương (CNS) đến đăng ký và tung ra thị trường. Sáu giai đoạn chính của hoạt động nghiên cứu và phát triển liên quan có thể được tóm tắt như sau:

Khám phá thuốc- tiền lâm sàng -pha I -pha II- pha III -đăng ký

NGHIÊN CỨU CHẾ THUỐC MỚI

Mục đích là khám phá một loại thuốc mới có tiềm năng trên thần kinh trung ương, có hiệu quả trên các mô hình động vật mà được cho là có khả năng dự đoán khả năng lâm sàng nhưng không nhất thiết phải mang tính tổng hợp lại sinh lý bệnh của tình trạng con người. Tính an toàn và hiệu lực của thuốc trên động vật và người được xác định trong các giai đoạn sau. Việc khám phá ra các loại thuốc trên thần kinh trung ương có cơ chế phân tử thực sự mới về hiệu quả điều trị là rất khó và sẽ vẫn như vậy cho đến khi có được cái nhìn sâu sắc hơn về cơ chế sinh lý bệnh. Nhiều công ty đã lựa chọn chiến lược an toàn hơn “tôi cũng vậy”, tạo ra các loại thuốc bắt chước gần giống cơ chế hoạt động của các loại thuốc hiện có. Những hợp chất như vậy có thể mang lại những cải thiện thực sự trong các yếu tố thứ cấp như thời gian tác dụng, cải thiện khả năng hấp thụ qua đường uống hoặc giảm tác dụng phụ không mong muốn, nhưng chúng không phải là bước nhảy vọt về mặt chất lượng.

Hiện tại, người ta đặt hy vọng lớn vào việc làm sáng tỏ các yếu tố nguy cơ di truyền khiến con người mắc bệnh thần kinh hoặc tâm thần bằng cách sử dụng chip gen mạnh và công nghệ DNA khác để so sánh các nhóm bị ảnh hưởng và không bị ảnh hưởng về cả dạng haplotype và kiểu biểu hiện gen. Chiến lược này có thể được bổ sung bằng cách sử dụng proteomics [Proteomics là lĩnh vực liên ngành dựa trên cơ sở nghiên cứu và phát triển Dự án bản đồ gen người. Proteomics là môn khoa học nghiên cứu protein trên quy mô lớn, cụ thể là cấu trúc và chức năng của nó], tìm kiếm những thay đổi trong các mô hình biểu hiện protein phức tạp liên quan đến tình trạng bệnh. Tuy nhiên, mặc dù tiến bộ nhanh chóng đang được thực hiện trong việc xác định nhiều gen có thể đại diện cho các yếu tố nguy cơ gây bệnh, sẽ còn rất lâu nữa ý nghĩa sinh học của những liên kết này mới được hiểu đầy đủ và kiến ​​thức được chuyển hóa thành các loại thuốc mới. Có lẽ ví dụ tốt nhất về sự thành công của phương pháp di truyền cho đến nay là việc tìm hiểu cơ sở phân tử của bệnh Alzheimer. Trong bệnh Alzheimer, một trong những dấu hiệu nhận biết của bệnh lý khi khám nghiệm tử thi là các “mảng” bao gồm các mảnh của một loại protein không rõ chức năng, được đặt tên là b-amyloid. Trong một số trường hợp hiếm hoi của bệnh Alzheimer gia đình, các đột biến trong protein tiền thân amyloid được cho là dẫn đến các đoạn protein bất thường, giải phóng các đoạn có khả năng gây độc thần kinh mà có thể tập hợp lại thành mảng. Kiến thức này đã giúp làm sáng tỏ bệnh lý học phân tử, từ đó dẫn đến việc xác định nhiều mục tiêu (ví dụ: các enzym có thể phân cắt protein tiền thân amyloid) để phát hiện ra loại thuốc mới, hiện đang là chủ đề của các nỗ lực nghiên cứu và phát triển tích cực.

Các kỹ thuật di truyền phân tử cũng có thể được sử dụng để tạo ra các dòng động vật thí nghiệm mới (hiện nay hầu như luôn là chuột). Chúng có thể đại diện cho các chủng “loại trực tiếp” trong đó người ta có thể quan sát thấy hiệu quả của việc loại bỏ một thuốc chính thì hiện ra tác động trên mục tiêu và có thể cố gắng sửa chữa bất kỳ sai sót kết quả nào bằng cách điều trị bằng thuốc thử nghiệm.

Ngoài ra, có thể tạo ra các chủng chuột biểu hiện đột biến ở người để xác định là gây ra bệnh. Một ví dụ điển hình nữa là từ nghiên cứu về bệnh Alzheimer, trong đó một số biến thể của “chuột Alzheimer” đã được phát triển, biểu hiện các đột biến ở người trong gen protein tiền amyloid cùng với những thay đổi trong biểu hiện của protein tau hoặc các yếu tố khác được biết là có liên quan đến bệnh. Những động vật như vậy gần giống như một “mô hình động vật” về căn bệnh ở người, và chúng đã chứng minh được giá trị của nghiên cứu về căn bệnh này. Các phương pháp tương tự đang được sử dụng đối với ba bệnh thoái hóa thần kinh khác: Parkinson, Huntington, và Lou Gehrig. Các phương pháp mới cho phép loại bỏ có chọn lọc các gen cụ thể trong các cơ quan cụ thể, chẳng hạn như trong não hoặc thậm chí trong các vùng não cụ thể. Việc ức chế nhanh chóng sự biểu hiện gen cũng có thể đạt được bằng cách sử dụng các phương pháp RNA hoặc iRNA gắn bổ sung.

Sau khi xác định được mục tiêu phân tử giả định, việc sàng lọc số lượng lớn các chất hóa học có thể được bắt đầu để phát hiện ra các hợp chất có tiềm năng. Mục tiêu phân tử trong thần kinh trung ương thường là chất dẫn truyền thần kinh hoặc thụ thể neuropeptide, một enzyme, hoặc một kênh ion hoặc thành phần màng tế bào khác. Việc sàng lọc có nhiều hình thức khác nhau; ví dụ, nó có thể theo dõi sự liên kết của các hợp chất với mục tiêu thông qua sự dịch chuyển của các chất đánh dấu được gắn nhãn phóng xạ hoặc huỳnh quang, hoạt động của các enzym hoặc các tín hiệu điện được tạo ra khi chiếm giữ mục tiêu bởi một phối tử thích hợp. Các phương pháp sàng lọc thông lượng cao, sử dụng robot trong phòng thí nghiệm, có thể cho phép sàng lọc số lượng rất lớn hóa chất — khoảng 1 triệu trở lên không phải là hiếm. Số lượng lớn hóa chất này được tạo ra bởi hóa học tổ hợp, một phương pháp tự động tổng hợp nhiều loại biến thể trên một giàn hóa chất cụ thể, một lần nữa sử dụng kỹ thuật robot. Hầu hết các công ty dược phẩm đều có “thư viện hóa học” riêng chứa hàng triệu hợp chất. Những thư viện như vậy được thiết kế để chỉ chứa các phân tử “giống thuốc”, sử dụng cái gọi là “quy tắc Lipinski”, được đặt theo tên của nhà hóa học, người đã phân tích các đặc điểm phân tử chung của hàng nghìn loại thuốc trên thị trường. Các quy tắc này hạn chế trọng lượng phân tử, phản ứng hóa học và tính ưa béo.

Sau khi một chất hóa học đầy hứa hẹn đã được xác định, nó có thể được tái tạo lại bằng cách bổ sung thêm các biến đổi hóa học trong quá trình “tối ưu hóa”, có thể tạo ra các hợp chất có độ chính xác cao hơn cho mục tiêu, độ chọn lọc cao hơn, khả năng hòa tan trong nước được cải thiện, thời gian tác dụng kéo dài, hoặc đặc tính hấp thụ qua đường uống tốt hơn — các yếu tố quan trọng vì hầu hết các loại thuốc đều được đưa qua đường uống. Sau khi quá trình này hoàn tất, loại thuốc mới tiềm năng sẽ đi vào một loạt các đánh giá tiền lâm sàng khác trước khi thử nghiệm trên người.

SỰ PHÁT TRIỂN TIỀN LÂM SÀNG

Tổng quan

Có rất nhiều câu hỏi cần được trả lời trước khi ứng cử viên thuốc có thể được coi là có khả năng an toàn và hiệu quả cho đối tượng bệnh nhân dự định. Người ta tập trung vào việc thử nghiệm các hợp chất mới trong các mô hình hành vi của động vật vì điều này tạo thành một phần quan trọng và duy nhất trong việc đánh giá các loại thuốc thần kinh trung ương mới, trong khi các phần thử nghiệm khác trong quá trình phát triển tiền lâm sàng là phổ biến đối với nhiều loại dược phẩm nói chung.

Tính ổn định hóa học là cần thiết để đảm bảo thời hạn sử dụng đầy đủ của sản phẩm, đồng thời cũng cần thiết lập tính ổn định chuyển hóa và sinh khả dụng, sau đó là sử dụng thuốc cho động vật theo nhiều đường khác nhau và đo nồng độ thuốc trong huyết tương. Đặc điểm dược động học của thuốc được phát triển theo cách này sẽ giúp xác định xem hợp chất có tồn tại đủ thời gian trong cơ thể hay không và xác định các chất chuyển hóa chính và liệu chúng có bất kỳ tác dụng dược lý nào của riêng chúng hay không. Để sử dụng trong điều trị rối loạn thần kinh trung ương mãn tính, các loại thuốc chỉ cần tiêm một lần mỗi ngày được ưu tiên rõ ràng. Đối với thuốc điều trị thần kinh trung ương, một yêu cầu bổ sung là chúng phải có khả năng xuyên qua hàng rào máu não để đi vào thần kinh trung ương. Có nhiều phương pháp khác nhau để đánh giá điều này ở động vật, nhưng ban đầu, một phép đo đơn giản về nồng độ thuốc trong não so với huyết tương sẽ mang lại nhiều thông tin. Trong các nghiên cứu lâm sàng, việc sử dụng các phương pháp hình ảnh để thiết lập khả năng của thuốc thử nghiệm được sử dụng để dịch chuyển một phối tử được gắn nhãn phóng xạ khỏi các vị trí liên kết cụ thể trong não cung cấp một cách trực tiếp để thiết lập sự thâm nhập vào thần kinh trung ương.

Việc thiết lập tính an toàn của thuốc trên động vật là yêu cầu của các cơ quan quản lý trước khi cho phép thử nghiệm một loại thuốc mới trên người. Đánh giá an toàn như vậy có một số hình thức khác nhau. An toàn chung được thiết lập bằng cách điều trị hai loài động vật có vú riêng biệt với liều lượng lên đến liều tối đa được dung nạp an toàn mỗi ngày trong vòng 6 đến 12 tháng. Các thông số sinh hóa và huyết học được theo dõi trong các mẫu máu thường xuyên, và vào cuối giai đoạn thử nghiệm, động vật được tiêu hủy và từng cơ quan được kiểm tra mô học để xác định xem có tổn thương nào xảy ra hay không. Các xét nghiệm in vitro và in vivo khác sẽ tìm kiếm độc tính gen, đánh giá khả năng thuốc gây ra đứt gãy hoặc hư hỏng DNA nhiễm sắc thể. Các thử nghiệm khác ở cả động vật đực và cái sẽ tìm kiếm độc tính sinh sản, những thay đổi trong khả năng sinh sản hoặc những tổn thương tiềm ẩn đối với bào thai.

Bất kỳ loại thuốc nào dành cho người để dùng lâu dài cũng sẽ được yêu cầu trải qua thử nghiệm khả năng gây ung thư, bao gồm việc sử dụng liều cao thuốc cho hai loài động vật có vú mỗi ngày trong 2 năm và sau đó kiểm tra tác động lên khối u hoặc các dấu hiệu ác tính khác.

Các thử nghiệm dược lý in vivo cũng sẽ xác định liệu thuốc ứng cử viên có bất kỳ tác dụng không mong muốn hoặc nguy hiểm nào đối với các chức năng ngoại vi, bao gồm hệ thống tim mạch, thận, tiêu hóa và đường hô hấp hay không. Trọng tâm trong những năm gần đây là loại bỏ các tác động lên sự dẫn truyền xung động trong tim, nơi một số loại thuốc có thể gây kéo dài khoảng QT, có khả năng làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim nguy hiểm.

Vai trò của kiểm tra hành vi trong đánh giá tiền lâm sàng

Khi mới thành lập, dược lý học hành vi là một ngành phụ của dược lý học, nổi lên khi một loại dược phẩm đầu tiên được sử dụng rộng rãi để điều trị các rối loạn tâm thần, đã trở nên phổ biến vào những năm 1950. Vì rất ít người biết về các đặc tính thần kinh của các loại thuốc này trước cuộc cách mạng catecholamine, các nghiên cứu hành vi đã đưa ra một cách thực nghiệm để mô tả và phân biệt các nhóm thuốc chính. Trong nhiều thập kỷ, một số lượng hạn chế các mô hình hành vi ở loài gặm nhấm đã cung cấp phương tiện xác định các loại thuốc mới để điều trị các rối loạn tâm thần. Những mô hình này vẫn hữu ích cho đến ngày nay, nhưng ngày càng có nhiều thách thức là phải hiểu các quá trình tâm sinh học bị thay đổi trong các bệnh tâm thần của con người và tạo ra các mô hình động vật, trong đó đặt ra các yêu cầu cụ thể về các khía cạnh của chức năng não mà được coi là rối loạn chức năng trong chứng rối loạn đó. Trong những ngày đầu của ngành dược học tâm thần, thuật ngữ mô hình động vật thường biểu thị nỗ lực tái tạo chứng rối loạn tâm thần ở động vật thí nghiệm. Ở một khía cạnh khác, một mục tiêu khiêm tốn hơn sẽ là phản ứng hành vi có khả năng đánh giá hiệu lực của các loại thuốc hiện có và phát hiện các hợp chất tương tự. Điều này đã được gọi là đẳng cấu dược lý học. Mặc dù có giá trị, phương pháp này không phù hợp để phát hiện các loại thuốc có cơ chế hoạt động mới. Theo định nghĩa chặt chẽ, một mô hình là một sự chuẩn bị thử nghiệm được phát triển để nghiên cứu một điều kiện cụ thể ở cùng một loài hoặc các loài khác nhau và liên quan đến cả một biến độc lập (tức là gây ra thao tác) và một biến phụ thuộc (tức là (các) thước đo được sử dụng để đánh giá tác dụng của các thao tác). Các giả thuyết về căn nguyên của rối loạn thông báo lý tưởng cho việc lựa chọn thao tác, và việc lựa chọn (các) biện pháp thường dựa trên những bất thường về hành vi được coi là đặc điểm cốt lõi của rối loạn tâm thần kinh đang được mô hình hóa. Sự đa dạng của các thao tác đã được chứng minh là các mô hình dược lý đặc biệt hữu ích được minh họa rõ nhất liên quan đến thuốc chống loạn thần. Các kích thích gây ức chế và kích thích gây căng thẳng được sử dụng đặc biệt liên quan đến thuốc giải lo âu và thuốc chống trầm cảm. Các mô hình phát triển, bao gồm các tổn thương ban đầu hoặc cách ly xã hội, và các thao tác di truyền cũng đang ngày càng chiếm một vị trí quan trọng trong các hành vi.

Thách thức không kém là lựa chọn các biện pháp. Xác định các cấu trúc tâm lý được cho là bị ảnh hưởng trong tình trạng này sẽ là cách lý tưởng để lựa chọn các biện pháp. Một số ví dụ bao gồm sự suy giảm khả năng ức chế trước xung động trong bệnh tâm thần phân liệt, sự ức chế phản ứng liên quan đến tình trạng lo lắng và bất động khi đối mặt với căng thẳng không thể tránh khỏi ở trạng thái trầm cảm. Tuy nhiên, nhiều thao tác trong việc sử dụng rộng rãi dẫn đến những thay đổi sâu sắc trong các hành vi vận động có vẻ ít liên quan đến kiểu hình lâm sàng.

Lĩnh vực ngày càng quan trọng của khoa học thần kinh nhận thức là xác định các mạch thần kinh làm trung gian cho các khối xây dựng của những hành vi phức tạp này. Một số, nhưng không phải tất cả, trong số này có thể được mô phỏng theo động vật. Do đó, tâm thần học ngày càng chuyển sang nghiên cứu những người tình nguyện bình thường, trong đó việc đo lường phản ứng hành vi có thể được kết hợp với hình ảnh não không xâm lấn. Nghiên cứu này cung cấp thông tin về việc giải thích các rối loạn hành vi liên quan đến chất dẫn truyền thần kinh, mạch thần kinh và các gen quan trọng để duy trì chúng. Khi các mô hình hành vi của con người trở nên sẵn có, quá trình phát hiện ra thuốc mới đã được chuyển đổi. Trong khi trước đây, các loại thuốc mới được đánh giá trên bệnh nhân tâm thần trong các thử nghiệm lâm sàng chứng minh tính thực tiễn của ý tưởng, ngày càng được chuyển đánh giá ở những đối tượng bình thường, bằng cách sử dụng các tác vụ đặc biệt liên quan đến chứng rối loạn tâm thần mà thuốc nhắm tới. Các loại thuốc mới đầy hứa hẹn sau đó có thể nhanh chóng được đưa vào thử nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân tâm thần hoặc thần kinh. Tuy nhiên, đây là những nghiên cứu phức tạp và tốn kém, và toàn bộ các đánh giá tiền lâm sàng cần thiết cho các loại thuốc mới vẫn cần và sẽ tiếp tục yêu cầu sử dụng các thử nghiệm trên động vật. Kịch bản lý tưởng là có một loại thuốc được đánh giá trên các nhiệm vụ tương đương, đã được xác nhận để có thể sử dụng cho động vật, người tình nguyện bình thường và bệnh nhân. Một ví dụ điển hình tuyệt vời của phương pháp này là việc sử dụng công cụ tự động kiểm tra tâm lý thần kinh Cambridge (CANTAB) và các động vật tương đồng của nó để mô tả và phân biệt rối loạn chức năng nhận thức trong bệnh Parkinson, bệnh Alzheimer (, và gần đây là rối loạn tâm thần khác. Công cụ nhắm vào một loạt các chức năng nhận thức cao hơn, đặc biệt là trí nhớ thị giác, trí nhớ làm việc và lập kế hoạch, sự chú ý, khả năng nhận thức, kiểm soát phản ứng, chấp nhận rủi ro và ra quyết định. Một số thử nghiệm đã được điều chỉnh để sử dụng cho sóc và khỉ rhesus bằng công nghệ touchscreen, và các nhiệm vụ tương đương phù hợp với hoạt động ở loài gặm nhấm cũng đã được phát triển bởi nhóm CANTAB.

Liên quan đến sàng lọc tiền lâm sàng, mô hình động vật và con người về bệnh tâm thần luôn phải đối mặt với vấn đề về hiệu lực dược lý. Phản ứng tại phòng thí nghiệm có phản ánh phản ứng của thuốc lâm sàng không? Nếu đúng như vậy, mô hình được cho là có giá trị dự đoán hoặc thực nghiệm và sẽ đáp ứng đầy đủ các tiêu chí sau theo Carlton: (1) Cùng một loạt thuốc tạo ra các phản ứng lâm sàng và thử nghiệm; (2) hiệu lực của các loại thuốc khác nhau phải phù hợp với đáp ứng lâm sàng và thực nghiệm; (3) thời gian khởi phát và mức độ dung nạp thuốc phải giống nhau ở cả hai phản ứng; và (4) các phản ứng lâm sàng và thực nghiệm phải được đối kháng hoặc tăng cường bởi các hợp chất tương tự. Tuy nhiên, sau khi tiêu chí đầu tiên được đáp ứng, một mô hình vẫn phải đối mặt với thách thức hơn nữa là phân biệt hiệu quả lâm sàng mong muốn với tác dụng phụ không mong muốn. Thuốc có nhiều tác dụng và sự kết hợp khác nhau của những tác dụng này. Carlton đề xuất các loại thuốc sau: Thuốc loại 1 vừa làm giảm các triệu chứng lâm sàng vừa có tác dụng thứ cấp không mong muốn, thuốc loại 2 chỉ có tác dụng thứ cấp và thuốc loại 3 không có tác dụng gì (tức là chúng trơ ​​về mặt lâm sàng). Mô hình phòng thí nghiệm lý tưởng đáp ứng với thuốc loại 1 chứ không phải các loại thuốc khác. Một số loại thuốc có thể bắt chước các tác dụng phụ của các loại thuốc có hiệu quả về mặt lâm sàng mà bản thân họ không cảm nhận được. Điều này có nghĩa là đặc tính giảm triệu chứng của một số loại thuốc không thể được quy cho những tác dụng thứ cấp này; nếu không, tất cả các loại thuốc có tác dụng thứ cấp sẽ được xem xét hiệu quả. Thuốc chống trầm cảm là ví dụ tuyệt vời của thuốc loại 1, có tác dụng kháng cholinergic thứ cấp tương tự như atropine hoặc scopolamine. Hoạt động chống trầm cảm có thể được quy cho tác dụng thứ cấp này, nhưng nếu vậy, atropine và scopolamine phải là những thuốc chống trầm cảm hiệu quả về mặt lâm sàng, nhưng chúng không phải là thuốc chống trầm cảm. Do đó, thuốc kháng cholinergic là thuốc loại 2 không làm giảm các triệu chứng của bệnh trầm cảm và không cho thấy phản ứng tích cực trong các mô hình phòng thí nghiệm đã được xác nhận đối với thuốc chống trầm cảm.

Tiêu chí thứ hai đối với mô hình phòng thí nghiệm là nó phải phát hiện hiệu lực của các loại thuốc khác nhau theo cách có liên quan trực tiếp đến hiệu lực lâm sàng của cùng một loại thuốc (nghĩa là hiệu lực trong phòng thí nghiệm và thuốc lâm sàng phải khớp với nhau). Điều này có tầm quan trọng cơ bản, và điều quan trọng là phải thực hiện các cuộc điều tra liều lượng-đáp ứng rộng rãi ở cả động vật và người. Mối tương quan giữa các hiệu lực tương đối trong đó hiệu lực của một loạt các loại thuốc an thần kinh được sử dụng để kiểm soát các triệu chứng khó chịu của bệnh tâm thần phân liệt tương quan rất nhiều với khả năng liên kết của chúng với thụ thể dopamine D2 trong một nghiên cứu liên kết in vitro.

Tiêu chí thứ ba quy định rằng trong cả hai mô hình, thời gian bắt đầu các phản ứng phải theo cùng một thứ tự và sự phát triển khả năng chịu đựng phản ứng (nếu nó xảy ra với liều lượng lặp lại) phải theo cùng một mô hình. Về thời gian khởi phát, có một sự thiếu chặt chẽ nổi bật đối với các loại thuốc chống trầm cảm và chống loạn thần, trong đó phản ứng thử nghiệm trên động vật là ngay lập tức và đáp ứng lâm sàng cần vài tuần mới xuất hiện. Về khả năng dung nạp, đáng chú ý là khi thuốc có tác dụng giảm cả triệu chứng và tác dụng phụ thì có thể thấy sự dung nạp khác nhau đối với các tác dụng này. Ví dụ, tác dụng chống loạn thần của thuốc an thần kinh không cho thấy sự dung nạp, nhưng các tác dụng vận động cấp tính thì có.

Cách đánh giá một loại thuốc hướng thần mới

Trong những ngày đầu của tâm thần học, các loại thuốc có giá trị điều trị tiềm năng, sau khi đánh giá độ an toàn sơ qua và những quan sát cực kỳ cơ bản trên động vật, đã nhanh chóng được thử nghiệm trên các bệnh nhân tâm thần có liên quan. Trong một chương trình khám phá hiện tại, việc đánh giá các hợp chất tiềm năng cao được tiến hành trong khuôn khổ kiến ​​thức hiện có về các nhóm thuốc tiêu chuẩn được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng. Đối với các hợp chất trong một lớp hóa học cụ thể, điều này khá đơn giản nếu mục tiêu là hợp chất “tôi cũng vậy” với sự phân tách tốt hơn giữa các hiệu ứng loại 1 và loại 2 (nghĩa là tăng hiệu quả với ít tác dụng phụ hơn). Khó khăn hơn khi loại hóa chất mới và mục tiêu lâm sàng không hoàn toàn phù hợp với các kiểu hình bệnh đã được công nhận. Ví dụ, trong những thập kỷ trước, thuốc chống trầm cảm tiềm năng không được đánh giá về tác dụng giải lo âu và ngược lại, trong khi một số loại thuốc mới hơn cho thấy cả hai đáp ứng lâm sàng. Khi các tiêu chuẩn chẩn đoán mới hơn trong tâm thần học xuất hiện cùng với việc sửa đổi Sổ tay chẩn đoán và thống kê các danh mục chẩn đoán Rối loạn Tâm thần, thì đặc điểm xác định tuyệt đối của các kiểu hình được công nhận từ lâu đã suy yếu và các hợp chất mới hiện được đánh giá trên nhiều mô hình thí nghiệm hơn nhiều so với trong quá khứ.

Quy trình sàng lọc hành vi

Quá trình sàng lọcbắt đầu với một sàng lọc thần kinh trung ương đơn giản, thường được thử nghiệm trên chuột, được thiết kế để phát hiện tác động của thuốc lên hệ thần kinh tự chủ và thần kinh hệ cơ xương. Một loạt các phản ứng hành vi và sinh lý được ghi lại vào những thời điểm đã định sau khi dùng thuốc. Các cải tiến của sàng lọc được Irwin mô tả ban đầu được sử dụng phổ biến nhất. Người ta có thể dễ dàng thu được dữ liệu về liều lượng – phản ứng, có được dấu hiệu tốt về các tác dụng phụ có thể xảy ra, và nghiên cứu thời gian bắt đầu tác dụng của thuốc và thời gian có tác dụng của nó. Các biện pháp đo lường bao gồm run, sưng mi (sụp mí mắt), nhiệt độ, tiết nước bọt, đại tiện, giảm và tăng tiết, phản ứng với cơn đau (véo đuôi), phối hợp vận động (quay hoặc lưới nghiêng) và catalepsy (duy trì tư thế méo mó bất thường). Những sàng lọc đơn giản này cũng hữu ích cho việc nghiên cứu các tương tác thuốc. Đôi khi, các loại thuốc không có tác dụng riêng mà làm thay đổi tác dụng của một loại thuốc khác. Ví dụ, thuốc chống trầm cảm làm tăng nhiệt độ do amphetamine gây ra, và mặc dù chúng không làm tăng hoạt động vận động di chuyển, nhưng chúng đảo ngược sự an dịu do Reserpine gây ra.

Các thao tác di truyền, chẳng hạn như khóa và kích hoạt chuyển gen ở chuột, đóng vai trò trung tâm trong nỗ lực tìm hiểu cách thuốc nhắm vào các chất dẫn truyền thần kinh trong não và thay đổi hành vi. Do đó, cần phải phát triển và xác nhận các thử nghiệm ban đầu được thiết kế để sử dụng trên các động vật lớn hơn đối với các chủng chuột khác nhau.

Giai đoạn thứ hai của sàng lọc bao gồm các nghiên cứu về các hành vi đơn giản, không có điều kiện, thường liên quan đến các phương pháp đo lường tự động. Ví dụ, hoạt động và thăm dò vị trí trong các môi trường khác nhau có thể dễ dàng định lượng bằng tế bào quang định vị tốt hoặc bản ghi video có máy tính hỗ trợ. “Trường mở” thường được sử dụng để đo hoạt động vận động di chuyển khám phá. Động vật được đặt trong một không gian có tường bao quanh không quen thuộc và việc khám phá các góc hoặc trung tâm của trường, đứng trên tường, và phản ứng với các vật thể mới hoặc quen thuộc được đặt trong trường hoặc đối với âm thanh có thể được ghi lại dễ dàng. Một loạt các hành vi theo chủ nghĩa tự nhiên khác thuộc loại sàng lọc này.

Giai đoạn thứ ba của sàng lọc bao gồm các hành vi phức tạp hơn, có điều kiện, đánh giá phản ứng với việc tăng cường hoặc trừng phạt, khả năng học hỏi và ghi nhớ, hoặc khả năng tham gia và vận dụng thông tin trong các nhiệm vụ phức tạp hơn. Như chúng ta đã thấy, lịch trình tăng cường hoặc trừng phạt đóng vai trò chủ đạo trong việc đầu tiên trong số này cho phép đo lường hiệu suất ổn định của các phản hồi có được qua các phiên thử nghiệm lặp đi lặp lại. Trong các lĩnh vực thứ hai, ngoài các quy trình thử nghiệm rời rạc (mê cung và hộp tránh sốc), các nhiệm vụ nhận thức được điều khiển bằng máy tính (trong đó CANTAB là một ví dụ) ngày càng đóng một vai trò quan trọng và có giá trị đặc biệt trong việc phát triển các nhiệm vụ tương đương đối với chuột, khỉ và người. Trong giai đoạn sàng lọc cuối cùng, mục đích là vượt ra ngoài giá trị thực nghiệm dựa trên các tiêu chí dược lý đã thảo luận trước đó sang việc sử dụng các mô hình có hiệu lực về mặt và cấu trúc.

Đây là những nhiệm vụ hành vi ở động vật và con người nhắm mục tiêu cụ thể vào chứng rối loạn hoặc rối loạn tâm thần kinh mà thuốc đang được phát triển. Hầu hết các phát triển gần đây chỉ dựa vào việc bắt chước các dấu hiệu hoặc triệu chứng cụ thể liên quan đến các tình trạng bệnh lý tâm thần, thay vì cố gắng mô hình hóa toàn bộ hội chứng. Ví dụ, các loại thuốc điều trị suy giảm trí nhớ trong bệnh Alzheimer được đánh giá hữu ích bằng cách sử dụng mê cung nước Morris, nhưng cuối cùng là một nhiệm vụ gây áp lực lên khả năng lưu giữ và thao tác thông tin trong bộ nhớ gần (trí nhớ sự kiện và trí nhớ làm việc) sẽ được coi là có liên quan nhất (ví dụ: trí nhớ làm việc và các thành phần lập kế hoạch của CANTAB). Tương tự, mặc dù suy giảm khả năng tránh sốc chủ động được phân biệt đối xử liên quan đến việc duy trì thoát sốc theo truyền thống là nền tảng để đánh giá các thuốc chống loạn thần tiềm năng, sự đối kháng của hoạt động vận động di chuyển hoặc vận động rập khuôn bằng amphetamine qua trung gian dopamine giờ đây sẽ được coi là các thử nghiệm phù hợp hơn về mặt dược lý đối với nhóm thuốc hướng thần này. Chính trong giai đoạn cuối cùng của sàng lọc tiền lâm sàng đang diễn ra một số phát triển đổi mới nhất trong dược lý học hành vi, với mục tiêu là đối chiếu hiệu lực thực nghiệm trong phòng thí nghiệm và lâm sàng bằng cách sử dụng các biện pháp hành vi.

Trọng tâm của quá trình này nằm ở sự khác biệt rõ ràng giữa tính xác thực bề mặt và kinh nghiệm: Một mô hình hiện tượng lâm sàng không giống như một mô hình phản ứng thuốc trên lâm sàng. Có thể là tình cờ khi các mô hình lo âu theo kinh nghiệm được sử dụng phổ biến nhất của động vật cũng có giá trị bề mặt – việc kìm hãm hành vi thì khuyến khích chúng ta tin rằng động vật đang cảm thấy lo lắng. Mặt khác, phân biệt tránh sốc, vốn rất quan trọng trong việc tìm kiếm thuốc chống loạn thần, có giá trị theo kinh nghiệm nhưng không có tuyên bố nào về tính hợp lệ bề mặt. Mô hình lý tưởng sẽ hữu ích cho cả hiện tượng lâm sàng và đáp ứng thuốc trên lâm sàng. Hiện tại, các mô hình lo âu tiến gần nhất đến lý tưởng này, nhưng đối với các tình trạng trầm cảm, nhiệm vụ này vẫn là một thách thức, mặc dù đã có một số tiến bộ. Trong lĩnh vực rối loạn tâm thần, có rất ít mô hình tâm lý và việc nghiên cứu vẫn tiếp tục phụ thuộc nhiều vào các mô hình dược lý.

CÁC THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG

Với điều kiện là loại thuốc mới tiềm năng đã vượt qua tất cả các rào cản đã nêu trên, nó có thể bước vào giai đoạn thử nghiệm lâm sàng thậm chí còn phức tạp hơn. Tất cả dữ liệu thu được trong các giai đoạn tiền lâm sàng của dược lý, đánh giá an toàn và nghiên cứu chuyển hóa thuốc / dược động học sẽ tuân theo các hướng dẫn nghiêm ngặt trong sổ tay Thực hành Phòng thí nghiệm Tốt và độ tinh khiết của các mẫu thuốc được sử dụng sẽ được đảm bảo bởi tuân thủ Thực hành sản xuất tốt. Giờ đây, các xét nghiệm lâm sàng cũng sẽ phải đáp ứng các tiêu chuẩn quy định trong hướng dẫn Thực hành tốt lâm sàng (tất cả các sổ tay hướng dẫn “thực hành tốt” được xuất bản bởi Tổ chức Hợp tác và Phát triển Kinh tế [www.oecd.org]) và các tiêu chuẩn đạo đức do Hiệp hội Y khoa Thế giới đưa ra trong Tuyên bố Helsinki (www.wma.net/e/policy).

Trước khi bắt đầu bất kỳ thử nghiệm lâm sàng nào, phải có sự cho phép của cơ quan quản lý liên quan – Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) ở Hoa Kỳ hoặc các cơ quan đối tác của nó ở các quốc gia khác. Cơ quan này sẽ muốn xem xét kỹ lưỡng toàn bộ gói dữ liệu tiền lâm sàng để xác định rằng nó đáp ứng các tiêu chuẩn bắt buộc và mức độ phơi nhiễm của đối tượng con người với thuốc. Trước khi bước vào các giai đoạn phát triển thử nghiệm lâm sàng tiên tiến hơn, công ty sẽ có các cuộc thảo luận với FDA để thống nhất về mức độ cần thiết của một nghiên cứu và các biện pháp kết quả cần được thực hiện đầy đủ để có thể đăng ký loại thuốc mới.

Giai đoạn I

Các thử nghiệm đầu tiên của một loại thuốc mới trên người sẽ nhằm xác định rằng nó có an toàn và được dung nạp tốt hay không cũng như liệu nó có gây ra các tác dụng phụ hay không. Những thử nghiệm như vậy hầu như luôn được thực hiện ở những nam tình nguyện viên trẻ khỏe mạnh. Ban đầu, thuốc sẽ được dùng đơn lẻ, bắt đầu với liều lượng rất nhỏ và tăng dần liều lượng. Nếu thấy các tác dụng ngoại ý phụ thuộc vào liều, điều này có thể thiết lập liều tối đa có thể dung nạp được. Các nghiên cứu về liều đơn sẽ được theo sau bởi các thử nghiệm tiếp theo ở những người tình nguyện sử dụng liều lặp lại và kéo dài trong vài ngày. Đồng thời, các phép đo của thuốc và các chất chuyển hóa của nó trong máu và nước tiểu sẽ giúp thiết lập tính ổn định sinh học ở người, dược động học và chuyển hóa thuốc, không phải lúc nào cũng phản ánh các thông số đo được trên động vật thí nghiệm. Dữ liệu thu được từ các thử nghiệm giai đoạn I sẽ giúp xác định chế độ liều lượng thích hợp được sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng tiếp theo và sẽ cảnh báo cho các nhà điều tra về các tác dụng phụ có thể xảy ra.

Một biến thể của thiết kế thử nghiệm giai đoạn I truyền thống là sử dụng “microdosing”, trong đó liều lượng phút của thuốc thử nghiệm, đôi khi được dán nhãn phóng xạ, được sử dụng cho người tình nguyện để thu được lợi ích ban đầu về sinh khả dụng, dược động học và chuyển hóa thuốc. Bởi vì liều lượng sử dụng rất nhỏ, ít lo ngại về độc tính và chỉ cần dữ liệu an toàn động vật tối thiểu có thể là cần thiết.

Giai đoạn II

Với điều kiện là các kết quả thu được trong các thử nghiệm ở giai đoạn I cho thấy hợp chất này an toàn và được dung nạp tốt, đồng thời có sinh khả dụng và thời gian chấp nhận được, thì có thể bắt đầu thử nghiệm lâm sàng đầu tiên trên quần thể bệnh nhân dự kiến. Đây là những thử nghiệm quy mô tương đối nhỏ với có lẽ chỉ khoảng 100 đối tượng. Có một số mục tiêu: để xác định rằng hợp chất an toàn để sử dụng cho bệnh nhân thay vì những người tình nguyện khỏe mạnh được sử dụng cho đến lúc này, để thu được ít nhất bằng chứng sơ bộ rằng hợp chất có hiệu quả (tức là nó có tác dụng có lợi đối với kết quả đã chọn ), và để có thêm dữ liệu dược động học để hướng dẫn việc lựa chọn liều dùng tối ưu trên lâm sàng. Các thử nghiệm giai đoạn II đôi khi được chia nhỏ thành giai đoạn IIa với những mục đích này, và giai đoạn IIb tiếp theo, cũng sẽ dành cho đối tượng bệnh nhân dự định nhưng sử dụng công thức chính xác của thuốc dự kiến ​​sử dụng trong thử nghiệm giai đoạn III lớn hơn để theo dõi và trong quá trình tiếp thị tiếp theo và cũng trau dồi phạm vi liều lâm sàng cuối cùng sẽ được thử nghiệm.

Tất cả các thử nghiệm lâm sàng liên quan đến bệnh nhân sẽ được kiểm soát để tránh bất kỳ sự thiên vị nào đối với bệnh nhân hoặc bác sĩ. Một số bệnh nhân sẽ không nhận được thuốc thử hoạt tính mà thay vào đó sẽ dùng thuốc giả dược hoặc viên nang có hình thức giống hệt với thuốc có chứa hoạt chất. Bệnh nhân sẽ được chỉ định ngẫu nhiên vào các nhóm thuốc hoặc giả dược, và mã sẽ được giữ bởi một người độc lập với các nhà điều tra lâm sàng và chỉ bị phá vỡ khi quá trình thử nghiệm hoàn tất. Các nhóm bệnh nhân khác nhau có thể được chỉ định dùng giả dược hoặc thuốc, hoặc có thể có thiết kế “chéo”, trong đó bệnh nhân được điều trị vào hai hoặc nhiều dịp khác nhau với thuốc thử hoặc giả dược. Trong cả hai trường hợp, để đánh giá kết quả, cần phải chứng minh lợi ích có ý nghĩa thống kê ở những bệnh nhân dùng thuốc có hoạt tính so với những bệnh nhân dùng giả dược. Đây là một vấn đề chính đối với các loại thuốc được sử dụng trong các rối loạn tâm thần kinh, trong đó lợi ích đáng kể thường được quan sát thấy cả khi với điều trị giả dược. Hiệu ứng giả dược có thể lớn đến mức nó hiển thị kết quả với thuốc thử nghiệm không có ý nghĩa thống kê. Ngay cả trong các thử nghiệm về các loại thuốc giảm đau mới, người ta có thể thấy tác dụng giả dược đáng kể. Tuy nhiên, có thể có những lo ngại về mặt đạo đức về việc cho một bệnh nhân nặng dùng giả dược thay vì một loại thuốc cũ có hiệu quả thấp.

Giai đoạn III

Giai đoạn cuối của quá trình phát triển lâm sàng sẽ liên quan đến việc sử dụng thuốc thử nghiệm cho một số lượng lớn hơn nhiều bệnh nhân, đôi khi là vài nghìn. Điều này sẽ liên quan đến nhiều trung tâm y tế và đòi hỏi sự phối hợp và thu thập dữ liệu phức tạp. Quy mô của thử nghiệm và các biện pháp kết quả chính xác sẽ được sử dụng sẽ được thỏa thuận trước với FDA hoặc cơ quan quản lý khác và đưa ra trạng thái là “thử nghiệm quan trọng”. Nếu kết quả tích cực có thể đạt được trong hai thử nghiệm quan trọng như vậy, thì có thể đăng ký hợp chất này như một loại thuốc mới. Về bản chất, các thử nghiệm giai đoạn III rất tốn kém và thường mất nhiều thời gian để hoàn thành và phân tích. Ngay cả khi thu được kết quả khả quan trong các thử nghiệm giai đoạn II, không có gì lạ khi các thử nghiệm giai đoạn III không mang lại lợi ích như mong đợi. Trong trường hợp này, công ty có quyền lựa chọn thực hiện thử nghiệm giai đoạn III mới và tốn kém hoặc từ bỏ hợp chất ở giai đoạn này.

ĐĂNG KÝ

Sau khi hoàn thành tốt ít nhất hai thử nghiệm quan trọng ở giai đoạn III, công ty có thể nộp đơn lên cơ quan quản lý để đăng ký hợp chất này như một loại thuốc theo toa mới. Điều này diễn ra thông qua việc nộp chính thức Đơn đăng ký thuốc mới (NDA), trong đó có tất cả các dữ liệu tiền lâm sàng và tiền lâm sàng có liên quan về hợp chất. Đây là một gói dữ liệu khổng lồ và hiện nó được gửi dưới dạng điện tử kỹ thuật số.

FDA hoặc cơ quan khác thường sẽ mất 1 năm hoặc hơn để đánh giá các nội dung của NDA và thường sẽ có một danh sách các câu hỏi cần được công ty trả lời hoặc yêu cầu các thử nghiệm lâm sàng tiếp theo. Nếu thành công, việc đăng ký quan trọng sẽ được theo sau bởi việc tiếp thị loại thuốc mới, thực hiện một kế hoạch được công ty xây dựng cẩn thận trước đó.

Ở một số quốc gia, một phân tích kinh tế sâu hơn có thể được áp dụng để đánh giá giá trị của thuốc mới đối với dịch vụ y tế liên quan đến giá thành của nó (tức là kinh tế dược). Ở các quốc gia mà chính phủ hoàn trả chi phí thuốc kê đơn, việc phân tích như vậy có thể xác định liệu loại thuốc mới có được hoàn trả hay không.

Ở tất cả các quốc gia, một hệ thống giám sát sau khi đưa thuốc ra thị trường sẽ khuyến khích từng bác sĩ báo cáo bất kỳ tác dụng phụ bất thường hoặc nghiêm trọng nào xảy ra sau khi điều trị bằng thuốc mới. Mặc dù thực tế là một số lượng lớn bệnh nhân được tiếp xúc trong các thử nghiệm pha III, một số tác dụng phụ rất hiếm có thể không bị phát hiện cho đến khi hợp chất này được đưa vào thị trường. Một sự kiện bất lợi xảy ra với tần suất 1: 2000 đòi hỏi sự tiếp xúc của 6000 bệnh nhân trước khi nó xảy ra có thể được đảm bảo với độ chắc chắn 95%. Một số tác dụng phụ nghiêm trọng cũng có thể chỉ được quan sát thấy sau thời gian điều trị kéo dài, điều này không thể mô phỏng lại trong các thử nghiệm lâm sàng.

Quá trình tổng thể để phát triển một loại thuốc CNS mới rất phức tạp và kéo dài. Không có gì lạ khi từ ý tưởng trong phòng thí nghiệm đến sản phẩm được đưa ra thị trường phải mất 10 năm hoặc hơn – một quá trình tiêu tốn hàng triệu đô la. Có rất nhiều rủi ro và cạm bẫy trên đường đi — ít hơn 1/10 hợp chất ứng cử viên phát triển vượt qua các giai đoạn tiền lâm sàng cuối cùng sẽ thành công trong việc đăng ký.

Gánh nặng về mặt y tế và xã hội của rối loạn thần kinh trung ương là rất lớn và gia tăng nhanh chóng khi dân số chúng ta già đi, một phần là do có sẵn các phương pháp điều trị bằng dược phẩm hiệu quả cho bệnh tim mạch và ung thư. Thuốc tâm thần cần thiết để điều trị rối loạn tâm thần kinh thường là thuốc mãn tính nên cần an toàn và hiệu quả. Vẫn còn một nhu cầu cấp thiết để tiếp tục đổi mới dược phẩm trong lĩnh vực này.

Ca lâm sàng (rối loạn thần kinh ở người nổi tiếng)- Bài 4

Bài này cũng mô tả các triệu chứng trên bệnh nhân Alzheimer, nhưng biểu hiện theo nhóm về nhận thức thị giác. Các kiến thức này rất quan trọng trong việc hiểu các khía cạnh của tiến trình nhận thức- tâm lý học nhận thức

Carolus Horn – Khi hình ảnh trong não suy tàn

Bằng chứng về sự phát triển ngược của các chức năng thị giác và nhận thức trong bệnh Alzheimer

Konrad Maurer, David Prvulovic

Khoa Tâm thần và Trị liệu Tâm lý, Đại học Johann Wolfgang Goethe, Frankfurt am Main, Đức

Tóm tắt

Sau đây chúng tôi phân tích tác phẩm nghệ thuật của Carolus Horn, một nghệ sĩ nổi tiếng người Đức. Mặc dù phát triển thành bệnh mất trí nhớ Alzheimer (AD), ông vẫn tiếp tục vẽ và sáng tác  tranh cho đến khi qua đời. Có những thay đổi ấn tượng trong quan hệ không gian, sở thích màu sắc, kích thước của đồ vật và các khía cạnh khác trong tranh của ông. Thay đổi nổi bật nhất là sự mất đi tính 3 chiều, tiếp theo là sự đơn giản hóa liên tục và cuối cùng là sự phân rã của tất cả các vật thể và cấu trúc. Chúng tôi chỉ ra mối liên hệ giữa những thay đổi này trong tác phẩm nghệ thuật của ông và quá trình diễn biến của các quá trình tâm lý thần kinh và bệnh lý thần kinh trong AD.

Bệnh Alzheimer (AD) là nguyên nhân phổ biến nhất của chứng sa sút trí tuệ. Nó dẫn đến sự suy giảm nghiêm trọng về trí nhớ và các khả năng nhận thức khác như chức năng quản lý và điều hành. AD cũng dẫn đến sự suy giảm phổ biến trong lĩnh vực thị giác, chẳng hạn như sự chú ý thị giác, phát hiện chuyển động, nhận thức chiều sâu, phân biệt góc, phân biệt màu sắc và khả năng cấu trúc thị giác [Rizzo và cộng sự, 2000; Mendola và cộng sự, 1995; Mendez và cộng sự, 1990; Ska và cộng sự, 1990].

Một trong những dấu hiệu của AD là một con đường cụ thể của sự tiến triển bệnh lý thần kinh – như được chỉ ra bởi sự tích tụ của các đám rối sợi thần kinh (NFT): thoái hóa tế bào thần kinh và synap, thường bắt đầu ở hệ limbic (hình thành liên kết vỏ não / hồi hải mã) và lan rộng đến các liên kết nội tại tân vỏ não: thái dương, đỉnh và trán. Các vùng vỏ não cảm giác và vận động sơ cấp chỉ bị ảnh hưởng trong giai đoạn cuối của bệnh [Braak và Braak, 1991]. Sự thoái hóa theo con đường cụ thể này được cho là có liên quan đến một cách tổn thương khác biệt đối với những thay đổi bệnh lý thoái hóa thần kinh trên đại não. Hơn nữa, [Braak và Braak, 1996] gợi ý rằng con đường thoái hóa này phản ánh – ít nhất là ở cấp độ tân sinh học – một cách thoái lui của quá trình di truyền về myelin hóa não: các mạch thần kinh vỏ não đã trưởng thành sau cùng (ví dụ như các khu vực tiếp nhận đa phương thức cao hơn) sẽ là nơi đầu tiên trải qua quá trình thoái hóa và các cấu trúc phát triển trước (các khu vực vận động và cảm giác sơ cấp) có khả năng chống lại những thay đổi liên quan đến AD nhất. Theo nhiều khía cạnh, bệnh nhân AD có thể được mô tả là đang thụt lùi từng bước từ khả năng nhận thức của một người trưởng thành sang khả năng nhận thức của một đứa trẻ sơ sinh.

Từ góc độ này của quá trình thoái hóa thần kinh, chúng tôi muốn làm sáng tỏ tác phẩm nghệ thuật của Carolus Horn (C.H.), người sống từ năm 1921–1992 [Maurer và Prvulovic, 2004]. C.H. là một nghệ sĩ đồ họa và họa sĩ minh họa nổi tiếng người Đức, người đã tích cực làm việc từ những năm 1950 đến những năm 1970. Ông đã thiết kế rất nhiều quảng cáo cho xe hơi, quần áo và nhiều minh họa khác cho các thương hiệu nổi tiếng quốc tế. Tuy nhiên, bắt đầu từ đầu những năm 1980, ông có các dấu hiệu AD, tăng dần nhưng chậm dần đều, như mất trí nhớ, mất phương hướng trong không gian, mất tiếng nói và mất ngôn ngữ. Tuy nhiên, ông vẫn tiếp tục vẽ mỗi ngày, ngay cả trong giai đoạn cuối của bệnh, cho đến khi ông qua đời. Do đó, tác phẩm nghệ thuật của ông là cơ hội tuyệt vời để thu thập những hiểu biết sâu sắc về những thay đổi cơ bản của thế giới hình ảnh trong AD. Tuy nhiên, vì hầu như tất cả các nghệ sĩ (khỏe mạnh) đều thể hiện sự tiến lên trong phong cách và kỹ thuật vẽ tranh của họ theo thời gian, nên sẽ có thể suy đoán nếu giải thích những thay đổi trong tranh của C.H. là do bệnh lý cơ bản liên quan đến AD. Mặt khác, những suy giảm cụ thể của các chức năng thị giác ở bệnh nhân AD được biết đến bằng xét nghiệm tâm lý thần kinh độc lập. Do đó, điều quan tâm không chỉ là xác minh xem các bức tranh của C.H. phản ánh một số suy giảm thị lực liên quan đến AD, mà còn để làm sáng tỏ liệu các bức tranh tiếp nối nhau, được thực hiện ở giai đoạn đầu, vừa và cuối của bệnh, có bất kỳ dấu hiệu nào cho thấy các chức năng thị giác ‘phát triển ngược’ hoặc ‘phát triển thoái lui’ hay không. Các bức tranh của C.H. độc đáo ở chỗ ông đã mô tả các tòa nhà và cảnh giống nhau, thường từ cùng một góc nhìn, ở các giai đoạn khác nhau trong sự nghiệp của mình và do đó cho phép phân tích định lượng những thay đổi liên quan đến bệnh tật.

Phân tích loạt bản vẽ của C.H.

Sự nhầm lẫn của các mối quan hệ không gian

Trong quá trình phát triển bản vẽ, khả năng mô tả các mối quan hệ không gian chính xác về mặt hình học sẽ phát triển sau cùng. Đổi lại, ở bệnh nhân AD, khía cạnh này là một trong những khía cạnh vẽ đầu tiên biến mất.

Bức tranh vẽ cây cầu ‘Eiserner Steg’, được tạo ra bởi C.H. trong giai đoạn tiến triển của bệnh: các đối tượng khác nhau trong hình có góc nhìn riêng biệt [hai trục phối cảnh 3D – màu xanh lá cây/ của 2 người đàn ông và màu đen/ của con đường ven sông – đã không gặp nhau ở đường đứt màu đen], dẫn đến ấn tượng về sự không thống nhất về không gian và phối cảnh: hai người đàn ông trông giống như họ đang ‘treo’ trên tường hơn là đứng trên sàn. Hơn nữa, kích thước cửa sổ của cả hai con tàu không giảm khi chúng càng xa người xem. Vì việc giảm kích thước kết cấu là một trong những yếu tố quan trọng để giải thích không gian của hình ảnh hai chiều, việc giảm kích thước phụ thuộc vào khoảng cách này góp phần gây ra sự nhầm lẫn không gian đáng kể trong hình ảnh.

Mendez và cộng sự. [1996] đã chứng minh rằng nhận thức chiều sâu bị suy giảm ở AD: Bệnh nhân AD gặp khó khăn trong việc giải thích các dấu hiệu không gian ở một mắt chẳng hạn như kích thước kết cấu và việc giảm kích thước vật thể theo các đường biến mất.

Hơn nữa, các chức năng tri giác cơ bản như phân biệt hướng dòng hoặc kích thước góc bị ảnh hưởng trong AD [Ska và cs., 1990]. Rất có thể những thiếu hụt về tri giác cơ bản này góp phần đáng kể vào việc C.H. để mô tả các mối quan hệ không gian theo đúng cách.

Hiệu ứng của ‘Vật thể nhỏ’

Một đặc điểm rõ ràng của các bức tranh của C.H. trong giai đoạn sau của bệnh là xu hướng bao gồm các hình học nhỏ giống vật trang trí (hình trên), chưa từng xuất hiện trong tác phẩm nghệ thuật của C.H. trước đây. Các bản vẽ mới nhất của C.H. bị chi phối bởi các vật thể có đặc điểm là góc nhìn tương đối nhỏ của chúng. Một lời giải thích khả dĩ cho hiện tượng này có thể là sự suy giảm độ nhạy tương phản tần số không gian trong AD. Độ nhạy tương phản biểu thị độ tương phản tối thiểu cần thiết để một người phân giải ranh giới trắng / đen trong kích thích thị giác. Hình dạng thô của vật thể chủ yếu được bao gồm bởi độ tương phản tần số thấp, trong khi các chi tiết mịn hơn chứa thông tin tần số cao. Một số nghiên cứu [ví dụ: Cronin-Golomb và cộng sự, 1991] đã phát hiện ra rằng bệnh nhân AD bị thiếu độ nhạy tương phản (CS), đặc biệt là ở dải tần số thấp hơn, điều này rất quan trọng để nhận dạng đối tượng và khuôn mặt thành công. Một nghiên cứu gần đây của Cronin-Golomb et al. [2000] đã chứng minh rằng tỷ lệ nhận dạng khuôn mặt được nâng cao đáng kể trong AD khi kích thước của các kích thích khuôn mặt được thu nhỏ. Bằng cách này, nội dung tần số thấp hơn của các kích thích được đẩy lên thành một dải, cung cấp độ nhạy tương phản tốt hơn và do đó nhận dạng đối tượng trong AD. Do đó, có thể đưa ra giả thuyết rằng C.H. giảm kích thước các đối tượng trong các bản vẽ muộn của ông để bù đắp cho sự thiếu hụt ngày càng tăng của độ nhạy tương phản tần số thấp. Từ khía cạnh phát triển, có bằng chứng sinh lý thần kinh cho thấy CS ở tần số không gian cao gần như trưởng thành hoàn toàn trong 3 năm đầu đời, trong khi CS ở dải tần thấp trưởng thành dần dần cho đến khi 9 tuổi [Adams và Courage, 2002 ].

Sự đồng nhất của các khuôn mặt và các cơ quan

Trong khi trong giai đoạn đầu của căn bệnh, đôi khi xảy ra nhầm lẫn về tuổi và chủng loại khuôn mặt, các bản vẽ sau đó của C.H. cho thấy mức độ phức tạp của khuôn mặt đã giảm đáng kể.

Việc giảm chi tiết này đi kèm với việc mất khả năng phân biệt giới tính, tuổi tác và bất kỳ đặc điểm cá nhân nào. Giống như trẻ em trong giai đoạn chu sinh, C.H. ngày càng sử dụng các hình dạng nguyên thủy hai chiều (ví dụ: vòng tròn được chỉnh) cho đầu và thân, khiến chúng trở nên không thể phân biệt được với nhau (hình dưới):

Sự đồng nhất của khuôn mặt và cơ thể đi kèm với việc bệnh nhân giảm khả năng nhận ra các khuôn mặt và chủ thể quen thuộc [ví dụ: Giannakopolous và cộng sự, 2000] và để phân biệt giữa chúng, theo đó, chúng được giả định là phản ánh khả năng tiếp cận bộ nhớ ngữ nghĩa của bệnh nhân bị suy giảm nghiêm trọng. Bệnh nhân AD ở giai đoạn muộn ngày càng không thể nhận ra ngay cả người thân của họ, điều này cũng làm cho mối quan hệ với người xung quanh trở nên căng thẳng.

‘Color-Shift’

Một trong những thay đổi ấn tượng nhất của các bức tranh của C.H. theo thời gian liên quan đến sở thích khác nhau trong việc sử dụng màu sắc. Trước khi bệnh khởi phát, chân dung và phong cảnh của C.H. không thể hiện bất kỳ sự ưa thích nào đối với một màu cụ thể hoặc thậm chí là dải màu. Điều thú vị là khi bắt đầu có các triệu chứng mất trí nhớ, các bức tranh của C.H. hiển thị ngày càng nhiều màu tối, đặc biệt là từ dải màu xanh lam (hình 4a).

Giai đoạn đầu của AD thường được đặc trưng bởi các triệu chứng trầm cảm [Heun và cộng sự, 2002]. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ liệu bệnh đi kèm của bệnh suy giảm và AD là do một cơ chế sinh học thần kinh thông thường hay đúng hơn là do phản ứng của bệnh nhân đối với sự suy giảm nhận thức của anh ta. Những bức vẽ của C.H. bị ‘tối màu’ trong giai đoạn đầu của căn bệnh này có thể phản ánh tâm trạng chán nản và buồn phiền của họa sĩ. Tuy nhiên, bệnh ngày càng tiến triển, các bức tranh ngày càng trở nên tươi sáng và C.H. cho thấy xu hướng rõ ràng đối với các màu từ dải màu vàng-đỏ (hình 4b).

Wijk và cộng sự. [1999] đã phát hiện ra rằng bệnh nhân AD bị thiếu hụt có chọn lọc về khả năng phân biệt màu sắc trong phạm vi xanh lam-xanh lục, trong khi khả năng phân biệt tông màu trong phạm vi màu vàng và đỏ vẫn được bảo tồn ở AD. Do đó, việc ưu tiên sử dụng màu vàng và đỏ trong các bức tranh thời kỳ cuối của C.H. có thể liên quan đến sự suy giảm khác biệt về thị lực màu ở AD.

 Hơn nữa, việc đổ bóng và pha trộn màu sắc ít hơn nhiều, do đó lượng bề mặt phẳng, “rắn” và có màu đồng nhất tăng lên trong giai đoạn cuối. Song song, trong khi độ che bóng của các bề mặt bị giảm đi, thì đường viền của các vật thể và bề mặt ngày càng trở nên nổi bật hơn. Những thay đổi này tương tự như một số đặc điểm của truyện tranh, thường có đặc điểm là giảm chi tiết. Sự tô màu đồng nhất của các bề mặt không có hoặc chỉ có một lượng nhỏ bóng mờ phản ánh điều này khác với chủ nghĩa hiện thực bằng hình ảnh. Việc phác thảo các hình dạng hình học bù đắp cho sự thiếu chân thực và giúp xác định các đối tượng dễ dàng hơn. Nhờ đó mà nhu cầu về sự chú ý được giảm bớt và dễ dàng nhận ra nội dung hình ảnh của bức tranh hơn, đây là một khía cạnh quan trọng của AD vì nó có thể là kết quả của những hạn chế về khả năng chú ý của thị giác trong AD [Rizzo et al., 2001].

‘Giai đoạn viết nguệch ngoạc’

Các bức vẽ sau cùng của CH (được thực hiện vài tháng trước khi ông qua đời) được đặc trưng bởi nét vẽ nguệch ngoạc: trong khi ở giai đoạn đầu của ‘giai đoạn viết nguệch ngoạc’, các bức vẽ nguệch ngoạc dường như tuân theo một số kiểu tổ chức không gian, những bức vẽ mới nhất là vô hiệu của bất kỳ tính năng không gian hoặc đối tượng nào. Giai đoạn mới nhất của hình vẽ ‘phát triển ngược’ này trùng với giai đoạn mới nhất của bệnh, một thời gian ngắn trước khi chết. Các chuyển động rập khuôn, lặp đi lặp lại thường xảy ra vào giai đoạn cuối của Công nguyên. Có thể giả định rằng chữ viết nguệch ngoạc của CH là hậu quả của sự suy giảm sâu rộng không chỉ các chức năng trực quan và vận động (‘người không thể vẽ những gì nó nhìn thấy’) mà còn cả kiến ​​thức của bệnh nhân (‘người đó không biết vẽ gì ‘). Chữ viết nguệch ngoạc của C.H. cuối cùng cũng phản ánh việc bệnh nhân hoàn toàn không có khả năng tiếp cận kiến ​​thức về các đồ vật và hình ảnh thể hiện của chúng. Đó là lý do tại sao C.H. không thể mô tả ngay cả những biểu tượng nguyên thủy về những gì ông định vẽ.

Phần kết luận

Bài phân tích loạt tranh của C.H. cho thấy những thay đổi đáng kể trên các bức tranh, đã được tạo ra trong các giai đoạn khác nhau của bệnh.

Là một trong những thay đổi quan trọng nhất, các hình vẽ từ giai đoạn bệnh vừa phải cho thấy sự nhầm lẫn ban đầu về quan điểm và tương quan không gian [Kirk và Kertesz, 1991]. Nhiều khả năng những thay đổi này có thể là do sự suy giảm của quá trình xử lý không gian trực quan và nhận thức không gian ở sau Công nguyên. Độ sâu suy giảm ở bệnh nhân AD, phụ thuộc (trong số những người khác) vào khả năng phân biệt đúng kích thước góc và hướng đường, điều này cũng bị xáo trộn trong AD [Ska và cộng sự, 1990]. Các nghiên cứu hình ảnh thần kinh gần đây cho thấy rằng quá trình xử lý không gian thị giác phụ thuộc chủ yếu vào sự hoạt hóa vỏ não thành [Sack et al., 2002], do đó, bị suy giảm ở những bệnh nhân mắc AD từ nhẹ đến trung bình [Prvulovic et al., 2002].

Hơn nữa trong quá trình của căn bệnh, các bức tranh của C.H. cho thấy sự thay đổi màu sắc ưa thích của anh ấy từ dải xanh lam-xanh lá cây sang dải màu vàng-đỏ và mất bóng. Cả hai thay đổi có thể bắt nguồn từ sự thiếu hụt trong xử lý màu ở AD, vì nó đã được chứng minh rằng bệnh nhân AD không chỉ gặp khó khăn trong việc gọi tên các màu hỗn hợp (tô bóng) mà còn gặp khó khăn trong việc phân biệt các màu trong phạm vi xanh lam-xanh lá cây [Wijk et al. , 1999]. Hơn nữa, việc mất bóng đi cùng với sự suy giảm hơn nữa các đặc tính không gian của các bức tranh, bởi vì việc đổ bóng kết cấu phụ thuộc vào khoảng cách và thích ứng kích thước là những gợi ý hình ảnh quan trọng bổ sung cho việc giải thích không gian. Xử lý màu sắc, bao gồm nhận thức màu sắc và phân biệt màu sắc có liên quan chặt chẽ đến ‘trung tâm xử lý màu sắc’ trong vỏ não thái dương dưới [Bartels và Zeki, 2000]. Vỏ não thái dương dưới đã được chứng minh là bị ảnh hưởng bởi sự tích tụ của các đám rối sợi thần kinh (NFT) trong quá trình AD [Braak và Braak, 1991].

Những bức tranh cuối đời của C.H. hiển thị các đối tượng được vẽ rất thô với các mối quan hệ không gian lẫn lộn và hầu như không có phối cảnh ba chiều. Cuối cùng, những bức vẽ cuối cùng của C.H. như thể đang viết nguệch ngoạc mà không có bất kỳ đối tượng, tổ chức không gian và ý nghĩa nào. Những bức vẽ muộn này dường như phản ánh sự mất mát kiến ​​thức không chỉ về cách vẽ thế giới thị giác, mà còn về chính thế giới thị giác. Bằng chứng cho quan điểm này đến từ các nghiên cứu kết hợp về bệnh học thần kinh và tâm lý thần kinh, đã liên tục chỉ ra rằng cấu trúc của thùy chẩm là một trong những cấu trúc cuối cùng bị ảnh hưởng bởi AD, và sự tham gia của vỏ não thị giác có liên quan chặt chẽ với chứng mất cân bằng thị giác [Giannakopoulos, 2000] và không có khả năng sao chép ngay cả những hình dạng hai chiều đơn giản [Nielsen và cộng sự, 1996]. Do đó, có vẻ như những thay đổi trong bản vẽ cuối cùng của C.H. có liên quan đến sự tiến triển của những thay đổi bệnh lý thần kinh ở các vùng vỏ não cuối cùng: các vỏ não thị giác sơ cấp, mà sự tham gia của chúng cuối cùng có thể dẫn đến sự suy giảm lớn các chức năng thị giác cơ bản ở bệnh nhân AD.

Ở một số khía cạnh, sự quay trở lại các bức vẽ của C.H. dường như đi theo một hướng ngược lại với sự phát triển khả năng vẽ ở trẻ em với những bức vẽ sau cùng của C.H. xuất hiện tương tự như những bức vẽ đầu tiên ở trẻ em (viết nguệch ngoạc). Tuy nhiên, cần phải xem xét rằng sự song song này vẫn mang tính suy đoán và trong quá trình tác động của các yếu tố AD phát huy tác dụng như các hiện tượng loạn thần (ảo giác thị giác, nhận thức sai lầm) và rối loạn tâm trạng (giai đoạn trầm cảm), điều này cũng ảnh hưởng và thay đổi trải nghiệm thị giác.

Ca lâm sàng (rối loạn thần kinh ở người nổi tiếng)- Bài 3

Bài viết này về E. Kant thực sự là thú vị. Bản thân ông đã có một lý thuyết triết học quan trọng, làm tiền đề cho một vấn đề trong tâm lý học nhận thức- tâm lý học thần kinh, đó là sự hình thành các mạch thần kinh trong quá trình nhận thức, cũng như bản thân tiến trình nhận thức diễn ra như thế nào với các giới hạn của nó.

Immanuel Kant: Sự tiến hóa từ một ‘Rối loạn’ Nhân cách tới Sa sút trí tuệ- Olivier Guard, Dijon và François Boller, INSERM U 549 từ Trung tâm Paul Broca, Paris, Pháp

Tóm tắt

Nhà triết học Immanuel (hay Emmanuel) Kant được nhiều người nhìn nhận là một trong những nhà tư tưởng có ảnh hưởng nhất của thời đại hiện đại. Ví dụ, trong tác phẩm đồ sộ của mình, Kritik der reinen Vernunft (Phê bình lý trí thuần túy), ông đã chỉ ra cách người ta có thể sử dụng khả năng kiến ​​thức của tâm trí để xác định giới hạn của chính những khả năng này. Cuộc sống của ông được các nhà thần kinh học quan tâm vì một số lý do. Ông có một tính cách kỳ dị, ông chịu đựng những cơn đau đầu và ông chết vì mất trí nhớ. Kant là một người đàn ông có vẻ bình tĩnh và huyền bí. Ví dụ, những lần đi bộ buổi sáng của ông luôn diễn ra cùng khung giờ, và người ta đã nói rằng, mọi người có thể đặt đồng hồ khi thấy ông đi qua. Ông luôn đi theo cùng một hành trình và thậm chí đi cùng một số bước được đếm tỉ mỉ. Tuy nhiên, có vẻ như ông không phù hợp với các tiêu chí của chứng rối loạn ám ảnh nghi thức. Ông bị đau đầu, mà có lẽ là một chứng đau nửa đầu thực sự. Từ lâu, người ta vẫn cho rằng nét tính cách nghi thức thường có ở những người bị chứng đau nửa đầu. Cuối cùng, trong những năm cuối đời, Kant cho thấy những triệu chứng rõ ràng của mất trí nhớ. Các nguyên nhân khác nhau đã được xem xét như chứng sa sút trí tuệ mạch máu hoặc một khối u phát triển chậm như u màng não trước. Vì ông có biểu hiện rõ rệt về các triệu chứng nhận thức, báo cáo bị ảo giác và bị ngã nhiều lần, chúng tôi cho rằng Kant bị ảnh hưởng bởi chứng sa sút trí tuệ thể Lewy.

Immanuel (hay Emmanuel) Kant (1724–1804) được nhiều người coi là nhà triết học vĩ đại nhất của thời đại hiện đại. Điều này là do cách nghĩ của anh ấy về thế giới – hay đúng hơn là cách nghĩ của anh ấy về sự hiểu biết của chúng ta về thế giới – rất tương thích với các dữ liệu có nguồn gốc từ vật lý và tâm lý học hiện đại. Ví dụ, Albert Einstein nói rằng‘Critique of Pure Reason’ của Kant đã ảnh hưởng đến ông khi ông phát triển lý thuyết tương đối nổi tiếng của mình [Wood, 2003].

Ngoài tầm quan trọng đáng kể của Kant đối với triết học và nhận thức luận, cuộc đời của ông còn được các nhà thần kinh học quan tâm.

Tiểu sử

Dữ liệu sau đây lấy từ Bách khoa toàn thư văn học [Wood, 2003]. Immanuel Kant sinh ngày 22 tháng 4 năm 1724 tại thị trấn Königsberg thuộc Đông Phổ (nay là Kaliningrad, Nga), nơi mà ông nội của ông đã di cư đến từ Scotland. Vào thời điểm đó, nó là một thành phố rất quốc tế hóa. Cha mẹ của Kant là những người Lutherans sùng đạo, có ý thức khiêm tốn. Kant lớn lên với anh trai, một chị gái và hai em gái trong một khu lao động ở ngoại ô Königsberg, giữa những người lao động, chủ cửa hàng nhỏ và thợ thủ công như cha của ông.

Năm 1734, mục sư của gia đình, Franz Albert Schultz, đồng thời là hiệu trưởng trường trung học Pietist ở Königsberg, Collegium Fredericianum, đã nhận thấy trí thông minh của Immanuel trẻ tuổi và thuyết phục cha mẹ cậu cho phép cậu theo học. Tại đây, nhà triết học tương lai đã dành 8 năm học thần học, tiếng Do Thái, tiếng Hy Lạp, tiếng Latinh, toán học và tiếng Pháp. Trong thời gian đó, năm 1737, mẹ ông qua đời. Cậu bé xuất sắc trong học tập – đặc biệt là tiếng Hy Lạp và tiếng Latinh. Tuy nhiên, ngay cả khi đó, mới 13 tuổi, Kant đã cho thấy những dấu hiệu về sự kiên định huyền thoại sau này của mình; anh ấy vẫn kiên trì học tập và cuối cùng đã tốt nghiệp hạng nhì trong lớp. Năm 1740, khi mới 16 tuổi, ông đăng ký học tại Đại học Königsberg. Tại đây, ông gặp gỡ các giáo sư tài năng, những người đã giới thiệu cho học giả trẻ tuổi này về thế giới của tư tưởng triết học và nghiên cứu khoa học. Trong 7 năm tiếp theo, Kant không chỉ đào sâu nghiên cứu toán học của mình, ông còn phát triển niềm đam mê lâu dài đối với các phương pháp luận của các ngành khoa học khác nhau. Năm 1746, cha ông qua đời, và Kant nhận thấy rằng ông không đủ khả năng để hoàn thành chương trình học của mình. Hiện tại, ông đã có được một vị trí gia sư và có thể kiếm sống bằng cách này trong vài năm. Trong khi hướng dẫn những đứa trẻ nhiều đặc quyền của các gia đình Königsberg giàu có, học giả trẻ cũng dành phần lớn thời gian rảnh rỗi của mình để nghiên cứu độc lập và thực hiện luận án của mình. Năm 1755, với sự giúp đỡ của một người bạn, Kant đã có thể tiếp tục việc học của mình một cách nghiêm túc. Ông nhanh chóng hoàn thành luận án của mình, bảo vệ thành công và nhận được vị trí Privatdozent.

Vị trí này, mà ông nắm giữ trong mười lăm năm tiếp theo, gần tương đương với một trợ lý giáo sư: nó không chỉ mang ít uy tín, mà quan trọng hơn, nó đi kèm với không có lương. Do đó, Kant buộc phải tồn tại bằng những khoản học phí ít ỏi mà sinh viên trả cho mình. Cuối cùng, ông đảm nhận vị trí trợ lý thủ thư, và làm việc vài giờ mỗi tuần trong thư viện của lâu đài hoàng gia. Với mức thu nhập khiêm tốn này và bằng cách dạy tới 28 giờ một tuần, Kant đã có thể đủ tiền mua một căn phòng nhỏ và những tiện nghi thanh đạm. Sau khi những giờ giảng về địa lý, khoáng vật học, vật lý, sư phạm, nhân chủng học và triết học, chàng trai thưởng thức tờ báo bên tách cà phê. Anh thư giãn bằng cách chơi bi-a hoặc bài, và thỉnh thoảng uống một hoặc hai ly với bạn bè. Buổi tối, Kant trở về căn hộ một phòng của mình, với bàn, ghế, giường đơn giản, và một vài cuốn sách lựa chọn. Trang trí duy nhất trên tường của ông là hình ảnh của nhà lý luận chính trị người Pháp gốc Thụy Sĩ, Jean-Jacques Rousseau.

Suy nghĩ của ông trong những năm đầu này bị ảnh hưởng bởi những ý tưởng khiêu khích của Rousseau và chủ nghĩa duy lý của Leibniz. Nhưng ông cũng vô cùng ấn tượng trước những thành tựu của nhà khoa học và học giả kinh điển, Isaac Newton, người có công trình vừa được giới thiệu cho Đại học Königsberg. Kant đã xuất bản một số cuốn sách và nhiều bài luận trong thời kỳ này về siêu hình học, đạo đức, mỹ học, logic và các chủ đề khoa học khác nhau, bao gồm cả thiên văn học. Năm 1755, ông xuất bản cuốn Allgemeine Naturgeschichte und Theorie des Himmels (Lịch sử tự nhiên phổ quát và lý thuyết về các tầng trời), trong đó có lý thuyết xoáy của ông về nguồn gốc vũ trụ. Kant sử dụng các nguyên lý Newton để lập luận rằng một tinh vân quay là giải thích tốt nhất về nguồn gốc của vũ trụ, và lý thuyết của ông có ảnh hưởng rất lớn. Pierre-Simon de Laplace đã phát triển thêm các ý tưởng của Kant vào năm 1796 và mô hình tinh tế hơn này ngày nay được gọi là lý thuyết Kant-Laplace.

Năm 1764, Kant xuất bản cuốn Untersuchung über die Deutlichkeit der Grundsätze der natürlichen Theologie und der Moral (Nghiên cứu về sự khác biệt của các nguyên tắc thần học tự nhiên và đạo đức), trong đó ông lập luận rằng diễn ngôn của toán học là dựa trên lý trí thuần túy và do đó, bị ngắt kết nối khỏi những phức tạp thực tế của sự tồn tại đạo đức con người. Công trình cho thấy Kant đã nhận ra các giới hạn của chiến lược duy lý: cụ thể là, ông bắt đầu cảm nhận được những bất cập của các cuộc chứng minh lôgic được thực hiện bởi những người theo chủ nghĩa duy lý như Wolff, người cho rằng việc chứng minh một mệnh đề sai nhất thiết ngụ ý rằng điều mâu thuẫn phải đúng. Những nghi ngờ của Kant cho thấy rằng, ngay cả ở giai đoạn đầu trong quá trình phát triển của mình, ông đã tiến tới một sự hiểu biết biện chứng về sự thật, điều mà sau này trở thành phương pháp lập luận của ông với những người chống đối.

Kant đã trở thành một giáo viên rất hiệu quả. Ông là một giáo sư nổi tiếng với sinh viên, không chỉ vì phương pháp giảng dạy sinh động của ông kết hợp những ý tưởng khiêu khích, mà còn bởi sự hài hước của ông. Sự giảng dạy hiệu quả của ông và danh tiếng ngày càng tăng với tư cách là một nhà văn cuối cùng đã thu hút nhiều sinh viên đến với Königsberg. Năm 1770 (khi Kant 46 tuổi), trường cũ của Kant đã nhận ông là thành viên chính thức của khoa: Kant được thăng chức giáo sư logic và siêu hình học. Cuối cùng không còn bận tâm về vật chất, ông tiếp tục giảng dạy tại Đại học Königsberg trong 27 năm tiếp theo. Năm 1788, ông trở thành Hiệu trưởng của trường Đại học.

Ở tuổi 57, sau 11 năm suy nghĩ và suy ngẫm, trong đó cuốn sách thường được chuẩn bị công bố và rồi thường bị trì hoãn, Kant đã hoàn thành tác phẩm vĩ đại nhất của mình, tác phẩm phê bình hoành tráng đầu tiên của ông, Kritik der reinen Vernunft (Phê bình lý trí thuần túy) [1781, 1787]. Trong công việc này, Kant cố gắng sử dụng khả năng kiến ​​thức của trí óc để xác định giới hạn của chính những khả năng này. Luận án của ông mang tính biện chứng và tinh tế; một mặt nó làm cho lý trí thuần túy trở thành đối tượng phê bình, và mặt khác nó sử dụng lý trí thuần túy để phát triển sự tìm hiểu. Cái nhìn quan trọng của Kant là tâm trí đóng một vai trò tích cực trong việc cấu trúc thực tế: tâm trí tạo cho các đối tượng cấu trúc trong chừng mực chúng phải phù hợp với cấu trúc của tâm trí để được nhận thức ngay từ đầu. Kant bác bỏ cả chủ nghĩa siêu hình giáo điều của những người duy lý (Descartes, Spinoza, Leibnitz) và chủ nghĩa hoài nghi của những người theo chủ nghĩa kinh nghiệm (Locke, Berkeley, Hume), và sử dụng một phương pháp siêu việt để phân tích các phán đoán và phương pháp luận. Theo nghĩa của Kant, để xác định chiều kích ‘siêu nghiệm’ của các mệnh đề là tiến hành một cuộc điều tra xem kiến ​​thức có thể trở thành tiên nghiệm như thế nào: ông lập luận rằng tâm trí không có nội dung cho đến khi sự tương tác với các sự vật, sẽ tự vận hành các cấu trúc tiên nghiệm của nó. Các quan hệ chính thức này, tương tự như các khuôn mẫu, để kết nối các khái niệm thành các phán đoán. Kant không lập luận rằng chúng là những phán đoán sẵn có giống như những ý tưởng được cho là ‘bẩm sinh’ của những người theo chủ nghĩa duy lý; thay vào đó, ông gợi ý rằng các hình thức phán đoán của chúng ta được điều kiện hóa bởi cách thức mà tâm trí chúng ta nhận thức kinh nghiệm của chúng ta (cái mà ông gọi là ‘Các dạng trực giác’ của chúng ta). Tóm lại, Kant lập luận rằng kiến ​​thức về sự vật, tự nó là không thể đạt được, chỉ có kiến ​​thức về hình dáng bên ngoài của sự vật mới có thể đạt được. Thông qua các giác quan của chúng ta, và các khái niệm trí tuệ (chẳng hạn như quan hệ nhân quả) mà chúng ta áp dụng cho thông tin thu thập được bằng các giác quan của mình, chúng ta không bao giờ đạt đến kiến ​​thức về ‘Das Ding an sich’ (Bản thân nó). Chúng ta có thể quan niệm về “thực tại tự nó” nhưng hoàn toàn không thể biết được, một “noumenon“. Những gì chúng ta biết là “hiện tượng”/ phenomena, những thứ được hiển thị (từ Plato và phainein trong tiếng Hy Lạp, “để hiển thị”). Chúng ta có thể, chẳng hạn, biết rằng chúng ta nhận thức thời gian trôi qua và các vật thể được phân bố trong không gian, nhưng chúng ta không thể biết rằng thời gian và không gian thực sự tồn tại độc lập với những phẩm chất mà chúng được tạo ra trong nhận thức của con người: ‘ở đây’ và ‘ở đó’, ‘sau đó’ và ‘bây giờ’, được coi là quan trọng bởi vì đó là cách bộ óc con người tổ chức trải nghiệm.

Trái ngược với cuộc sống giản dị và quy củ, tư tưởng của ông mang tính cách mạng. Ông là một người ngưỡng mộ suốt đời các ý tưởng của Rousseau, và suy nghĩ của riêng Kant về bản chất xã hội và phạm trù của đạo đức đã tiến bộ trong thời đại đó. Ông là một nhà tư tưởng Khai sáng thực sự, không chỉ vì sự kính trọng của ông đối với Rousseau, mà còn ở sự ngưỡng mộ của ông đối với những thành tựu của Isaac Newton. Có lẽ thành tựu lớn nhất của Kant là đã đưa ra những lập luận chặt chẽ dẫn đến kết quả rằng suy đoán thuần túy trừu tượng không chỉ sai lầm mà thậm chí còn nguy hiểm. Nhưng trong những năm cuối đời, người đàn ông thường khiêm tốn này đã vượt qua nguồn gốc Pietist khiêm tốn của mình bằng cách kiên trì dám bày tỏ sự ngờ vực sâu sắc của mình đối với các học thuyết tôn giáo giáo điều và không thể kiểm chứng.

Tính cách

Immanuel Kant là một người đàn ông thường xuyên bình tĩnh và huyền hoặc. Ông chưa bao giờ kết hôn; hơn nữa, ông không chịu rời khỏi nơi mình sinh ra. Kant chưa bao giờ đi xa nhà hơn năm mươi dặm, kể cả đến thăm Biển Baltic, mặc dù chỉ cách Königsberg một giờ đi tàu. Sau khi danh tiếng của mình được tạo dựng, Kant đã từ chối nhiều lời mời làm việc với mức lương cao hơn, điều này sẽ dẫn đến việc rời xa quê hương. Kant dành cả buổi tối để đọc và viết, và đi ngủ lúc 10 giờ tối. Phòng ngủ của ông không bao giờ được sưởi ấm, cho dù lạnh đến đâu.

Kant luôn thức dậy lúc 5:00 sáng. Ông được công dân thành phố quê hương biết đến vì sự chính xác lặp đi lặp lại của những lần đi dạo buổi sáng. Chúng xảy ra luôn cùng khung giờ và người ta đã nói rằng mọi người có thể đặt đồng hồ khi thấy ông đi qua. Ông luôn đi theo cùng một hành trình và thậm chí đi cùng một số bước được đếm tỉ mỉ. Chỉ có hai sự kiện được cho là đã phá vỡ thói quen này: việc xuất bản cuốn Contrat social của Jean-Jacques Rousseau vào năm 1762 và công bố chiến thắng của Valmy đã cứu Cộng hòa Pháp còn non trẻ vào ngày 20 tháng 9 năm 1792. Các phân đoạn khác trong cuộc đời của ông cũng cho thấy đặc điểm tương tự. Ví dụ, ông đã chỉ thị cho những người hầu của mình không bao giờ sắp xếp lại đồ đạc của ông theo bất kỳ cách nào, các bữa ăn của ông, dù là riêng tư hay trong bối cảnh tiệc chiêu đãi xa hoa (mà ông thường tổ chức) đều được quy định đến từng chi tiết nhỏ nhất. Bất kỳ sự khác biệt nào với khuôn mẫu này đều gây ra phản ứng dữ dội từ phía anh ta.

Kiểu sống này có đủ tiêu chuẩn là một chứng rối loạn ám ảnh nghi thức (OCD) không? Hãy để chúng tôi nhắc nhở người đọc rằng, theo DSM IV [Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ, 1994], tiêu chuẩn chẩn đoán cho chứng rối loạn này bao gồm những ám ảnh được xác định bởi những suy nghĩ, xung động hoặc hình ảnh lặp đi lặp lại và dai dẳng được cho là xâm nhập và không phù hợp và được đánh dấu lo lắng hoặc đau khổ. Chúng cũng bao gồm các hành vi nghi thức bắt buộc, được xác định bởi sự lặp đi lặp lại (ví dụ như rửa tay, ra lệnh, kiểm tra hoặc các hành vi tinh thần, ví dụ như cầu nguyện, đếm, lặp lại lời nói một cách thầm lặng) mà người đó cảm thấy bị buộc phải thực hiện để đối phó với suy nghĩ ám ảnh hoặc theo các quy tắc bắt buộc phải được áp dụng một cách cứng nhắc. Tại một số thời điểm trong quá trình rối loạn, người đó phải nhận ra rằng những suy nghĩ ám ảnh hoặc hành vi nghi thức là quá mức hoặc không hợp lý. Cuối cùng, những ám ảnh hoặc nghi thức gây ra sự đau khổ rõ rệt, tiêu tốn thời gian (mất hơn 1 giờ mỗi ngày) hoặc ảnh hưởng đáng kể đến thói quen bình thường, hoạt động nghề nghiệp (hoặc học tập) hoặc các hoạt động xã hội hoặc các mối quan hệ thông thường của một người. OCD có liên quan cụ thể với sự rối loạn của các mạch theo quỹ đạo trước-dưới vỏ và hiếm khi quan sát thấy các tổn thương bên ngoài các mạch này [McPherson và Cummings, 2002].

Rõ ràng là tính cách của Kant không hoàn toàn phù hợp với tất cả những tiêu chí này: ông không có những ám ảnh thực sự như đã định nghĩa ở trên. Theo hiểu biết của chúng tôi, ông không nhận ra hành vi kiểu nghi thức của mình là sản phẩm của trí óc và cũng không nghĩ rằng hành vi đó là quá đáng hay vô lý. Kant không được biết là đã có bất kỳ lo lắng gì về điều này. Trên tất cả, không thể nói rằng nó đã làm gián đoạn hoặc cản trở khả năng hoạt động của ông, ít nhất là không thấy cho đến những năm cuối đời của ông.

Đau đầu

Trích dẫn trực tiếp từ một ấn phẩm gần đây [Podoll và cộng sự, 2000], Kant, kể từ khi 40 tuổi, bị chứng đau nửa đầu kèm theo cơn đau dữ dội cho thấy một đợt kịch phát đáng kể ở tuổi 70, dường như trùng với sự khởi đầu của các triệu chứng mất trí nhớ. Các triệu chứng được ghi nhận của chứng đau nửa đầu Kant bao gồm các ám điểm thay đổi, một giai đoạn nhìn đôi, hai giai đoạn mù không do tổn thương mắt, hoàn toàn, và đau đầu thường xuyên- điều được mô tả như là bị đè lên đầu. Các triệu chứng đau nửa đầu của Kant có thể được tìm ra không chỉ trong các bức thư của ông và trong lời kể của các nhà viết tiểu sử đương thời, mà còn trong tác phẩm đã xuất bản của nhà triết học.

Từ lâu, người ta cho rằng chứng đau nửa đầu chủ yếu xảy ra ở những người phù hợp với một tình trạng tâm lý biệt định. Những người bị chứng đau nửa đầu được cho là bị rối loạn thần kinh, ám ảnh, nghi thức, cứng nhắc và phải chịu đựng sự thù địch bị kìm nén [Wolff, 1937]. Đây là một vấn đề gây tranh cãi khá nhiều. Có một số bài báo gần đây vẫn tuyên bố một sự liên kết như vậy. Mối liên hệ giữa rối loạn ám ảnh nghi thức và chứng đau nửa đầu đã được tìm thấy trong hội chứng Tourette [Kwak và cộng sự, 2003]. Một nghiên cứu dịch tễ học của Pháp cũng cho thấy mối liên quan giữa rối loạn ám ảnh nghi thức và chứng đau nửa đầu [Guillem và cộng sự, 1999]. Một nghiên cứu của Ý đã chỉ ra rằng những bệnh nhân bị ‘đau đầu kinh niên hàng ngày’ có bệnh lý tâm thần đáng kể; tuy nhiên, OCD chỉ được tìm thấy ở 1,4% bệnh nhân bị đau nửa đầu [Verri và cộng sự, 1998]. Nhìn chung, phải nói rằng nghiên cứu được thực hiện trong 15 năm qua có xu hướng chỉ ra rằng những người mắc chứng đau nửa đầu dường như không có hồ sơ tâm lý khác biệt với bất kỳ ai khác.

Sa sút trí tuệ

Trong những năm cuối đời, Kant cho thấy những triệu chứng rõ ràng của mất trí nhớ. Các triệu chứng này đã hấp dẫn các nhà nghiên cứu và các nhà triết học trong nhiều năm [De Quincey, 1827]. Như trong hầu hết mọi trường hợp, rất khó để xác định khi nào chúng bắt đầu. Người ta khẳng định rằng những thay đổi tinh tế trong khả năng nhận thức xảy ra vào quanh lúc năm mươi tuổi, ba mươi năm trước khi ông qua đời [Marchand, 1997]. Như đã đề cập ở trên, các nguồn khác cho biết, bệnh khởi phát vào khoảng tuổi bảy mươi. Ông đã có những bài giảng cuối cùng của mình vào năm 1796, ở tuổi 72 [Fellin và Ble, 1997]. Tuy nhiên, chỉ sau này, chứng mất trí nhớ của ông mới trở nên rõ ràng. Vào mùa thu năm 1803, người ta cho rằng ông bị mất trí nhớ rõ rệt và thậm chí đã bị suy giảm khả năng ngôn ngữ rõ rệt trong suốt một ngày. Một thời gian trước, ông bắt đầu tỏ ra bồn chồn rõ rệt, luôn muốn rời đi ngay khi đến một nơi mới. Những hành vi nghi thức của ông chuyển đổi. Ví dụ, ông không ngừng cài và cởi cúc quần áo của mình.

Khi tình trạng rối loạn tiến triển, ông không còn có thể ký tên hoặc ăn uống bình thường và ông phải được cho ăn. Kant có những biểu hiện rõ rệt như chán ghét xã hội, định kiến ​​và không quan tâm đến tình cảm. Tình trạng tinh thần của ông có những biến động rõ rệt, gần như có các đột biến, như không có khả năng trò chuyện về công việc của mình, nhưng lại có thể đưa ra những câu trả lời rất đầy đủ cho các câu hỏi triết học vào những thời điểm khác. Càng về sau, Kant không còn nhận ra được gia đình và bạn bè của mình, ‘tưởng nhầm họ là người lạ’. Kant có dáng đi không bình thường với khả năng giữ thăng bằng của cơ nhị đầu kém và thường xuyên bị ngã. Ông cũng phàn nàn về chứng ảo giác lúc thức ngủ.

Phần kết luận

Phần lớn các bài viết đã được viết và công nhận, liên quan đến bệnh của Kant và căn nguyên chứng mất trí nhớ của ông. Bệnh giang mai, rất phổ biến trong những năm đó, luôn có khả năng xảy ra, nhưng không có dấu hiệu nào khác liên quan đến liệt tiến triển nói chung, cho thấy chúng dường như đã xuất hiện. Khả năng xuất hiện khối u não trước đã được nâng lên [Marchand, 1997]. Các lập luận ủng hộ một khối u, có thể là u màng não, bao gồm chứng mất khứu giác và một số đợt mất ý thức tương ứng với các cơn động kinh khởi phát muộn. Ngoài ra, các biều hiện nhãn khoa bao gồm che khuất thị giác thoáng qua và mất thị lực ngày càng tăng, đặc biệt ảnh hưởng đến mắt trái. Tuy nhiên, điều này có thể là do đục thủy tinh thể. Việc thiếu các dấu hiệu căn bản và thực tế là ông mất tự chủ chống lại căn nguyên khối u.

Sa sút trí tuệ mạch máu (VaD) cũng là một giả thuyết hợp lý [Nores, 2000], mặc dù một lần nữa, không có dấu hiệu khu trú nào được báo cáo và không có bằng chứng cho thấy Kant có biểu hiện toàn thân của bệnh mạch máu. Một bài báo khác đã bác bỏ khả năng bị nhiễm trùng, khối u hoặc VaD là nguyên nhân gây ra và cho rằng ông bị bệnh Alzheimer [Fellin và Ble, 1997].

Chúng tôi muốn đề xuất rằng Kant bị ảnh hưởng bởi chứng sa sút trí tuệ thể Lewy. Nhiều triệu chứng được báo cáo phù hợp với các hướng dẫn cho chẩn đoán đó [McKeith và cộng sự, 1996; Binetti và cộng sự, 2001]. Ông biểu hiện sự dao động rõ rệt về các triệu chứng nhận thức của mình. Ông cho biết mình bị ảo giác và bị ngã nhiều lần. Mặt khác, các chứng rối loạn ‘công cụ’ như vong ngôn và vong hành, điển hình của bệnh Alzheimer, dường như không nổi bật. Đối với tính cách kéo dài suốt cuộc đời của mình, nó không chắc là một triệu chứng ban đầu của chứng mất trí nhớ. Thay vào đó, chúng tôi gợi ý rằng nó đã tạo ra một màu sắc đặc biệt cho hình ảnh lâm sàng cuối cùng của Kant. Có ai công khai nói chuyện với Kant về tình trạng của anh ta không? Chúng tôi không biết. Một nghịch lý của tình huống là suy nghĩ hiện tại về việc tiết lộ chẩn đoán sa sút trí tuệ phản ánh lý thuyết đạo đức dựa trên nghĩa vụ của Kant, lý thuyết này đòi hỏi sự trung thực tuyệt đối từ phía bác sĩ [Monaghan và Begley, 2004]. Chúng ta chỉ có thể hy vọng rằng những người bao quanh Kant trong những năm cuối đời của ông đã tuân theo quy tắc này.

Ca lâm sàng (rối loạn thần kinh ở người nổi tiếng)- Bài 2

Căn bệnh bí ẩn của Gustave Flaubert- Pierre Jallon, University Hospital, Geneva, Thụy Sĩ; và ​​Hugues Jallonb, La Découverte, Paris, Pháp

Tóm tắt

Nhiều bài báo, luận án hoặc sách đã được viết về căn bệnh của Flaubert. Họ chỉ ra muộn màng về chứng bệnh ‘thần kinh’ mà tác giả Madame Bovary phải chịu đựng. Trong suốt cuộc đời của ông và nhiều năm sau khi ông qua đời, chẩn đoán ‘chứng rối loạn tâm căn’, và thậm chí nhiều hơn, ‘chứng hysteria’ đã được đưa ra. Tuy nhiên, bằng cách đọc kỹ lưỡng các thư từ phong phú của ông hoặc Les Souvenirs Littéraires, được viết bởi người bạn của ông là Maxime du Camp, chẩn đoán động kinh là hiển nhiên. Điều này đã được chứng minh một cách hoàn hảo trong một bài báo của Henri và Yvette Gastaut. Flaubert đã thể hiện ít nhất hai loại co giật: co giật cục bộ – một số có các triệu chứng thị giác cơ bản và một số khác có các triệu chứng phức tạp hơn – và co giật toàn thân. Nguyên nhân xác định của động kinh chẩm có rất nhiều và hai giả thuyết đã được Gastaut đưa ra và vẫn thuyết phục nhất: (1) một dị dạng động mạch có thể giải thích sự tiến triển trong sự tái phát của các cơn động kinh – các cơn co giật thường xuyên khi mới xuất hiện, có liên quan với chảy máu ở chỗ dị dạng, sau đó giảm tần suất co giật, trong giai đoạn yên tĩnh – và hoàn cảnh tử vong, nếu chúng ta theo dõi bác sĩ của Flaubert, người đã gợi ý một ‘tắc nghẽn não’; (2) một teo não vùng chẩm, nguồn gốc của căn bệnh này, vẫn còn ít người biết đến nhưng có thể giải thích về Flaubert, khi còn thơ ấu, đã gặp một số khó khăn khi đọc. Điều đáng kinh ngạc nhất là không có đề cập nào đến căn bệnh trong tác phẩm của Flaubert. Sự vắng mặt này khiến Flaubert khác biệt với Dostoevsky, Daudet và Proust- đã đưa ra ánh sáng mới về mối quan hệ giữa bệnh tật và sáng tác văn học.

Nhiều bài báo, luận án và sách đã được viết về căn bệnh của Flaubert và đã suy đoán về bản chất của những cơn co giật mà tiểu thuyết gia người Pháp gặp phải trong suốt cuộc đời của ông. Bài báo của Gastauts, xuất bản năm 1982, theo quan điểm của chúng tôi, vẫn là cách nhìn tốt nhất đối với chủ đề này.

Triệu chứng của các cơn động kinh được mô tả rõ ràng trong các bức thư của Gustave Flaubert và Maxime du Camp, mô tả rõ ràng về các cơn động kinh của bạn mình, “mà anh ấy thường xuyên chứng kiến, quẫn trí và bất lực để can thiệp”.

Bản chất động kinh của các cơn co giật không có gì phải bàn cãi. Ít nhất có hai loại co giật có thể được xác định: (1) co giật cục bộ đơn giản với ảo giác thị giác đôi khi tiến triển thành co giật cục bộ phức tạp với các đặc điểm cảm giác tâm lý (tri giác), và (2) co giật toàn thể.

Các giả thuyết về căn nguyên của các cơn động kinh chỉ có thể là suy đoán; tuy nhiên, chẩn đoán ‘rối loạn tâm căn’ được Dumesnil nghi ngờ- và mô tả như một dạng chứng hysteria trong cuốn sách nổi tiếng của J.P.Sartre về Flaubert, L’Idiot de la Familyle,- đều có thể bị loại bỏ.

‘Căn bệnh này đã phá hủy cuộc sống của anh ấy; nó đã buộc anh ấy phải tự cô lập mình và khiến anh gần như trở nên hoang dã ”, Maxime du Camp viết. Dù sao đi nữa, chúng ta cũng biết rằng căn bệnh của ông không ngăn được Flaubert trở thành một trong những tiểu thuyết gia sung mãn nhất và được đọc nhiều nhất trên văn đàn Pháp, mặc dù người bạn của ông đã viết: ‘Nếu không phải vì căn bệnh thần kinh hành hạ, anh sẽ là một thiên tài ‘.

Bệnh sử

Theo tất cả các tài liệu lịch sử (Bruneau, Dumesnil, Sartre và Gastaut), Flaubert bị động kinh đầu tiên vào tháng 1 năm 1844 – ngày 2 tháng 1 theo Bruneau – và từ ngày 20 đến ngày 25 tháng 1 theo Sartre. Tuy nhiên, Maxime Du Camp đã viết trong Les Souvenirs Littéraires: “Vào tháng 10 năm 1843, anh ấy đã đến Pont Audemer; anh trai của anh ấy, Achille đã đi tìm anh ở đó. Họ cùng nhau rời đi trên chiếc xe ngựa do chính Gustave đánh xe. Trong vùng lân cận của Bourg Achard, ngay khi một chiếc xe ngựa khác đến gần họ từ bên trái, Gustave đã bị văng ra và rơi xuống. Anh trai của anh ấy đã ghì anh ấy lại, hy vọng mà không thực sự tin rằng anh ấy đã chỉ chứng kiến ​​một tai nạn đơn thuần. Các đợt khác tái diễn, và anh ấy tiếp tục có 4 cơn co giật trong 3 tuần tiếp theo”. Dựa trên những tài liệu viết này, người ta có thể kết luận một cách hợp lý rằng Gustave Flaubert đã trải qua một cơn co giật đầu tiên. Sự tái diễn của các cơn có xu hướng xác nhận giả thuyết này. Cơn động kinh đầu tiên này đã đẩy gia đình của Flaubert – đặc biệt là cha của ông, một bác sĩ phẫu thuật tại Bệnh viện Hotel Dieu ở Rouen và anh trai ông, cũng là một bác sĩ – vào một tình trạng hỗn loạn: “Cha của Flaubert đang ở bên cạnh anh ấy”. Ông dùng đến nhiều phương pháp trị liệu khác nhau, hữu ích nhưng chúng lại có hại: “Một ngày, sau khi cố gắng ghìm giữ Gustave không thành công, ông ấy cho nước sôi lên tay Gustave, do đó gây ra vết bỏng độ hai đau đớn”.

Flaubert đề cập đến cơn động kinh đầu tiên này trong một bức thư gửi cho người bạn Ernest Chevalier (tháng 2 năm 1884):

“Bạn nên biết, bạn thân mến, rằng tôi đã bị tắc nghẽn não, một dạng lên từng cơn nho nhỏ, kèm theo các triệu chứng thần kinh mà tôi tiếp tục có bởi vì đó là hình thức nên có như vậy. Tôi như đã nổ tung ở giữa gia đình của tôi. Họ đã ghìm giữ tôi ở ba nơi khác nhau, ngay tức thì cho đến khi tôi mở mắt ra. “

Trong ít nhất 2 năm tiếp theo, các cơn co giật xảy ra thường xuyên. Triệu chứng của chúng – những cơn co giật cục bộ đơn giản phát triển thành những cơn co giật cục bộ phức tạp kiểu tự động và một số triệu chứng ảo giác thể hiện rõ ràng hơn – đã được báo cáo bởi chính Flaubert cũng như Maxime Du Camp:

‘Rất thường xuyên, quẫn trí và bất lực trong việc can thiệp, tôi chứng kiến ​​những cơn co giật của anh ấy, thực sự rất kinh hoàng. Chúng luôn xảy ra theo cùng một cách và được báo trước bởi các  điểm giống nhau. Đột ngột, không có lý do, Gustave ngẩng đầu lên và trở nên rất nhợt nhạt; đó là khi anh cảm nhận được cơn thoáng báo của mình, cảm giác bí ẩn này mà anh biểu hiện trên khuôn mặt của mình như thể có một con ma vừa đi qua anh. Đôi mắt anh đầy lo lắng và anh nhún vai trong một sự buồn bã và chán nản. Sau đó anh sẽ nói: “Tôi có một ngọn lửa trong mắt trái của tôi” và một vài giây sau đó: “Tôi có một ngọn lửa trong mắt phải của tôi; mọi thứ đều nhuốm màu vàng”. Trạng thái đặc biệt này kéo dài trong vài phút. Trong thời gian này, có vẻ như anh ấy nghĩ rằng đây chỉ đơn giản là một lời cảnh báo và nó sẽ không đi xa hơn. Sau đó, sắc mặt của anh ấy sẽ trở nên tái nhợt hơn và rõ ràng là anh ấy đang vô cùng khó chịu. Anh nhanh chóng bước đến giường và nằm xuống, chán nản. Đáng ngại là khi anh đang nằm đó, như thể trong một chiếc quan tài, anh sẽ bắt đầu hét lên, ‘Tôi đang giữ dây cương. Xe ngựa đây. Tôi nghe thấy tiếng chuông. Ha! Tôi thấy đèn của quán trọ’. Sau đó anh ấy sẽ rên rỉ. Âm thanh đau lòng đó vẫn còn văng vẳng bên tai tôi. Rồi, cơn co giật sẽ chiếm lấy anh ấy. Cơn kịch phát này luôn được theo sau bởi một giấc ngủ sâu và một tê cứng có thể kéo dài trong vài ngày ‘(Souvenirs Littéraires, tr. 200).

Các cơn động kinh thị giác được Flaubert mô tả một cách hùng hồn trong thư từ của ông:

‘Bạn nói về ảo giác mà bạn đã phải chịu đựng. Hãy cẩn thận. Đầu tiên, bạn cảm thấy chúng trong đầu và bạn nghĩ rằng bạn sắp phát điên. Sau đó, bạn nổi điên và bạn biết điều đó. Bạn cảm thấy linh hồn rời xa bạn, và với tất cả sức mạnh của mình, bạn cố gắng ngăn chặn nó. Cái chết hẳn là như thế này, khi chúng ta nhận thức được rằng nó đang xảy ra ‘(thư gửi Louise Colet, ngày 15 tháng 1 năm 1847).

‘Làm sao tôi có thể không có cảm xúc, ngược lại, khi đêm nay, một lần nữa trong suốt nửa tiếng, những ngọn nến nhảy múa trong mắt tôi và khiến tôi không thể nhìn thấy gì’ (thư gửi Louise Colet, ngày 7 tháng 11 năm 1847 ).

‘Như là người đầy tớ trung thành của bạn, anh ta đã tốt hơn, mà không thực sự khỏe mạnh. Không một ngày nào trôi qua mà tôi không thấy, thỉnh thoảng, những gì trông giống như một mớ dây tóc hoặc một chùm pháo hoa, vụt qua trước mắt tôi. Điều này kéo dài trong những khoảng thời gian khác nhau. Tuy nhiên, cơn lớn cuối cùng của tôi ít nghiêm trọng hơn những cơn khác (thư gửi Ernest Chevalier, ngày 7 tháng 6 năm 1844).

Khi bắt đầu bị bệnh, các cơn co giật dường như tương đối thường xuyên, như Flaubert đã viết, vào tháng 1 năm 1845, cho Ernest Chevalier: “Sức khỏe của tôi đang trở nên tốt hơn; nhưng quá trình hồi phục diễn ra quá lâu trong căn bệnh thần kinh tồi tệ này đến mức khó có thể nói (tôi đang khỏe hơn) ‘. Trong một chuyến đi đến Thụy Sĩ và Ý, Flaubert đã bị co giật thêm hai lần nữa: ‘Nếu tôi khỏe hơn, tôi sẽ không đi nhanh chóng như vậy’. Trong một chuyến du lịch với người bạn Maxime du Camp, ở Brittany, Flaubert đã lên cơn co giật khác: “Khởi đầu chuyến đi chúng tôi đã gặp khó khăn: vào ngày thứ tư, khi chúng tôi ở Tours, Flaubert lên cơn. Tôi đã gọi cho bác sĩ Bretonneau. Cơn co giật này là lần duy nhất phủ bóng lên chuyến đi của chúng tôi mà chúng tôi tiếp tục ngay sau khi Flaubert được nghỉ ngơi'(Souvenirs Littéraires, 251).

Sau năm 1846, những cơn co giật rất hiếm gặp: ‘Nhưng tôi sẽ tiếp tục sống như mọi khi, bị tổn thương về thần kinh, cánh cổng này ở giữa linh hồn và thể xác, qua đó tôi tiếp tục cố gắng để ép buộc thật nhiều thứ’ (thư gửi Louise Colet , Tháng 12 năm 1847).

Sau đó, Flaubert hiếm khi đề cập đến căn bệnh của mình, ngoại trừ trong một bức thư dài gửi Taine. Ông sống chật chội trong ngôi nhà của mình ở Croisset, với mẹ, cháu gái và người hầu gái của mình. Ông đã viết Madame Bovary, Salammbô và L’Escapementalale. Ông hiếm khi đi du lịch nhưng đã viết hàng nghìn bức thư. Ông đã được chữa khỏi? Đây là điều mà ông dường như ngụ ý trong một bức thư gửi cho cô Leroyer de Chantepie (18 tháng 5 năm 1857): “Bạn hỏi tôi làm thế nào tôi phục hồi sau ảo giác thần kinh mà tôi đã phải chịu đựng trước đây? Bằng hai cách: thứ nhất, bằng cách nghiên cứu chúng một cách khoa học và làm cho bản thân tôi nhận thức được chúng, và thứ hai bằng sức mạnh ý chí. Tôi thường cảm thấy cơn điên đang ập xuống mình. Tâm trí của tôi sẽ trở thành một vòng xoáy của những suy nghĩ và hình ảnh, và ý thức của tôi, bản chất của tôi, sẽ bập bềnh, giống như một con tàu trong cơn bão. Nhưng tôi đã giữ vững sự tỉnh táo của mình và chơi với cơn điên như Mithridate chơi với chất độc. Tuy nhiên, suy luận của tôi, mặc dù bị vùi dập và mòn mỏi, đã chiếm ưu thế. ” Tuy nhiên, Maxime du Camp dẫn chúng ta hiểu rằng các cơn co giật tái diễn thường xuyên:“ Những cực hình mà anh ấy đã phải chịu cho thấy một cường độ đáng sợ đối với căn bệnh mà anh ấy mắc phải trong thời trẻ. Các cơn co giật xảy ra thường xuyên và ở độ tuổi của anh, chúng có xu hướng được theo sau bởi một sự tắc nghẽn ‘(Souvenirs Littéraires, p. 620).

Hoàn cảnh xung quanh cái chết của ông vẫn là một bí ẩn. Liệu ông ấy có chết trong hoặc sau một cơn động kinh hay vì ‘tắc nghẽn não’ như lời bác sĩ Tourneux nói hay không.

Tourneux được mời bởi Felicie, người hầu gái của Flaubert. Dumesnil, người luôn bác bỏ chẩn đoán bệnh động kinh, tường thuật lại những lời của Tourneux: “Tôi đến nhà của Flaubert và thấy anh ấy đang nằm trên một chiếc ghế đẩu trong thư viện của mình, mọi thứ đều hoàn hảo. Tôi đã khám cho anh ấy. Mặt anh ấy đỏ bừng và có vẻ như không thở được mặc dù tim vẫn đập yếu ớt. Không có bọt ở miệng hoặc bằng chứng co giật. Tôi khá chắc chắn rằng không có lý do gì để tin rằng anh ấy vừa bị cơn động kinh. ‘

Những mô tả về những khoảnh khắc cuối cùng của Flaubert, như được báo cáo bởi Maxime du Camp, người không ở Croisset vào thời điểm đó, hoàn toàn khác và cung cấp bằng chứng rõ ràng về một cơn động kinh: ‘Vào thứ bảy ngày 8 tháng 5 năm 1880, vào buổi sáng, anh ấy đã lên cơn thần kinh mà anh ấy cố gắng tránh bằng cách hít ether. Khi anh ấy hồi phục, chứng rối loạn thị giác màu vàng mà anh ấy gọi là ‘cái nhìn vàng’ vẫn tồn tại. Vùng đầu rất khó chịu và khuôn mặt anh đỏ bừng lên. Anh mò mẫm đi đến ghế sô pha và nằm ngửa ra. Có thể nghe thấy vài tiếng lục đục phát ra từ ngực anh. Anh ấy thở gấp và anh ấy cố gắng nói. Giữa bóng tối bao trùm lấy anh, anh không nghi ngờ gì nữa rằng thời khắc cuối cùng của mình đang đến gần. Anh ấy hét lên hai lần “Hallot! Hallot ”. Miệng anh mấp máy trong một cử động co giật, và anh đã đi đến giới hạn ‘(Souvenirs Littéraires, p. 621).

Bản chất động kinh của các bệnh thần kinh ở Flaubert

Mặc dù bản chất động kinh trong các đợt bệnh của Flaubert là không thể chối cãi, hai tác giả đã đặt câu hỏi về chẩn đoán này: (1) Dumesnil, lần đầu tiên trong luận án của ông vào năm 1905 và sau đó vào năm 1947 đã nói về ‘những rắc rối thần kinh’, mà ông cho là một dạng của ‘chứng tâm căn’, và phân tích chúng trong bối cảnh của nhiều tác phẩm đương đại về hysteria. Ông bác bỏ chẩn đoán động kinh bởi vì Flaubert chưa bao giờ báo cáo các đặc điểm khác nhau của chứng động kinh ‘cơ bản’, đặc biệt là tật cắn lưỡi và mất ý thức. (2) Jean-Paul Sartre, trong L’Idiot de la Familyle, đã phân tích bằng một ngôn ngữ phân tâm học kinh ngạc và mạnh mẽ, cơn co giật đầu tiên và coi tất cả những cơn động kinh sau đó là sự khởi đầu của một ‘chứng tâm căn’ mang lại do sự thù ghét giữa cha và anh trai. Ông viết: “Bệnh của Flaubert là một vấn đề của hysteria hơn là chứng động kinh, đã thường xuyên vây hãm anh ấy”. Sự thiếu hiểu biết hoàn toàn của nhà triết học vĩ đại về chứng động kinh là đáng chú ý, “Bây giờ chúng tôi hiểu rằng một số bệnh động kinh có thể được giải thích bằng hysteria”. Henri và Yvette Gastaut, trong bài báo xuất sắc của họ, đưa ra một bác bỏ chi tiết về quan điểm này.

Flaubert có ít nhất hai loại co giật: (1) co giật cục bộ – một số có triệu chứng thị giác cơ bản và số khác có triệu chứng phức tạp hơn, và (2) co giật toàn thân.

Co giật một phần với các triệu chứng thị giác phát sinh từ ổ động kinh trong thùy chẩm, đặc biệt là vỏ não thị giác sơ cấp trong trường hợp ảo giác hoặc các vùng liên kết thị giác trong trường hợp ảo tưởng (Bien et al., 2000). Xem xét triệu chứng học co giật đã được báo cáo, có thể xác định rằng sự phóng điện rất có thể xảy ra ở vùng thể vân bên trái. Ngoài những giai đoạn ngắn ngủi này, Flaubert còn có những cơn co giật kéo dài hơn với những đặc điểm ảo giác phức tạp hơn. Những điều này đôi khi liên quan đến sự thiếu hụt ngôn ngữ, nỗi sợ hãi hoặc cảm giác sắp chết. Những cơn co giật này gợi ý sự lan truyền của phóng điện vào các cấu trúc thái dương hai bên. Sự giải thích này dựa trên những tường thuật mà ông đã mô tả trong các bức thư của mình.

‘Các cơn thần kinh của tôi chỉ đơn thuần đánh dấu những khoảnh khắc mà tôi không thể làm gì để giải quyết nó, những ý tưởng và hình ảnh bắt đầu mờ nhạt. Vào những lúc như vậy, cứ như thể yếu tố tâm linh lướt qua tôi, và nhận thức về bản thân biến mất cùng với tất cả cảm giác được sống. Tôi chắc chắn rằng tôi biết thế nào là chết. Tôi thường cảm thấy rõ ràng linh hồn của mình đang thoát ra, như một người cảm thấy máu chảy ra từ vết mổ khi một người đang bị chảy máu”(thư gửi Louise Colet, ngày 6 tháng 7 năm 1852).

‘Nếu nhạy cảm là đủ tư cách để trở thành một nhà thơ, tôi sẽ giỏi hơn Shakespeare hay thậm chí là Homer, người mà theo tôi, còn lâu mới trở thành điều mà người ta coi là một người đàn ông quá căng thẳng / nhạy bén / nhạy cảm. Những so sánh như vậy là xúc phạm. Tuy nhiên, tôi có đủ tư cách để nói những điều như vậy, vì tôi đã được biết đến là có thể nghe những gì người ta nói bằng giọng nói kín sau cánh cửa đóng cách đó ba mươi bước chân: tôi đã quan sát nội tạng run rẩy bên dưới lớp da của mình; và đôi khi, trong khoảng thời gian một giây, tôi đã nhận thức được hàng nghìn ý nghĩ, hình ảnh và liên tưởng đủ loại thắp sáng não tôi như pháo hoa rực cháy ‘(thư gửi Louise Colet, ngày 27 tháng 12 , năm 1852).

“Thường thì tôi cảm thấy mình sắp phát điên lên. Trong bộ não nghèo nàn của tôi có một cơn lốc những ý tưởng và hình ảnh, nơi mà đối với tôi dường như lương tâm và bản thân tôi chìm như một con tàu dưới cơn bão ‘(thư gửi cô Leroyer de Chantepie, ngày 18 tháng 5 năm 1857).

“Chứng rối loạn thần kinh của tôi là bọt của những trò đùa trí tuệ nhỏ bé này. Mỗi cơn là một kiểu rỉ máu của nội tâm. Đó là sự phóng điện tinh tế từ bộ não sống động của tôi, một trăm nghìn hình ảnh thổi lên cùng một lúc, giống như pháo hoa. Đó là một cảm giác kinh khủng như thể thể xác và linh hồn của tôi bị xé nát. Mỗi lần như vậy, tôi chắc chắn rằng mình đã chết nhưng tôi luôn tỉnh táo mặc dù tôi không thể nói được. Sau đó, linh hồn tôi sẽ tự rút lui, như một con nhím sẽ tự làm tổn thương mình bằng những chiếc gai của chính mình ‘(thư gửi Louise Colet, ngày 7 tháng 7 năm 1853).

Khả năng xảy ra chứng đau nửa đầu- mắt được Bretonneau đưa ra khi Flaubert lên cơn động kinh ở Tours, năm 1847, nhưng giả thuyết này có thể bị loại trừ trên cơ sở lâm sàng thuần túy. Trong chứng đau nửa đầu, ảo giác thường có màu đen và trắng và theo sau là chứng đau đầu do co thắt. Flaubert, tuy nhiên, chỉ một lần báo cáo loại đau này. “Chiều nay tôi bị chứng đau nửa đầu dữ dội.”

Chúng ta sẽ không quay lại cuộc thảo luận dài do Henri và Yvette Gastaut cung cấp về lý thuyết “rối loạn tâm căn” do Dumesnil đặt ra và về hysteria do Sartre trình bày: “Dumesnil coi Flaubert như một kẻ hysteria bị co giật hysteria. Mặt khác, Sartre coi anh ta như một kẻ hysteria bị co giật hysteria nhưng cũng có thể bị động kinh. “

Các phương pháp điều trị mà Flaubert được kê đơn và thực hiện phù hợp với điều trị bệnh động kinh hơn là chứng rối loạn tâm căn: quinine, bromides, tẩy bằng cây thầu dầu, truyền dịch thực vật, súc họng: ‘Vâng, anh bạn cũ của tôi, tôi bị bị 1 tia sét (ống dẫn lưu) làm tôi chảy ra và khó chịu. Tôi phải giữ cho cổ của tôi cứng nhắc, và tôi cảm thấy phiền vì điều đó đến mức đổ mồ hôi. Tôi bị tẩy, tôi bị chảy máu, đỉa được đặt trên da của tôi, thức ăn ngon và rượu bị cấm đối với tôi; Tôi như một người chết (thư gửi Alfred le Poitevin, ngày 9 tháng 2 năm 1844).

Giả thuyết nguyên nhân

Có một số nguyên nhân có thể được biết đến của chứng động kinh chẩm (Taylor và cộng sự, 2003) và cuộc thảo luận sau đây chỉ có thể là suy đoán và phỏng đoán. Một số nguyên nhân có thể được xem xét dễ dàng dựa trên các tư liệu lịch sử. Chúng bao gồm động kinh vùng chẩm vô căn, khối u, bệnh truyền nhiễm và chấn thương não.

Cả bệnh viêm chất trắng não có hồi phục thứ phát sau tăng huyết áp động mạch và tăng đường huyết không ceton dường như khó xảy ra (Harden, 1991) vì không có bằng chứng cho thấy Flaubert từng có bất kỳ triệu chứng hoặc biến chứng nào khác của tăng huyết áp hoặc tiểu đường.

Dị dạng vỏ não hoặc rối loạn ty thể (ví dụ: MERFF hoặc MELAS) thường được biểu hiện bằng chứng động kinh nghiêm trọng với các cơn co giật thường xuyên và liên quan đến các đặc điểm rõ ràng không có bằng chứng trong các tư liệu có sẵn.

Cuối cùng, hai khả năng mà Gastaut nghi ngờ là thuyết phục nhất:

(1) dị dạng động mạch hoặc động- tĩnh mạch (hình 1) có thể giải thích sự dao động trong sự tái phát của các cơn động kinh – cơn động kinh thường xuyên lúc đầu liên quan đến sự chảy máu của dị tật, sau đó giảm tần suất co giật trong thời gian yên tĩnh. Điều này cũng phù hợp với những lời kể về cái chết của anh ấy là chúng ta lắng nghe bác sĩ của Flaubert, người đã đề cập đến chứng ‘tắc nghẽn não’. (2) Chứng teo não vùng chẩm-thái dương, nguồn gốc của căn bệnh này vẫn còn ít người biết đến nhưng có thể giải thích tại sao Flaubert, khi còn nhỏ, gặp khó khăn khi học đọc.

Vai trò của căn bệnh trong cuộc đời và công việc của Flaubert

Rõ ràng là trong suốt cuộc đời của Flaubert, ông và gia đình đã che giấu chứng bệnh động kinh của ông với những người khác. Chỉ có người bạn của ông là Maxime du Camp mới tiết lộ bí mật. Khi Flaubert nói về các cơn của mình, ông gọi đó là ‘bệnh thần kinh’ hoặc sử dụng các cách viết khác.

Ví dụ, trong một bức thư gửi cho Feydeau, tháng 10 năm 1858, ông viết: ‘Tôi mắc chứng bệnh khó hiểu. Tôi đã bị một lần trước đây khi còn là một thanh niên. Nó kéo dài 18 tháng và tôi gần như chết vì nó. Nó biến mất rồi, thì nó sẽ biến mất ở lần này. Chúng ta phải có niềm tin ‘. Ông chỉ đề cập đến bệnh động kinh hai lần trong thư từ của mình nhưng đáng ngạc nhiên là không liên quan đến bệnh của chính mình: “Không thể tiếp tục một quan hệ mà nó đã trở thành động kinh (với Louise Colet, 1846); “Thực ra, Paris hoàn toàn bị động kinh” (theo George Sand, 1871). Trong các tác phẩm của Flaubert, chứng động kinh hoàn toàn thăng hoa. Không giống như Dostoevsky, Flaubert không bao giờ nói đến bệnh tật trong các tác phẩm của mình mặc dù ông đã lên kế hoạch viết một cuốn tiểu thuyết về căn bệnh, La Spirale, cuốn tiểu thuyết chưa bao giờ hoàn thành hoặc xuất bản: ‘Căn bệnh thần kinh của tôi có ích cho tôi ở chỗ nó chuyển đổi tất cả những cảm giác đó thành các triệu chứng thể chất, và để lại cho tôi một cái đầu lạnh hơn. Hơn nữa, nó làm cho tôi quen với những hiện tượng tâm lý kỳ lạ mà chưa ai có thể hình dung ra, hay đúng hơn là không ai đã từng trải qua. Một ngày nào đó, tôi sẽ trả thù, trong một cuốn sách (cuốn tiểu thuyết siêu hình với những linh hồn mà tôi đã nói với bạn). Nhưng chủ đề đó làm tôi sợ hãi, nói theo quan điểm y học. Tôi phải đợi cho đến khi tôi đủ xa rời những cảm giác như vậy để có thể sử dụng chúng một cách kín đáo làm biểu tượng, phóng chiếu mà không gây nguy hiểm cho bản thân hoặc cuốn sách ‘.

Trên tất cả, bệnh động kinh của Flaubert được giữ bí mật và thậm chí bị kỳ thị bởi gia đình bao gồm hai bác sĩ, cha anh và anh trai anh: “Khi tôi đến Rouen, cha của Flaubert đang oằn mình dưới gánh nặng của nỗi đau khổ. Bằng chứng của điều này có thể được nhìn thấy rõ ràng trong các biểu hiện trên khuôn mặt của ông. Người ta có thể thấy sự nhục nhã và tuyệt vọng. Ông đã cam chịu khi đối mặt với một sức mạnh mà không thể kiểm soát. Đối với tất cả kiến ​​thức khoa học của mình, ông ấy đã bất lực, và với tư cách là một người cha yêu thương con mình, ông ấy đã phải chịu đựng nhiều hơn thế nữa ‘(Souvenirs Littéraires, tr. 220). Như Daniel Oster đã nhận xét, ‘Căn bệnh của Flaubert không phải là một bí mật, nó được coi như thế chỉ vì nghĩ là như thế. Giống như một thứ gì đó được đánh giá cao chỉ vì nó bị cấm. “

Chứng động kinh của Flaubert chắc chắn đã ảnh hưởng đến quyết định từ bỏ nghiên cứu luật và củng cố các tác phẩm văn học của ông. Sau lần đầu tiên bị động kinh, ông đã giao cho Croisset xuất bản các tác phẩm của mình:

‘Căn bệnh của tôi đã mang lại lợi ích cho tôi ở chỗ tôi được phép dành thời gian của mình theo ý thích, một điều tuyệt vời trong cuộc sống. Đối với tôi, tôi có thể tưởng tượng không có gì trên đời lại thích một căn phòng ấm cúng, được sưởi ấm với những cuốn sách yêu thích của một người và tất cả thời gian giải trí mà người ta có thể mong muốn ‘(thư gửi Emmanuel Vasse, tháng Giêng năm 1845).

“Dù sao thì những căn bệnh thần kinh này cũng dễ lây lan và có lẽ tôi cần có một cơ thể vững chắc để chống lại sự đập thình thịch của các dây thần kinh vào đầu óc trống rỗng. Đối với bản thân tôi, tôi có một lối thoát (như một người đã nói trong y học). Giấy ở đây và tôi yên tâm. Nhưng sự u mê / bóng tối của linh hồn tôi có thể thoát ra và cuối cùng, tôi có làm hại tôi không ”(thư gửi Louise Colet, ngày 1 tháng 6 năm 1853).

‘Một lần nữa lại đơn độc như vậy! Tôi ốm quá nên tìm cách khỏi bệnh. Từ lâu, tôi đã học cách không đòi hỏi gì thêm. Rốt cuộc, tôi thực sự cần gì nếu không phải là sự tự do và thoải mái để làm theo ý mình? Tôi đã cố tình tước đoạt của mình quá nhiều thứ nên bây giờ tôi cảm thấy giàu có giữa cảnh túng thiếu của mình ”(thư gửi Alfred le Poitevin, tháng 7 năm 1845).

Rõ ràng là các cơn co giật của Flaubert không gây ra bất kỳ suy giảm nhận thức hoặc “thiếu hụt tâm thần” nào. Tác phẩm văn học của ông là minh chứng cho thực tế này rằng một người mắc chứng động kinh có thể sống chung với căn bệnh của mình, ngay cả khi ông giấu nó, và có thể trở thành một trong những nhà văn được đọc nhiều nhất của văn học Pháp thế kỷ 19. Chúng tôi phải nhấn mạnh lại sự thiếu vắng nổi bật của bất kỳ tài liệu tham khảo nào về bệnh tật của mình trong tác phẩm của Flaubert. Sự vắng mặt này phân biệt ông với các nhà văn như Dostoevsky (Sutterman, 1993), Daudet (Dieguez và Bogousslavsky, tr. 17–45) cũng như Proust và buộc chúng ta phải xem xét lại mối quan hệ giữa bệnh tật và sự sáng tạo văn học. Ngay cả khi vắng mặt trong các tác phẩm của mình, căn bệnh của ông chắc chắn đã ảnh hưởng đến danh tính một nhà văn của Flaubert, khả năng bị loại trừ, cuộc sống đơn độc của ông, v.v. ngay cả khi chúng ta ngần ngại gán mối quan hệ nhân – quả giữa ‘bệnh tật’ và ‘thiên tài.’ Rõ ràng là sự đau khổ của ông đã đóng một vai trò quyết định trong việc tạo ra các điều kiện để Flaubert tạo ra những kiệt tác của mình.

Tiểu sử ngắn về Flaubert

1821: Sinh ngày 12 tháng 12.

1832: Đi học tại Đại học Rouen.

1841: Bắt đầu học Luật ở Paris.

1843: Bắt đầu chương đầu tiên của La première Education. Gặp Maxime Du Camp, người mà Flaubert đã có một tình bạn đầy biến động.

1844: Bị động kinh đầu tiên. Cả gia đình đến sống ở Croisset. Flaubert từ bỏ nghiên cứu Luật của mình.

1846: Vào tháng Giêng, cha của Flaubert qua đời. Vào tháng 3, em gái của ông, Caroline, qua đời, để lại một người con gái cũng tên Caroline. Vào tháng 7, Flaubert gặp Louise Colet, người sẽ là tình yêu của ông trong khoảng thời gian 3 năm.

1847: Thực hiện chuyến đi 3 tháng với Trại Maxime du ở Anjou, Brittany và Normandy.

1849–1851: Hành trình dài đến Trung Đông với Maxime du Camp.

1851: Tháng 9, bắt đầu cuốn tiểu thuyết ‘Madame Bovary’.

1857: Xét xử và tuyên bố trắng án cho ‘Madame Bovary’.

1862: Tháng 4, kết thúc ‘Salammbô’.

1869: Tháng 5, kết thúc ‘L’E education feelingale’.

1870: Croisset bị chiếm đóng bởi người Phổ, Flaubert và mẹ của ông ở Rouen.

1872: Kết thúc phiên bản cuối cùng của ‘La Tentation de Saint Antoine’, xuất bản năm 1874.

1875: Bắt đầu xuất bản cuốn tiểu thuyết cuối cùng của ông ‘Bouvard et Pécuchet’.

1875–1876: Viết ‘Les trois contes’.

1880: Qua đời vào ngày 8 tháng 5.

Ca lâm sàng (rối loạn thần kinh ở người nổi tiếng)- Bài 1

Guillaume Apollinaire, Người tình bị ám sát – bài của Julien Bogousslavsky, Khoa Thần kinh, Bệnh viện Đại học, Lausanne, Thụy Sĩ

Tóm tắt

Bản chất và hậu quả thần kinh của vết thương trên đầu của nhà thơ Pháp nổi tiếng Guillaume Apollinaire, vào ngày 17 tháng 3 năm 1916, trong Thế chiến thứ nhất, vẫn chưa rõ ràng. Tuy nhiên, những người cùng thời và những người viết tiểu sử của ông đã nhất trí khi nói rằng sự kiện này đã tạo ra một sự thay đổi lớn trong cuộc đời ông. Tính cách và hành vi của ông thay đổi đáng kể, và các mối quan hệ tình cảm của ông cũng bị biến đổi sâu sắc, mà ví dụ đáng kể nhất là việc ông nhanh chóng không quan tâm đến vị hôn thê Madeleine, dù ông đã gửi những bức thư say đắm gần như mỗi ngày trước khi bị chấn thương. Nghiên cứu về các lá thư của Apollinaire, báo cáo y tế ít ỏi, những kỷ niệm có sẵn từ bạn bè và chiếc mũ bảo hiểm của Apollinaire cho phép người ta hiểu rõ hơn về loại tổn thương não mà ông mắc phải và tại sao rối loạn hành vi chức năng thần kinh lại phát triển. Trong khi, ‘áp xe nội sọ’ được nhấn mạnh ban đầu, các biểu hiện lâm sàng mờ nhạt, khoảng “tỉnh”, không có vấn đề nhiễm trùng, và thực hiện phẫu thuật cắt lỗ Burr [Phẫu thuật cắt lỗ Burr là phương pháp điều trị đối với tụ máu dưới màng cứng phát triển vài ngày hoặc vài tuần sau một chấn thương đầu nhẹ (tụ máu dưới màng cứng mãn tính). Trong quá trình phẫu thuật, một hoặc nhiều lỗ nhỏ được khoan trên hộp sọ và một ống cao su dẻo được đưa vào để dẫn lưu máu tụ] đã giải quyết nhanh chóng chứng liệt nửa người và co giật, đã gợi ý rõ ràng một tụ máu dưới màng cứng mãn tính ở vùng thái dương phải. Khó chịu, nhạy cảm, không dung nạp cảm xúc, xúc động bằng phẳng, lo âu và thay đổi tính cách, hoàn toàn phù hợp với chẩn đoán rối loạn chức năng thùy thái dương phải liên quan đến vùng nền bên. Với sự vắng mặt liên quan của các vùng thái dương giữa, vùng đỉnh và vùng trán đã giải thích sự suy giảm trí nhớ, nhận thức và điều hành là không đáng kể, và không làm ảnh hưởng đến kỹ năng sáng tạo của ông với tư cách là một nhà thơ và nhà văn- nghệ thuật. Sự phân ly nhận thức- cảm xúc này là thứ phát sau tổn thương hậu chấn thương thái dương bên phải, cho phép người ta mô tả ‘nỗi buồn sâu sắc’ của Apollinaire trong suốt hai năm rưỡi trước khi ông qua đời vì bệnh cúm Tây Ban Nha vào năm 1918.

Guillaume Apollinaire (Wilhelm Apollinaris de Kostrowitsky, 1880–1918), một trong những nhà thơ Pháp vĩ đại nhất mọi thời đại, bị thương ở đầu trong Chiến tranh thế giới thứ nhất, sau đó tính cách và hành vi của ông thay đổi đáng kể, cho đến khi chết sớm vì bệnh cúm Tây Ban Nha hơn 2 năm sau. Trong khi bản chất và hậu quả về thần kinh của vết thương vẫn có phần chưa được biết, những người cùng thời với Apollinaire đã nhất trí khi nói rằng sự kiện này là sự thay đổi lớn trong cuộc đời ông. Đặc biệt, các mối quan hệ tình cảm của ông đã bị biến đổi sâu sắc, mà ví dụ đáng kể nhất là việc ông nhanh chóng không quan tâm đến vị hôn thê Madeleine Pagès, người mà ông đã gửi những bức thư say đắm gần như mỗi ngày trước khi bị chấn thương đầu. Nghiên cứu về các bức thư của Apollinaire, các báo cáo y tế ít ỏi, những kỷ niệm có sẵn từ bạn bè và chiếc mũ sắt bảo hiểm đã được bảo quản của ông, cho phép hiểu rõ hơn loại tổn thương não mà ông mắc phải và tại sao các thay đổi hành vi lại phát triển (Bogousslavsky, 2003).

Apollinaire năm 1916

Ở tuổi 36, Apollinaire đã là một nhà văn và nhà báo biên niên sử nghệ thuật nổi tiếng, là một trong những người đầu tiên bảo vệ chủ nghĩa lập thể, với tư cách là một người ngưỡng mộ và là bạn của Picasso, Derain, Braque, và những người khác. Không lâu sau khi chiến tranh bùng nổ, Apollinaire, người mang quốc tịch Nga theo mẹ, gia nhập quân đội Pháp với tư cách là một người lính tình nguyện vào tháng 12 năm 1914. Ban đầu, ông được đưa vào pháo binh, nhưng ông chuyển sang bộ binh, vì muốn tham gia trực tiếp chiến tuyến. Ông được thăng cấp thiếu úy vào tháng 11 năm 1915 và, vào ngày 14 tháng 3 năm 1916, ông nhận được tài liệu thông báo rằng đơn xin nhập quốc tịch Pháp của ông đã được chấp nhận. Cùng ngày, ông viết một bức thư dài gửi nhà thơ nổi tiếng Max Jacob và một bức thư khác gửi cho vị hôn thê Madeleine, có vẻ như mang tính chất báo trước: “Anh cho em bất cứ thứ gì anh sở hữu trong trường hợp anh chết, đây là di nguyện của anh”. Vào ngày 17 tháng 3, tại chiến hào ‘au bois des buttes’ ở vùng nông thôn Champagne, khi đang đọc tạp chí văn học Le Mercure de France, ông đã bị bắn vào đầu, trong một đợt hỏa lực của kẻ thù, khi đang đội mũ sắt bảo hiểm. Ông không bất tỉnh, như đã nói sau đó với André Billy: “Tôi nghĩ rằng tôi đã không bị bắn, nhưng đột nhiên tôi bắt đầu chảy máu”. Thật vậy, vết thương ban đầu dường như không có đáng kể, như ông đã viết vào ngày hôm sau cho Madeleine: “Hôm qua anh đã bị thương ở đầu bởi một viên đạn xuyên qua mũ bảo hiểm của anh. Hẳn là, chiếc mũ bảo hiểm đã cứu mạng anh. Anh được chăm sóc cẩn thận, và có vẻ như điều này sẽ không nghiêm trọng ‘.

Vết thương

Tôi đã có thể lần theo dấu vết chiếc mũ bảo hiểm của Apollinaire được treo trên móc hơn 70 năm trong căn hộ của ông, 202, đại lộ Saint-Germain ở Paris, được người góa phụ trẻ của ông bảo quản như mọi thứ khác sau khi ông qua đời vào tháng 11 năm 1918. Cùng với một phần của Thư viện của Apollinaire, chiếc mũ bảo hiểm sau đó đã được mua lại bởi Bibliothèque Historique de la Ville de Paris. Có một lỗ hình tam giác (2 x 1,2 x 1,2 cm) ngay phía trên bên phải vùng thái dương, hình dạng gợi ý quỹ đạo từ trước đến sau, chếch xuống dưới, của viên đạn. Điều này được xác nhận bởi lỗ trên miếng da che bên trong mũ bảo hiểm: lỗ này, nhỏ hơn lỗ thứ nhất (1 cm), nằm sau cái lỗ khoan trên kim loại 2,2 cm. Hơn nữa, kiểm tra băng da (do Apollinaire đeo khi hồi phục), còn được bảo quản, cho thấy trung tâm của miếng băng gạc nằm cách điểm viên đạn chui vào mũ bảo hiểm 3,3 cm, theo chiều ngược kim đồng hồ và hướng xuống. Những dữ liệu này cho phép người ta tái tạo lại điểm tiềm năng tác động lên hộp sọ và não theo chuẩn (Bogousslavsky, 2003).

điểm tổn thương dựng lại căn cứ theo vết tích trên chiếc mũ bảo hiểm và băng vải quấn đầu

Những ngày đầu tiên sau khi bị thương

Ba ngày sau bị thương, Apollinaire được chuyển đến Château- Thierry, và sau đó là Val-de-Grâce ở Paris. Chúng ta có may mắn là bác sĩ chăm sóc anh ấy hiểu biết về thần kinh học nhiều hơn một bác sĩ quân đội thông thường, vì cô ấy là vợ của nhà thần kinh học nổi tiếng Jean Nageotte, người đã từng làm việc với Babinski và Dejerine. Là một bác sĩ nhi khoa, cô ấy đã để lại mô tả tốt nhất hiện có về chứng rối loạn chức năng não đang tiến triển triển của Apollinaire. Ghi chú của cô ấy đã đề cập đến việc không có bất kỳ dấu hiệu thần kinh ban đầu nào, với ‘không có chấn động não, mất ý thức, nôn mửa, rối loạn thị giác hoặc thính giác, dáng đi hoặc rối loạn ngôn ngữ’ cho đến những ngày cuối tháng 3, khi Apollinaire xuất hiện đau đầu, mệt mỏi và chóng mặt.  Cô ấy cũng nhấn mạnh khía cạnh ông ‘bị bỏ quên’ vào thời điểm đó. Trong những ngày đầu tiên của tháng 5, khi đang hồi phục tại bệnh viện ở Ý, Apollinaire chóng mặt ngày càng tăng và đột ngột mất ý thức trên đường phố, cho thấy một cơn động kinh, sau đó là chứng liệt nửa người dao động chủ yếu ở cánh tay trái. Apollinaire được tiến sĩ Baudet theo dõi vào ngày 9 tháng 5 tại Villa Molière, nơi được liên kết với Val-de-Grâce. Một “áp xe nội sọ” đã được báo cáo, nhưng không có sẵn trên tài liệu y tế.

Tụ máu dưới màng cứng mãn tính có thể đã xảy ra

Xem xét lại, có vẻ như rất ít khả năng Apollinaire bị áp xe nội sọ. Diễn biến lâm sàng dao động, với khoảng thời gian 6 tuần không triệu chứng, sau đó là các biểu hiện thần kinh (liệt nửa người, co giật) được giải quyết hoàn toàn sau phẫu thuật, không có các đặc điểm của nhiễm trùng lớn, cũng như khả năng không biến chứng và không cần điều trị bằng thuốc kháng sinh, tương thích hơn nhiều với bệnh tụ máu dưới màng cứng trên góc lồi sọ ở bên phải. Điều này cũng được gợi ý bởi chấn thương ban đầu trông có vẻ tầm thường, trong đó mũ bảo hiểm và hộp sọ dường như đã hấp thụ phần lớn động năng của quả đạn, chỉ với một vết thương bề ngoài, không xuyên sâu. Một manh mối cuối cùng cho một khối máu tụ dưới màng cứng là báo cáo của y tá chăm sóc về sự cải thiện tức thì của liệt nửa người trong cuộc phẫu thuật: ‘Ngay sau khi hộp sọ được mở ra … các ngón tay của bàn tay liệt bắt đầu cử động nhẹ, sau đó là một số chuyển động ở chân ‘.

Trong khi chứng liệt nửa người hoàn toàn giải quyết, những thay đổi về tính cách và hành vi do Apollinaire thể hiện vẫn còn, điều này cho thấy tổn thương vĩnh viễn ở thái dương bên của thùy thái dương phải, do di chứng chèn ép hoặc tổn thương tiếp xúc liên quan.

Các rối loạn về tình cảm và cảm xúc của Apollinaire

Trái ngược với việc vết thương ở đầu ban đầu giảm thiểu, hậu quả đầu tiên có thể quan sát được là Apollinaire đáp ứng theo cách mới, kịch tính, không dung nạp với các kích thích cảm xúc. Điều này đặc biệt rõ ràng trong thư từ của ông với vị hôn thê Madeleine. Trong khi những bức thư trước đây, ký tên là ‘Gui’, với tình yêu say mê, ông đã thay đổi thành dạng báo cáo, chủ yếu là về các sự kiện bình thường và ra lệnh cho ‘cô không được chọc tức’ ông bằng cách viết thư hoặc đến gặp ông: ‘Đừng đến, nó sẽ khiến tôi có quá nhiều cảm xúc. Đừng viết những bức thư buồn cho tôi, điều đó làm tôi kinh hoàng ‘; hoặc: ‘Tôi không còn là những gì tôi đã từng là trong bất kỳ vấn đề gì, và tôi lắng nghe bản thân mình xem, liệu tôi sẽ trở thành một linh mục không’ … ‘Tôi đã trở nên rất xúc động’ … ‘Đừng gửi thông tin cho bất kỳ ai, vì những lời thăm hỏi từ những người tôi không biết làm tôi sợ hãi ‘…’ Nó mang lại cho tôi quá nhiều cảm xúc lúc nào không biết ‘. Sự rối loạn điều hòa cảm xúc này cũng xuất hiện trong những bức thư gửi cho những người khác, chẳng hạn như người mẹ đỡ đầu trong chiến tranh của ông: ‘Con vẫn còn rất lo lắng, cáu kỉnh quá mức, và có vẻ như con sẽ mất hơn một năm để hồi phục sau chấn thương nặng, gần như đã giết chết con’.

Hành vi của Apollinaire cũng thay đổi đáng kể, sự thay đổi đáng kể nhất có lẽ là việc ông nhanh chóng không quan tâm đến vị hôn thê Madeleine của mình, mà ông hoàn toàn ngừng gửi thư, trong vòng 4 tháng không gặp lại sau khi bị thương (lần cuối ông gặp Madeleine ở Oran, Algeria, đầu tháng Giêng năm 1916, tức là 3 tháng trước khi bị thương, và không bao giờ gặp lại). Ông cắt đứt mọi liên lạc với Madeleine mà không có bất kỳ lời giải thích rõ ràng nào với bất kỳ ai, thể hiện sự thờ ơ, đó là một cú sốc lớn đối với nhiều bạn bè của Apollinaire, họ đã không nhận ra tính cách và hành vi của ông như trước khi chấn thương. Có một số giai thoại nhấn mạnh những thay đổi của Apollinaire trong hành vi cảm xúc và phản ứng tình cảm: ông được cho là trở nên cáu kỉnh, nhạy cảm, lo lắng và có những cơn bùng nổ cảm xúc không thể đoán trước, tương phản với việc ông mất đi khiếu hài hước. Một số mức độ căng thẳng về cảm xúc cũng đã được ghi nhận khá sớm sau chấn thương, chẳng hạn như việc ông không biểu lộ cảm xúc rõ ràng khi các bác sĩ và y tá, trong khi bản thân họ khá xúc động, đến phòng của ông để tiến hành thủ tục ra viện vào ngày 9 tháng 5 năm 1916 .

Kể từ khi Apollinaire chết vì bệnh cúm Tây Ban Nha, chưa đầy 3 năm sau khi bị thương, các kết luận cuối cùng về những thay đổi lâu dài trong hành vi của Apollinaire vẫn còn là suy đoán. Trong khi ông không bao giờ nhắc đến Madeleine nữa, một thời gian ngắn trước khi chết, ông kết hôn với Jacqueline, một người quen đã chăm sóc ông nhiều lần. Tuy nhiên, mối quan hệ này được đặc trưng bởi sự yên lặng, không có đặc điểm đam mê nào nổi bật như với Madeleine, cũng như với những người bạn gái trước của ông.

Sự phân ly giữa cảm xúc-nhận thức với sự sáng tạo không ngừng

Trong khi tổn thương nhu mô não được phản ánh ban đầu bằng chứng liệt nửa người và động kinh, không có sự mất mát đáng kể nào về khả năng nhận thức và điều hành được những người cùng thời với Apollinaire ghi nhận. Cũng chính trong những bức thư gửi Madeleine, trong đó ông thúc giục Madeleine không cung cấp cho ông bất kỳ kích thích tình cảm nào, thì ông vẫn có thể lập một danh sách rất chi tiết các vật dụng cá nhân, mà ông muốn Madeleine gửi lại cho mình. Trên thực tế, trí nhớ và nhận thức của ông không bao giờ bị thay đổi. Ông cũng nhanh chóng trở lại với sáng tác văn học, cả về thơ và bình luận nghệ thuật. Ông thậm chí còn giới thiệu các sự kiện về chấn thương đầu của mình trong các bản thảo, chẳng hạn như ‘Nhà thơ bị ám sát’ hay ‘Calligrammes’ (Apollinaire, 1977, 1991, 1993). Ông đề cập đến một “nỗi buồn sâu sắc”, và một “nỗi bất hạnh thầm kín” mà ông thừa nhận rằng mình bây giờ phải đương đầu và không thể kiểm soát. Nhìn chung, trong khi chất trữ tình của ông không suy giảm, giọng điệu chung của anh ấy trở nên u ám hơn, thách thức hơn và hoài cổ, ám chỉ “một cái gì đó đã mất”. Những yếu tố này nhấn mạnh sự phân biệt rõ rệt giữa những thay đổi về cảm xúc-hành vi của Apollinaire đi kèm sự không suy giảm của các chức năng nhận thức và điều hành, bao gồm cả khả năng sáng tạo. Điểm nhấn mạnh còn là sự rối loạn điều hòa cảm xúc và sự kết hợp giữa cảm xúc với nhận thức đã bị biến đổi (nếu không coi là giảm), thay vào đó là sự mất mát hoặc phẳng lặng trong đời sống tình cảm.

Hội chứng thái dương bên phải của Apollinaire

Những thay đổi về cảm xúc của Apollinaire, bao gồm cáu kỉnh, lo lắng, thách thức, không chịu đựng được các kích thích cảm xúc và buồn bã mà không có trầm cảm thực sự, rất phù hợp với hội chứng rối loạn chức năng thái dương bên hiếm gặp, được báo cáo ở bán cầu không ưu thế. Thật vậy, tổn thương thùy thái dương bên phải có liên quan đến những thay đổi như vậy, đó là sự thay đổi tính cách và hành vi tình cảm (Annoni và cs. Năm 2001; Bakchine 2001; Bogousslavsky, 1991; Bogousslavsky và Cummings, 2001). Điều này trái ngược hẳn với tổn thương thái dương giữa, có liên quan đến suy giảm trí nhớ, khiếm khuyết trường thị giác và chứng vong tri do sự liên quan của hồi hải mã và vùng cạnh hải mã-vùng quả lê. Trong trường hợp của Apollinaire, những thay đổi về cảm xúc và hành vi quan sát được, cùng với chức năng nhận thức và điều hành còn nguyên, chỉ ra một tổn thương hạn chế ở phần bên của thùy thái dương phải, nằm ngay dưới tác động của hộp sọ, cùng với toàn vẹn các vùng thái dương giữa, trán, đỉnh- chẩm. Điều này sẽ tương thích với di chứng chấn động trực tiếp hoặc do chèn ép do tụ máu dưới màng cứng. Một trường hợp rất tương tự, mặc dù không phải do chấn thương, là trường hợp của George Gershwin, người đã trải qua các buổi trị liệu tâm lý kéo dài để thay đổi tính cách và cảm xúc, mà anh ta chết ngay sau đó, do u thần kinh đệm ác tính ở thái dương phải (Bogousslavsky, 2003; Ruiz và Montañés).

Điều thú vị là phải nhấn mạnh rằng trong trường hợp của Apollinaire cũng vậy, hệ quả não thực tổn của hành vi cảm xúc bị biến đổi của ông không được các học giả công nhận, những người đó, ngược lại, lại thích nhấn mạnh một cú sốc tâm lý liên quan đến trải nghiệm chiến tranh, mặc dù có chấn thương đầu (Apollinaire, 1977 , 1991, 1993). Với bản chất hoàn toàn nghiêng về cảm xúc – hành vi của bệnh nhân trên lâm sàng – các thử nghiệm liên quan đến tổn thương thái dương bên phải, có khả năng một phần hiếm gặp hội chứng này là do nó không được nhận biết và phân tích sai các yếu tố tâm động học, mà không làm rõ rối loạn chức năng não thực tổn.

Tình yêu đã mất của Gui và Madeleine có thể là một trong những ví dụ lịch sử tốt nhất và thuần khiết nhất về sự suy giảm khả năng điều hành / cảm xúc- nhận thức phân tách do tổn thương não khu trú. ‘Nhà thơ bị ám sát’ thực sự cũng là ‘Người tình bị ám sát’.

Ca lâm sàng (rối loạn thần kinh ở người nổi tiếng)

Trong sự thôi thúc phải “online hóa” hoạt động dạy học, việc giảng dạy y khoa càng đòi hỏi cấp bách sự thay đổi từ phía giảng viên. Việc thay đổi của người học cũng quan trọng, nhưng chắc đó là chủ đề cho hoạt động khác, không phải là hoạt động của tôi ở đây. Mặc dù các chứng chỉ về phương pháp giảng dạy đã trở thành “vật trang sức” cho các giảng viên y khoa trong nhiều năm, với tôi là từ 2005, nhưng hẳn là việc cảm thấy trách nhiệm phải thực sự “dạy có phương pháp” còn rất đáng phải bàn.

Trong giảng dạy, việc trình bày các ví dụ thực tiễn luôn là sự thôi thúc với các giảng viên, nhằm tăng tính khoa học và ứng dụng của bài giảng, từ đó tăng tính thuyết phục người nghe. Nhưng không thể chỉ trình bày dưới dạng cổ điển của các giờ giảng lâm sàng theo kiểu cổ điển, khi thày trò đứng xung quanh người bệnh để thảo luận và hướng dẫn, và người bệnh bị coi là một “vật thí nghiệm”. Lẽ dĩ nhiên, chúng ta không thể không tri ân những người bệnh đã rất sẵn lòng vào vai trò như vậy, nhằm bồi dưỡng ra một thế hệ bác sĩ, nhân viên y tế tương lai. Nhưng không vì thế, chúng ta lạm dụng quá mức. Hơn nữa, các trình bày như vậy cũng có hạn chế, thậm chí hạn chế rất lớn, nhưng tôi cũng không bình luận về các hạn chế như vậy trong bài này. Điều chắc chắn là, dù để học lý thuyết hay lâm sàng, sinh viên y khoa bậc đại học cần nhiều cách thức tiếp cận hơn nữa với thực tế lâm sàng.

Vì vậy, tôi sẽ trích dịch một số ca lâm sàng dưới hình thức mô tả ở góc nhìn hồi cứu về tiến trình bệnh lý ở một số nghệ sĩ- khoa học gia nổi tiếng. Các bài này trịch dịch từ “Các rối loạn thần kinh ở các nghệ sĩ nổi tiếng” của hai nhà biên tập Julien Bogousslavsky và  François Boller, 2005. Việc cần thiết phải có cách tiếp cận này có lẽ là nhằm khắc phục những hạn chế trong hồi cứu các hồ sơ y khoa, khi mà các mô tả bị hạn chế trong các mẫu biểu hành chính, cũng như môi trường tiếp xúc hạn hẹp trong phòng khám, phòng bệnh.

Trích dịch Lời nói đầu

Nghệ thuật, sự sáng tạo và thần kinh học có vẻ như là những chủ đề rất khác nhau ở cái nhìn đầu tiên [“Art” được dịch là nghệ thuật, nhưng trong tiếng Việt, từ này chỉ được hiểu là “Hình thái ý thức xã hội đặc biệt, dùng hình tượng sinh động, cụ thể và gợi cảm để phản ánh hiện thực và truyền đạt tư tưởng, tình cảm”- Từ điển tiếng Việt- Viện Ngôn ngữ học 2005. Tuy nhiên theo Wikipedia, “Art”/ Nghệ thuật là một phạm vi hoặc sản phẩm đa dạng của hoạt động con người liên quan đến trí tưởng tượng sáng tạo để thể hiện trình độ kỹ thuật, vẻ đẹp, sức mạnh cảm xúc hoặc ý tưởng khái niệm. Như vậy, nghệ thuật được dùng cho cả các sản phẩm công nghệ, kĩ thuật, với sự góp mặt của bất kì lĩnh vực hoạt động nào, kể cả khoa học kĩ thuật]. Tuy nhiên, điều hiển nhiên là nghệ thuật bắt nguồn từ não bộ. Do đó, các rối loạn của hệ thần kinh thường ảnh hưởng đến việc chuẩn bị và phát triển các hoạt động nghệ thuật vì chúng có thể làm thay đổi các chức năng vận động, giác quan và trên hết là nhận thức.

Sự sáng tạo của họa sĩ, nhạc sĩ, nhà văn, nhà thơ và các nghệ sĩ- khoa học gia khác là sự thể hiện phóng đại của một trong những chức năng não ‘cao nhất’ ở con người, và có thể hiểu rằng bệnh não, tủy sống hoặc thần kinh ngoại vi  đều có thể có ảnh hưởng, thậm chí quá mức đến biểu đạt nghệ thuật. Mặc dù các bác sĩ đã thực sự quan sát thấy các trường hợp khả năng sáng tạo bị thay đổi hoặc thay đổi ở từng bệnh nhân mắc bệnh thần kinh cấp tính hoặc mãn tính, một trong những cách tốt nhất để giải quyết vấn đề có lẽ là xem xét kỹ hơn các văn bản về các nghệ sĩ nổi tiếng, những người có hoạt động và sáng tạo đã thay đổi ( hoặc đã không hoạt động sáng tạo nữa) sau khi phát triển một tổn thương hoặc rối loạn chức năng của hệ thần kinh.

Trong loạt bài tiếp theo, tác động của các bệnh thần kinh- tâm thần khác nhau như đột quỵ, động kinh, chấn thương não, sa sút trí tuệ và các vấn đề khác ở các nghệ sĩ nổi tiếng (nhà văn, triết gia, họa sĩ và nhà soạn nhạc) được trình bày qua lăng kính của những thay đổi trong hành vi của họ và sản phẩm biểu đạt của họ. Một số ‘trường hợp’ như Ravel hoặc van Gogh đã nổi tiếng, nhưng bản chất căn bệnh của họ vẫn còn gây tranh cãi. Các nghệ sĩ khác mắc chứng rối loạn thần kinh ít được nghiên cứu kỹ càng hơn, bao gồm Apollinaire, Daudet, Gernez, Haydn, hoặc Kant, chỉ trích dẫn được một số ít thông tin.

Không có cái gọi là “trung tâm sáng tạo” trong não, và việc tạo ra một tác phẩm nghệ thuật rõ ràng đòi hỏi một bộ não hoạt động “toàn thể”, về điều mà chúng ta vẫn còn thiếu nhiều kiến ​​thức. Tuy nhiên, cũng rất đáng chú ý khi quan sát thấy tổn thương cục bộ ở não hoặc các cấu trúc thần kinh khác đã dẫn đến những thay đổi tinh tế hoặc mạnh mẽ trong sáng tạo và biểu đạt nghệ thuật ở nhiều nghệ sĩ nổi tiếng như thế nào. Giữa ‘ thần kinh học trong lịch sử’ và ‘lịch sử của thần kinh học’, nghiên cứu về cách thức rối loạn thần kinh có thể thay đổi biểu đạt ở các nghệ sĩ được công nhận và những người sáng tạo khác là một lĩnh vực chưa được khám phá. Chúng tôi hy vọng rằng cuốn sách này sẽ đóng góp hữu ích cho lĩnh vực này.

Julien Bogousslavsky và  François Boller