biên sử nước-chương 7

tiếng khóc từ trời 

Mấy ngày đó, kể cả không bị tiếng khóc của đứa nhỏ giày vò thì bọn tôi cũng đã thảm lắm rồi. Bốn thằng đói. Ngồi đói, nằm đói, thở đói. Giữa những cơn đói là nỗi ân hận không nguôi, ước gì bữa trước đừng trốn trại.

“Trong đó ít ra cũng có miếng ăn”, một thằng nói, tôi không biết cái giọng thều thào kia là của đứa nào. Căn nhà tối, có mỗi cái cửa thì nằm phía đường cái và tụi tôi đâu thể mở toang nó để khoe khoang rằng có một đám tù trốn trại đang ở đây. Lột bỏ bộ đồ sọc dưa vùi dưới đáy mương rồi, không có nghĩa là mấy thằng tôi nhởn nhơ ra dưới mặt trời, nhất là với bộ quần áo đàn bà mà thằng Năm Năm Một mặc trên người trộm được từ sào phơi nhà nào đó. Trời, bà cố tổ cái thằng, ăn hại tới cùng mới chịu. 

Cũng vì nó mà bọn tôi bỏ chạy. Lúc đó phân đội chuyển bãi keo lai lên xe đã gần tới đáy và mặt trời sắp rụng xuống phía rừng tràm, hứa hẹn một khoảng thời gian cuối ngày huy hoàng với cuộc gột rửa sình bùn dưới vòi nước mát, bữa cơm chiều, buổi coi truyền hình ở sân chung, giấc ngủ sâu bỏ rơi một cái thây rã rời. Nhưng thằng Năm Năm Một đã làm mọi thứ loạn xà ngầu khi đột nhiên lao đi không một chút ngập ngừng, nước văng sáng lóa trên mỗi bước chân nó. Và tụi còn lại không biết trong cơn mê sảng nào mà cũng tán loạn như một tổ bướm bị động kinh. Không ngoái lại, tụi tôi chạy điên dại càn qua những đám sậy bìa rừng, lội qua con kinh nước đỏ như máu, trườn lên đám rau muống đang cố cản đường, cho tới khi không còn nghe tiếng còi quản trại. Khó mà nhớ nổi tôi đã băng qua bao nhiêu vạt rừng bao nhiêu con mương bao nhiêu đồng sậy, trong lúc ngồi thở với cái buồng phổi cạn hơi, và đôi chân rã rời. Nghe mùi máu lẫn trong bùn sình, nghĩ người mình chắc bị cỏ cây cắt nát. Đếm lại chỉ còn bốn đứa, tụi kia chạy đường khác, hoặc đã bị bắt. Và tôi chỉ muốn chết mẹ cho rồi khi thằng Năm Năm Một thều thào nói nó chỉ đuổi theo một con chim thằng chài. Một con chim xanh biếc, xanh đến nỗi nó tưởng là không thật, nó muốn xác nhận xem mình có bị ảo ảnh không. “Nhưng sao tụi mày lại chạy theo?”, nó hỏi. Năm Năm Một đâu biết nó còn giữ được cái mạng là nhờ tụi tôi còn không thể nhấc nổi tay, dù máu đang sôi réo. 

“Tao đuổi theo kêu mày đừng có chạy”, thằng Hiến lên tiếng, giọng mếu đi. Nó kịp nhận ra ngay- bộ óc gian xảo ấy tinh nhảy vô cùng- rằng dù với lý do gì thì giờ quay lại, quản trại cũng không tin. Tới tụi tôi còn không tin nổi cái thằng lòng mắt cá chết này. Buổi lao động nào nó cũng chọn được chỗ dưới bóng mát, đẩy đất thì xe nó nhẹ nhất, còn vác cây thì cây trên vai nó luôn nhỏ hơn cây của tụi tôi. Tính nó đâu phải kiểu xả thân vì ai đó. 

Khó mà tin thằng Hiến, bởi chính nó, không ai khác, đã xốc bọn tôi dậy trước khi trời sáng. Nó nói giờ phải tìm quần áo thay cho mấy bộ đồ sọc dưa, sau đó kiếm một chỗ trốn thật an toàn. Một chỗ mà ban quản trại không ngờ tới, nên bọn tôi đã chui vào căn nhà hoang ngay bên con đường ra thị trấn. Còi xe cảnh sát lùng bắt tụi tôi chốc lát lại réo lên, đến không thể đếm nổi có bao nhiêu lượt ngang qua. Trong nhà chất đầy nhựa đường hoặc hắc ín- chúng đen y sì nhau- đựng trong mấy cái phuy rỗng hoặc còn một nửa, đã đông cứng, có thể đoán đây là nơi đội công nhân ở khi phóng con lộ xuyên rừng. Họ đã rời đi, để lại căn nhà nồng nặc mùi dầu hắc đến bưng cả phổi nhưng thằng Hiến nói cũng may, “Bầy chó có thể cũng không đánh hơi nổi mùi tụi mình”. 

Nhưng nhựa đường thì không ăn được. Tụi tôi đói xanh mặt. Ngoài mấy cái chảo méo cháy đáy, trong nhà chẳng kiếm ra miếng ăn. Một gói mì tôm bị chuột cắn mất góc không đủ tráng mỏng bụng của bốn thằng, vài chai bia khui nắp từ đời thuở nào lên meo mốc. Tôi tìm thấy một chút mật ong trong lon sữa bò, nhưng đâu thể giữ cho riêng mình. Phía sau nhà cận mé kinh, chỗ tụi tôi cạy vách lòn vô, có một cây chuối buông buồng nhưng chúng còn xanh lắm, nhựa chuối mà bó miệng thì đến ngáp còn không thể, đừng nói nuốt trôi. 

Đồ ăn ở ngay bên sườn bọn tôi nhưng xa tận chân trời. Có thể ngửi được bếp của xưởng gỗ gần ngay cạnh nồng nực mùi tỏi cháy. Bọn tôi cũng nghe được bên đó họ tán chuyện đám tù trốn trại mỗi lần xe cảnh sát vút qua. 

“Dù vậy tụi mình được tự do”, thằng Năm Năm Một, sau khi nhận thấy mình đã gây ra chuyện động trời gì, đã tìm cách dỗ dành đồng bạn. Những lời kiểu như vậy chỉ làm tụi tôi điên hết người. Tự do con mẹ nó, cả đám đang bị mùi nhựa đường và bóng tối và cơn đói xiết chặt vòng vây. Thằng Hiến than không nghĩ được thứ chi với cái bụng rỗng. Tụi tôi đã đâm đầu vào một cuộc trốn chạy mà chẳng có chút kế hoạch nào. Giờ mà ra ngoài kiếm ăn, có tránh được mắt người thì mùi của bọn tôi cũng sẽ dẫn bầy chó săn tới. 

“Tao không muốn vô Hầm”, thằng Ba Sáu Bốn rên lên. Cái thằng nói ít tới mức tôi từng ngờ là nó bị mất lưỡi. Sự không nói khiến nó kín bưng như đá tảng, đến mồ hôi cũng không rịn qua làn da đen cháy dù lao động dưới nắng trưa. Nó mà bật ra thành lời chắc là đang rối lắm. 

Chẳng ai muốn đưa thân vào nơi chốn đáng sợ ấy. Nhưng những kẻ trốn chạy bị bắt lại, phải chịu phạt nhốt Hầm bảy ngày đêm. Khi ra khỏi đó, anh ta sẽ ngủ ngồi suốt phần đời còn lại, và cất những tiếng tru dài, chảy nước dãi vào những đêm trăng. Anh ta ăn ít lại, làm lụng gấp đôi mọi người, chong mãi nụ cười dài dại trên môi và mắt đỏ đến lòng đen cũng đỏ. 

Tôi từng chịu phạt một đêm ở đó. Không thể tả được có gì trong Hầm, bởi sáng sau, tôi không còn ký ức. Tên tuổi, quê xứ, sao phải vào trại, tôi quên hết thảy, đến cả tên mình cũng không nhớ mảy may. Tôi đơn giản chỉ là thằng Hai Tám Không trên răng dưới móng. Chuyện đó làm tôi tan nát, nhất là những ngày đội nắng lửa đi khai thác gỗ, gánh cát đắp sân bóng, tôi không biết mình đang phải trả giá cho tội lỗi gì, và nên sám hối cho thứ chi. 

Trong bốn đứa tôi, chỉ thằng Hiến chưa phải qua đêm ở Hầm. Nó quá ma lanh để mắc lỗi. Tôi ngờ bộ não nó còn linh lợi, bởi còn ký ức. Thứ đó khiến con người ra con người. Ít nhất thì nó biết miền rừng này luôn được bao bọc bởi những con sông, và nếu tụi tôi có thể tới sông, sẽ nhiều cơ hội thoát. Tụi tôi có thể bám dưới lườn ghe hàng bông, dùng ống nhựa để thở khi lặn xuống lúc ngang qua trạm kiểm soát. Tụi tôi có thể núp dưới những giề lục bình trôi. 

“Vụ đó tao coi trong phim, hồi nhỏ”, thằng Hiến nói. Giọng nó không có ý khoe khoang, nhưng khiến mấy đứa còn lại chạnh lòng. Có thể bọn tôi đã coi hàng trăm bộ phim, biết hàng chục cách để khỏi bị bắt, bởi vì mọi thứ đã bị xóa trắng, nên chẳng khác mấy đống thịt thiu. Giờ thằng Hiến là bộ não của cả bọn. Nó nói phải nằm đợi thêm, bao giờ cuộc vây ráp bớt căng thì bọn tôi có thể quét dầu hắc lên người ra ngoài kiếm miếng ăn, và tìm đường ra sông lớn. 

Cái gọi là kế hoạch thật nghèo nàn. Nhưng rồi nó cũng nát bét khi tiếng khóc của đứa trẻ đã mở toang cánh cửa thiếc trước nhà. Một chị đàn bà hiện ra, ánh sáng viền quanh người chị, và cái gói ngo ngoe chị bồng trên tay thì ré lên như còi quản trại. Bọn tôi đã bị đứa nhỏ bắt gọn. 

Tôi nhớ khi ấy chị đã bỏ đi khi thấy bọn tôi đang chới với lặn trốn ánh sáng bất ngờ, nhưng chị quay lại với khúc cây trên tay trái, khi thằng Năm Năm Một còn chưa kịp khép cửa. 

“Voi hay chó sói?”, chị ta hỏi. Một câu hỏi khiến người ta bối rối. Từ mất ký ức, mỗi khi lao động ngoài trời, tôi chọn chỗ gần một lão tù già kể chuyện thần sầu, mong lấy mớ chuyện trên trời dưới biển kia lấp vào bộ nhớ trống không. Ông già có một kho từ ngữ hay ho, tôi nhai nuốt bằng hết. Tôi không bỏ sót buổi coi truyền hình nào ở phòng sinh hoạt chung, với hy vọng tìm thấy thứ gì đó thắp lại gian đầu tăm tối. Và tôi đủ tự tin để nói rằng mình không phải chó sói hay voi. 

“Chuột. Tụi tôi là chuột”, thằng Hiến lên tiếng đằng sau phuy nhựa. Không nhận ra nó lẩn vào đó khi nào. “Sao không nhận là voi cho chị ta ớn chơi?”, Năm Năm Một thì thào.

“Rồi bà khùng này đi khắp chợ kêu có bốn con voi đang trốn ở đây”, Hiến nghiến răng. Giây phút đó, tôi ghen với bộ não tinh vi của nó. Trong tôi chỉ thuần một ý nghĩ mình không phải voi, bởi voi thì không bao giờ quên gì trong cuộc đời chúng. Nhìn một lần, là nhớ đến chết thôi. Tivi nói vậy. 

“Chuột ăn thịt con tao?”, vẫn tay vẫn lăm lăm khúc củi, chị ta hỏi mà vẫn không phun đuôi tóc trong miệng ra. 

“Làm gì có. Chuột chỉ ăn gạo”. 

Tới đây, chắc bạn cho là tôi xạo. Bốn thằng tù nhân sức vóc sao phải sợ một chị đàn bà đã loạn trí còn phải mang đứa nhỏ trên tay? Cả hai má con họ cộng lại, không bằng nửa người. Bọn tôi có thể thủ tiêu má con họ gọn như phủi bụi. Nhưng đó là khi bọn tôi không mất sức chạy hàng mấy chục cây số trong rừng, bụng không trống rỗng từ đêm trước. Thú tính trong bọn tôi bị bỏ đói nhũn ra và lúc đó chị Khùng bước tới, rải nắm gạo trước mặt thằng Hiến. Ngay lập tức, bọn tôi nhìn thấy cơ hội sống còn. 

“Chuột cũng thích mì tôm”, con chuột tinh ranh nhất ngượng ngùng nói. 

Chị Khùng không có mì tôm, chị quăng cho tụi tôi ổ bánh mì xé nhỏ. Chị nghĩ chuột thì không có khả năng ăn miếng lớn hơn. Không sao hết, ít nhất thì ruột tôi bớt réo xôi. Hoặc chúng vẫn réo đó thôi, nhưng bị át đi bởi tiếng khóc của đứa con chị Khùng. Lúc đó, tôi nghĩ nó chỉ làm trò khóc lóc giây lát. Nhưng rồi khi thấy nó bú mà vẫn không ngừng rên rỉ, tôi ngờ đứa trẻ này không bao giờ nín. 

Phải tới ngày hôm sau thì tôi mới nhận ra mình đang ở trong cuộc tra tấn. Đứa nhỏ khóc không ngơi một giây phút nào. Bọn tôi bị mài mòn, ruột teo lại mỗi lần nó vào cơn khóc ngất. Bạn biết khóc ngất là sao rồi đó, quãng lặng giữa hai tiếng khóc khiến ta tưởng nó đã chịu nín, hoặc đứa bé chết ngắc rồi. Đó là khoảnh khắc của lửa thiêu, vậy mà nó cứ lặp đi lặp lại, khiến tôi cảm thấy mình như một nắm tro. Chỉ chị Khùng là tỉnh trân, hoặc chị cũng rối lòng nhưng không thể làm gì ngoài cắn tóc, hát mấy câu vô nghĩa, hoặc gầm gừ khi nghe tiếng động trước nhà. Bọn tôi thì đúng phận chuột, nép mình trong góc, đằng sau mấy cái phuy nhựa đường, căng người nghe ngóng, bởi cánh cửa kia bất cứ ai cũng có thể xô vào. 

Nhưng không nhiều người ghé qua. Người bên xưởng cưa chừng như cũng quen mặt chị Khùng. Ai đó ló đầu vô và thở dài khóc kiểu này mất nước mà chết. Một bà già bán bánh cam sốt ruột hỏi có khi nào đứa nhỏ đau bụng gió không. Con nhỏ đem cơm cho chị Khùng tới ngày hai buổi, thì luôn dừng ngoài cửa. Qua khe vách tôi thấy gương mặt con nhỏ mang nét kinh hoàng. Tôi ngờ là nó bị tiếng khóc bên trong tấn công. 

“Đừng có về nhà, khóc vậy ai chịu nổi”, con nhỏ nói, trong lúc lấy chân đẩy cái cà mên cơm vào trong. Mỗi khi con nhỏ tới là chị Khùng lại lên cơn thù nghịch, tay lăm lăm khúc củi, tay kia ôm ghì đứa nhỏ gầm gừ nói mày ăn thịt con tao. Phụ với bà mẹ, đứa trẻ khóc thét lên, chói đến nỗi con nhỏ dội ra, bỏ đi một nước. 

Kêu đem quăng đống rác cho rồi mà cãi. Má nhức đầu chưa hết. Con nít khóc vầy trước sau gì cũng chết, nuôi uổng công. Lấy mấy câu không đầu cuối của con nhỏ đem cơm mà chắp vá lại, bọn tôi đoán đứa bé đã khóc bay nóc gia nào đó, trước khi dời tới căn nhà hoang này. Chị Khùng không thỏa hiệp với họ, cố giữ đứa nhỏ. Người nhà chị đã thấm đòn. Tự dưng tôi cảm thấy thương đứa con gái nọ. Tôi biết nó phải chịu đựng gì. 

“Tao không ngủ nổi”, thằng Hiến tuyệt vọng. Tôi không biết việc nó còn cái đuôi ký ức thì có khốn khổ hơn mình không. Nửa đời thằng Hiến chắc phải trải qua hoặc nghe nhiều tiếng khóc khác nhau, không rõ chúng có nhân dịp này kéo về giày vò nó. Hay tiếng khóc của đứa nhỏ chan đều thống khổ cho mỗi người. Thấy rõ là thằng Ba Sáu Bốn tã ra, tảng đá kín bưng đó bị nung vôi. Nó nói phải bóp chết đứa nhỏ, mới sống qua con trăng này. 

Tôi cũng không nghĩ ra cách nào khác ít tàn ác hơn. Đứa nhỏ mắt                                                                                       nhắm nghiền, rõ ràng là nó ngủ, nhưng khóc thì quyết không ngưng. Chỉ âm thanh dịu bớt, thuần nỉ non như cục than vùi dưới tro, ngó thiu thiu vậy bỗng bùng cháy bất cứ lúc nào. Tivi nói người ta chỉ chịu được âm nhạc mở lớn khoảng bốn mươi tám giờ, nhưng đây là tiếng khóc, là cứa chậm là chọc vào từ từ là siết chặt sợi dây thòng lọng. Đứa nhỏ rõ ràng bụ bẫm khỏe mạnh, có thể nghe tiếng của nó đầy độ vang, buồng phổi nó phải nở nang lắm, và vòm họng thì rộng. Đợi cái chết tự nhiên của kẻ phát ra tiếng khóc đọa đày, bọn tôi không đợi nổi. 

Đứa nhỏ chắc chừng đầy tháng tuổi, thằng Hiến đoán. Hiến có một đứa con, bữa nó vô trại thì thằng nhỏ chập chững học đi. Tin tức gần nhất, con nó theo mẹ đi lên miệt Trảng Cò nuôi vịt chạy đồng. 

“Con tao thơm như cơm nóng. Ít khóc lắm”, Hiến nói. Con nít là một đề tài gây bối rối, với tôi. Mọi kinh nghiệm của tôi về trẻ nít, đã bị Hầm xóa sạch. Tụi nhỏ con mấy chị bếp thì mẹ chúng giữ rịt, tránh bọn tôi như tránh hủi. Tivi không thèm phát phim khoa học về con nít và sự trưởng thành của chúng. Tôi từng tin mình có ít nhất một chục đứa con đang chờ cha ở quê nhà. Nhưng giờ tôi nghĩ mình chẳng nên có đứa con nào khi chứng kiến sinh linh gói trong tấm khăn kia gào khóc. Tôi ước mình có một trải nghiệm ngọt ngào về con nít, nhưng không may, đứa nhỏ con chị Khùng là tất cả những gì tôi biết. Mềm oặt, bú nứt bụng rồi trớ ra, ỉa cứt chua, đái bổng cầu vồng và khóc như mười bảy kiếp luân hồi rồi chưa được khóc. 

Chị Khùng cũng biết đứa nhỏ bất thường. Chị bứt mấy thứ cây cỏ không tên về, vỏ nát đắp lên bụng nó. Đôi lúc chị dốc ngược đứa nhỏ xuống, như trút cạn tiếng khóc ra. Chị liếm lên đôi mắt ướt ròng của nó. Nhưng đứa nhỏ vẫn khóc cho mấy chục kiếp bị bỏ lỡ. Chị lại nhai tóc. Ngoài nhai tóc và thỉnh thoảng móc những cọng chiếu rách trên cái sàn ghép bằng ba lết, chị trông giống như những người đàn bà bình thường. Sạch sẽ, tươm tất. 

Và tanh sữa. Thứ mùi đó mạnh đến mức có thể tranh chấp và đôi lúc còn lấn át mùi nhựa đường. Thằng Hiến nói đàn bà sinh xong, người ta nghiền men nấu rượu với nước, đắp cái hỗn hợp sền sệt lên bầu vú kiêu căng kia, rồi đốt một nắm nhang lên, hong hơ cho sữa chín. 

“Phải làm vậy sữa mới thơm”, thằng Hiến lại tê mê chìm vào ký ức, “con tao thơm như khoai nóng”. 

Lúc đó bọn tôi, ý tôi là mấy đứa từng bị phạt Hầm, không nhận ra thằng Hiến nói quá nhiều. Cho dù là một con chuột, nhưng chí choé quá cũng không nên. Nó nói về căn nhà cất trên nửa đất thịt nửa sàn cắm bên một mé sông nhiều bần và đom đóm. Con nó ngồi trong thau nhựa nổi trên mặt nước, nó kéo theo lúc đi giăng lưới cá rô. Con nó cười rất giòn. Con nó thơm mùi tinh bột, của gạo, của khoai của những trái bắp non. Con nó không khóc. 

Vào đêm thằng Hiến biến mất, đứa nhỏ khóc thê lương. Gần sáng mấy thằng tôi không thấy bộ não của mình đâu nữa. Không biết nó lách ra cửa trước hay chuồi qua vách sau. Cũng không biết nó bỏ đi đâu, có bị bắt không hay đã ra tới sông. Thằng Năm Năm Một nói dù đi đâu thì cũng khỏe lỗ tai rồi, khỏi nghe con nít khóc. Tôi nghe trong giọng nó đầy bất chấp, kiểu bị bắt cũng được chỉ cần thoát khỏi đây, đoán nó sẽ sớm bỏ đi. 

“Phải bóp chết đứa nhỏ, mới sống nổi”, Ba Sáu Bốn nằm ngửa ngó trần nhà, ở lời của chính mình ra, nhai lại. Đêm thứ năm kể từ khi trốn trại, chỉ còn nó và tôi. 

Vài lần bọn tôi táo tợn tới gần bộ vạc chỗ mẹ con chị Khùng ngồi. Nhưng rồi hai đứa dạt đi, khi chị vụt liệng một vài miếng bánh ra tận chân mấy cái phuy, bày tỏ thái độ rõ ràng rằng đừng có tới gần. Đĩnh đạc như một bà chủ thật sự, buổi đầu tiên tới chị săm săm lại kéo một tấm ván, nhà tắm bất ngờ mở ra. Chị biết có tấm mền trong cái thùng bên dưới bếp. Đôi lúc thấy chị dạng chân trên bộ vạc và thở dài, tự dưng tôi nghi cha đứa nhỏ là một trong đám công nhân làm đường. Cái thằng khốn đó không biết nó có hay đã tạo ra một sinh linh đáng sợ. 

Bọn tôi không có cơ hội chạm vào đứa nhỏ. Mỗi khi đi ra ngoài kiếm bánh mì cho hai con chuột, chị luôn bồng con theo. Chị không ngủ, tôi nghĩ người điên chắc không cần ngủ. Bởi chị không suy sụp vì điều đó. Nhìn vào thần sắc chị thì rõ, và ánh mắt nữa, chị ngó bọn tôi thuần là của người nhìn vào những giống loài thấp kém. Thờ ơ, bao dung, coi thường, xa cách. Kiểu nhìn khiến bọn tôi giận điên và tủi nhục muốn chết, cùng lúc. 

Không có thằng Hiến để dựa vào, tôi nghĩ tự mình phải tìm cách thoát khỏi cái buồng giam dày bịt tiếng khóc này. 

“Phải kiếm thuốc thì con chị mới nín được”. 

“Mưa trắng hơn trăng trắng”. 

“Nghe nói tim của Thánh sống trị bá bịnh”. 

“Nắng ngọt tới xương bà nội con chuồn chuồn”. 

Khi ấy chị Khùng không tỏ chút gì để ý. Nhưng lối đối đáp vô nghĩa của chị khiến tôi tức cười, nguôi ngoai phần nào cơn chết mòn bởi tiếng khóc đứa nhỏ. Thì thầm thêu dệt mãi về trái tim chữa lành của một người ở miệt Vạn Thủy, chủ nhân của một cù lao đầy vàng, tôi không nhận ra câu chuyện mà mình nghĩ là bịa đặt lại có thật, và tôi từng giết hụt hắn ta. 

Sau này, khi ngồi phơi thuốc nam trong sân một cái am trên núi, tình cờ nghe khách đưa chuyện với nhau, rằng có người đàn bà mang theo đứa nhỏ vượt ngàn cây số bứt trái tim Đức Ngài ở miệt cù lao về làm thuốc, tôi nghĩ ngay là chị Khùng. Là chị, không ai khác. Sạch và tươm tất và tanh sữa như mọi bà mẹ trên đời, ẵm theo đứa nhỏ mềm mại như bao đứa trẻ. Chỉ khác là nó khóc, và bà mẹ nhai tóc. Mớ tóc dày và dài, giờ có khi không còn sợi nào, bởi mỗi lần đứa nhỏ khóc ngất là chị lại bứt chúng đi, từng sợi từng sợi. 

Đó là người duy nhất tôi có tin tức, từ khi thôi làm chuột, rời khỏi căn nhà chát đặc nồng nặc tiếng khóc trẻ con.

Nguyên tắc về sự sai của Popper

Theo Popper, cái phân biệt một lý thuyết khoa học với một lý thuyết phi khoa học là nguyên tắc về sự sai. Một lý thuyết khoa học có thể bị bác bỏ. Ngược với điều mà nhiều người tưởng, nếu một quan sát nào phù hợp với một lý thuyết, lý thuyết ấy yếu, chứ không mạnh. Popper dành rất nhiều thời giờ để phê bình các lý thuyết của Freud và Adler chính là vì lý do này. Không có ngoại lệ nào, mọi điều mà một người làm đều có thể được coi như củng cố cho mỗi lý thuyết này. Popper đối chiếu các lý thuyết này với lý thuyết của Einstein, lý thuyết này dự đoán điều gì phải xảy ra hay không xảy ra nếu lý thuyết là đúng. Như thế, không giống các lý thuyết của Freud và Adler, lý thuyết của Einstein có thể bị bác bỏ và vì thế là một lý thuyết khoa học. Popper tóm tắt các quan điểm của ông về lý thuyết khoa học như sau:

  • (1) Đối với hầu hết các lý thuyết, không khó để đạt được sự xác nhận hay kiểm chứng – nếu chúng ta muốn tìm kiếm sự xác nhận.
  • (2) Các sự xác nhận chỉ có giá trị nếu đó là kết quả của những dự đoán mạo hiểm; nghĩa là,nếu chúng ta dự đoán có thể xảy ra một sự kiện trái ngược với lý thuyết ấy – một sự kiện có thể bác bỏ ý kiến ấy.
  • (3) Mọi lý thuyết “tốt” đều là một sự cấm đoán: nó ngăn cấm một số điều không được phép xảy ra. Một lý thuyết càng cấm đoán nhiều, càng là một lý thuyết tốt.
  • (4) Một lý thuyết không có khả năng được chứng minh là sai bởi bất cứ sự kiện nào có thể nghĩ ra được, thì là một lý thuyết phi khoa học. Tính chất không thể bác bỏ không phải là ưu điểm của một lý thuyết (như người ta thường nghĩ) mà là một nhược điểm của nó.
  • (5) Mọi trắc nghiệm chân chính về một lý thuyết là một cố gắng để chứng minh lý thuyết ấy sai, hay để phủ nhận lý thuyết ấy. Tính trắc nghiệm là tính có thể chứng minh lý thuyết sai: một số lý thuyết có khả năng trắc nghiệm nhiều hơn, dễ bị bác bỏ hơn một số lý thuyết khác; có thể nói, chúng có nhiều rủi ro hơn.
  • (6) Chứng cớ xác nhận chỉ có giá trị nếu nó là kết quả của một trắc nghiệm chân chính về lý thuyết; và điều này có nghĩa là nó có thể được coi như một cố gắng nghiêm túc nhằm bác bỏ lý thuyết nhưng không thành công.
  • (7) Một số lý thuyết có khả năng trắc nghiệm chân chính, sau khi bị chứng minh là sai, vẫn còn được chấp nhận bởi những người ngưỡng mộ chúng – ví dụ, bằng việc đưa vào tạm thời một vài giả định phụ thuộc, hay bằng cách tạm thời cắt nghĩa lại lý thuyết sao cho nó tránh được sự bác bỏ. Phương thức này có thể sử dụng, tuy cứu được lý thuyết nó luôn luôn hủy diệt hay ít ra là hạ thấp giá trị khoa học của lý thuyết ấy.

Như thế theo Popper, một lý thuyết muốn là lý thuyết khoa học thì phải làm các dự đoán mạo hiểm, các dự đoán có nguy cơ thực sự là sai. Các lý thuyết mà không đưa ra các dự đoán mạo hiểm hay chỉ giải thích các hiện tượng sau khi chúng đã xảy ra, thì theo Popper, không phải là khoa học. Một vấn đề lớn gặp phải trong nhiều lý thuyết tâm lý học (như của Freud và Adler) là chúng làm công việc hậu đoán (phỏng đoán sau khi các hiện tượng đã xảy ra) thay vì dự đoán trước. Vì các lý thuyết này không mạo hiểm làm các dự đoán trước, nên chúng không gặp nguy cơ bị chứng minh là sai và vì vậy chúng không có tính khoa học.

Theo quan điểm Popper, mọi lý thuyết khoa học cuối cùng sẽ bị chứng minh là sai và được thay thế bằng các lý thuyết đầy đủ hơn; vấn đề chỉ là thời gian. Vì vậy, theo Popper, địa vị cao nhất của một lý thuyết khoa học là ở chỗ nó chưa bị phủ nhận. Khoa học Popper là một sự tìm kiếm không bao giờ kết thúc hầu có các giải pháp hay giải thích ngày càng tốt hơn cho các hiện tượng. Brett đã tóm tắt rất hay điểm trên đây:

Chúng ta có khuynh hướng coi khoa học như là một “tập hợp tri thức” bắt đầu được tích lũy khi con người tìm ra “phương pháp khoa học.” Đây là một quan niệm mê tín. Cái nhìn phù hợp hơn với lịch sử tư tưởng là mô tả khoa học như là các huyền thoại về thế giới mà chưa bị người ta chứng minh là sai.

Phải chăng Popper tin rằng các lý thuyết phi khoa học là vô dụng? Popper nói.

Xét dưới khía cạnh lịch sử, mọi lý thuyết khoa học đều bắt nguồn từ các huyền thoại, và… một huyền thoại có thể chứa đựng trước các khám phá quan trọng của các lý thuyết khoa học…Như thế tôi (cảm thấy) rằng nếu một lý thuyết bị chứng minh là phi khoa học, hay là “siêuhình”… thì điều đó không có nghĩa rằng lý thuyết ấy không quan trọng, hay không đáng kể, hay”vô nghĩa” hay “vô lý”.

Popper dùng nguyên tắc về sự sai để phân biệt giữa lý thuyết khoa học và lý thuyết phi khoa học chứ không phải giữa lý thuyết hữu ích và lý thuyết vô ích. Nhiều lý thuyết trong tâm lý học không thỏa mãn nguyên tắc về sự sai của Popper bởi vì hoặc chúng được phát biểu một cách quá tổng quát khiến cho chúng được xác nhận bởi hầu như mọi quan sát, hoặc chúng làm việc hậu đoán thay vì tiên đoán. Các lý thuyết này thiếu tính nghiêm khắc khoa học nhưng vẫn còn rất ích lợi. Lý thuyết của Freud là một ví dụ.

Phạm vi sử dụng thang MoCA và MMSE

Trong 40 năm qua, vô số đo lường sàng lọc nhận thức đã được phát triển và sử dụng, với mức độ hữu ích và chấp nhận khác nhau trong cả chăm sóc ban đầu và các chuyên khoa sâu khoa học thần kinh lâm sàng (Cordell và cộng sự, 2013; Lin và cộng sự, 2013a, 2013b). Trong số đó, Trắc nghiệm trạng thái tinh thần tối thiểu (MMSE; Folstein và cộng sự,1975) và Đánh giá nhận thức Montreal (MoCA; Nasreddine và cộng sự, 2005) được sử dụng rộng rãi nhất. Mặc dù mỗi trắc nghiệm này đều có ưu điểm và nhược điểm, nhưng cả hai đều là đo lường đơn chiều (Bernstein và cộng sự, 2011; Jones và Gallo 2000) — trái ngược với hình thức được đưa ra trong mỗi trắc nghiệm, bằng cách dán nhãn các mục thử nghiệm dưới các tiêu đề miền nhận thức biệt định. Ngoài ra, hiệu ứng trên cả hai trắc nghiệm bị ảnh hưởng mạnh mẽ bởi tuổi tác, giáo dục và ngôn ngữ / văn hóa (Crum và cộng sự 1993; Rossetti và cộng sự 2011), và việc giải thích hiệu ứng bằng cách sử dụng các giới hạn điểm thô thường được đề xuất đã mang lại tỷ lệ phân loại sai cao (Crum và cộng sự, 1993; Kenny và cộng sự 2013; Rossetti và cộng sự 2011). Ví dụ, điểm giới hạn thô thường được sử dụng là 26 trên MoCA phân loại sai hơn 66% người trưởng thành khỏe mạnh là bị suy giảm nhận thức (Rossetti và cộng sự, 2011).

Vì thế, các khuyến nghị của Ủy ban Nghiên cứu Hiệp hội Tâm thần kinh Hoa Kỳ (Malloy và cộng sự, 1997) về các công cụ sàng lọc nhận thức trong tâm thần kinh, áp dụng cho MMSE và mở rộng đến MoCA: các trắc nghiệm này chỉ đóng vai trò là đánh giá sàng lọc tối thiểu đối với suy giảm nhận thức, phải được giải thích bằng cách sử dụng các điều chỉnh quy chuẩn về tuổi tác và giáo dục, và nên được bổ sung bằng các trắc nghiệm biệt định phù hợp với biểu hiện lâm sàng của bất kỳ bệnh nhân cụ thể nào (ví dụ:  trí nhớ trì hoãn, chức năng thị giác không gian, chức năng điều hành). Các công cụ này (tức là MMSE hoặc MoCA cộng với các đánh giá bổ sung dành riêng cho miền) có thể cung cấp một thăm khám nhận thức ngắn gọn, định lượng và có thể lặp lại. Dữ liệu diễn giải dựa trên dân số có sẵn cho cả MMSE và MoCA (Crum và cộng sự 1993; Kenny và cộng sự 2013; Rossetti và cộng sự 2011; Mỗi cơ sở dữ liệu được rút ra từ các mẫu cộng đồng của hơn 2.600 cá nhân) trong đó điểm Z (tức là độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình) có thể được tính toán và diễn giải hiệu ứng. Hiệu ứng ghi điểm z từ –2 trở xuống (tức là ≥2 độ lệch chuẩn dưới kỳ vọng, hiệu ứng được điều chỉnh theo độ tuổi và giáo dục) phản ánh suy giảm nhận thức ở mức độ nghiêm trọng phù hợp với rối loạn nhận thức thần kinh điển hình; Hiệu ứng ghi điểm Z từ -1 đến -2 (tức là độ lệch chuẩn khoảng -1-2 dưới mức kỳ vọng về độ tuổi và trình độ học vấn) phản ánh suy giảm nhận thức nhẹ ở mức phù hợp với rối loạn nhận thức thần kinh nhẹ (Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ 2013). Một ngưỡng bảo thủ hơn và được thiết lập theo kinh nghiệm đối với suy giảm nhận thức nhẹ là z = –1.5, thể hiện sự thỏa hiệp hợp lý để chẩn đoán suy giảm nhận thức nhẹ (hoặc rối loạn nhận thức thần kinh nhẹ) có ý nghĩa lâm sàng (Knopman và cộng sự, 2015), miễn là hiệu ứng chức năng hàng ngày cũng phù hợp với chẩn đoán đó.

Bác sĩ có thực sự “khám toàn diện”?

“Khám toàn diện” mang hình dáng của trí tưởng tượng. Không có một thăm khám thực tế có thể bao gồm tất cả các yếu tố có thể. Nhà lâm sàng chuyên khoa cần liên tục tạo ra các giả thuyết và xây dựng một cuộc thăm khám để xác nhận hoặc bác bỏ chúng.

Nhà lâm sàng chẩn đoán giống như nhà sử học, không ngừng cố gắng viết tiểu sử của bệnh nhân: Làm thế nào mà người này đến tình trạng khó khăn này vào thời điểm này?

Nỗ lực ghi bệnh sử này phức tạp hơn nhiều so với việc gắn nhãn DSM-5 (Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ 2013) cho bệnh nhân.

Chẩn đoán trong tâm thần kinh không có nghĩa là chỉ tìm kiếm nguyên nhân, hoặc chỉ để định khu, hoặc chỉ cho năng lực chức năng. Nó có nghĩa là, cùng với những mục tiêu đó, xây dựng một công thức sinh lý bệnh và tâm bệnh lý, từ nguyên nhân đến kết quả, từ yếu tố nguyên nhân đến than phiền hoặc hiệu ứng triệu chứng.

Công thức các cơ chế gây bệnh này cung cấp một khuôn khổ hợp lý để can thiệp. Khám nhận thức là phương pháp tâm thần truyền thống để chẩn đoán tâm thần không vô căn, và dựa vào các dấu hiệu cứng khi khám thể chất là phương pháp khám thần kinh truyền thống. Tài liệu được xem xét trong chương này cho thấy một loạt các công cụ có thể liên quan đến suy tổn não trong sinh bệnh học của rối loạn tâm thần.

Nhà lâm sàng nên tối đa hóa việc sử dụng các phương tiện có sẵn trong nhiệm vụ khó khăn này, lý tưởng nhất là không có sự can thiệp từ ranh giới khái niệm.

Các chiến lược thực tế để giải quyết các vấn đề về trí nhớ

Independent Living Center NSW, Anh, (2007) khuyến nghị:

1. Sửa đổi môi trường để đơn giản hóa các nhiệm vụ đòi hỏi khắt khe, ví dụ: sử dụng dịch vụ giao hàng tận nhà.

2. Lập kế hoạch hàng tuần về các sự kiện sắp tới.

3. Giữ một danh sách hoạt động thú vị.

4. Sử dụng lời nhắc trên thiết bị di động/máy tính bảng.

5. Ghi nhật ký hàng ngày để tham khảo sau này nếu cần.

6. Sử dụng sự lặp lại để hỗ trợ trí nhớ.

7. Viết lời nhắc/nhắc nhở bằng tay hoặc điện tử.

8. Đề nghị gia đình và bạn bè gửi tin nhắn nhắc nhở.

9. Dán nhãn xung quanh nhà.

10. Hãy xem xét các ứng dụng định vị cho vật thất lạc để tìm thấy.

11. Sử dụng đồng hồ rõ ràng, chữ lớn.

12. Xây dựng thói quen cho các công việc thường xuyên.

13. Sử dụng các ứng dụng như: ‘Tôi đã tắt nó chưa’, ‘Lời nhắc của Apple’, ‘Timehop’, ‘Anydo’, ‘Medisafe’.

Hoạt động co trên một cơ (cơ xương) là không đồng nhất

Đồng nhất trên một đơn vị vận động

Mặc dù mỗi sợi cơ xương chỉ có một mối nối thần kinh cơ duy nhất, sợi trục của neuron vận động cơ thể phân nhánh và tạo thành các synap thần kinh cơ với nhiều sợi cơ khác nhau. Một đơn vị vận động bao gồm một neuron vận động cơ thể cộng với tất cả các sợi cơ xương mà nó kích thích. Một neuron vận động soma duy nhất tiếp xúc với trung bình 150 sợi cơ xương và tất cả các sợi cơ trong một đơn vị vận động đều co lại một cách thống nhất. Nhưng thông thường, các sợi cơ của đơn vị vận động được phân tán khắp cơ thay vì tập trung lại với nhau. 

Toàn bộ cơ điều khiển các chuyển động chính xác thì chia nhiều đơn vị vận động nhỏ (nghĩa là mỗi đơn vị vận động bao gồm ít sợi cơ). Ví dụ, các cơ của thanh quản, điều khiển việc phát ra giọng nói, chỉ có hai hoặc ba sợi cơ trên mỗi đơn vị vận động, còn các cơ điều khiển chuyển động của mắt có thể có 10 đến 20 sợi cơ trên mỗi đơn vị vận động. Ngược lại, các cơ xương chịu trách nhiệm cho các chuyển động mạnh mẽ và quy mô lớn, chẳng hạn như cơ nhị đầu ở cánh tay và cơ bụng chân ở bắp chân, có tới 2000 đến 3000 sợi cơ ở một số đơn vị vận động. Bởi vì tất cả các sợi cơ của một đơn vị vận động co lại và giãn ra cùng nhau, tổng sức mạnh của một cơn co phụ thuộc một phần vào kích thước của các đơn vị vận động và số lượng được kích hoạt tại một thời điểm nhất định.

Bổ xung đơn vị vận động

Quá trình trong đó số lượng đơn vị vận động hoạt động tăng lên được gọi là bổ xung đơn vị vận động. Thông thường, các đơn vị vận động khác nhau của toàn bộ cơ không được kích thích để co đồng loạt. Trong khi một số đơn vị vận động đang co lại, những đơn vị khác lại thư giãn. Kiểu hoạt động của đơn vị vận động này làm chậm sự mỏi cơ và cho phép duy trì sự co bóp của toàn bộ cơ trong thời gian dài. Các đơn vị vận động yếu nhất sẽ được huy động trước tiên, sau đó các đơn vị vận động mạnh hơn sẽ được bổ sung dần dần nếu nhiệm vụ đòi hỏi nhiều lực hơn.

Bổ xung là một yếu tố chịu trách nhiệm tạo ra những chuyển động trơn tru thay vì một loạt những cú giật. Như đã đề cập, số lượng sợi cơ được phân bố bởi một neuron vận động rất khác nhau. Chuyển động chính xác được thực hiện nhờ những thay đổi nhỏ trong quá trình co cơ. Do đó, các cơ nhỏ tạo ra các chuyển động chính xác được tạo thành từ các đơn vị vận động nhỏ. Vì lý do này, khi một đơn vị vận động được kích hoạt hoặc tắt đi, chỉ có những thay đổi nhỏ xảy ra về độ căng của cơ. Ngược lại, các bộ phận vận động lớn hoạt động khi cần lực căng lớn, còn độ chính xác ít quan trọng hơn.

Về “nghiện”- giới thiệu của WHO trong ICD 11

Một chương trình nghiên cứu thực địa riêng biệt nhằm kiểm tra phần CDDR của ICD-11 về các rối loạn do sử dụng chất gây nghiện và hành vi gây nghiện liên quan đến các trung tâm thử nghiệm thực địa ở 11 quốc gia: Úc, Brazil, Trung Quốc, Pháp, Indonesia, Ấn Độ, Cộng hòa Hồi giáo Iran, Malaysia, Mexico, Thụy Sĩ và Thái Lan. Mục đích chính của các nghiên cứu là khám phá tiện ích lâm sàng và sức khỏe cộng đồng, tính khả thi và tính ổn định (có thể so sánh với ICD-10) của CDDR được đề xuất đối với các rối loạn do sử dụng các chất kích thích thần kinh, cũng như phân nhóm rối loạn mới được chỉ định là các hành vi gây nghiện (tức là rối loạn cờ bạc và rối loạn chơi game). Cách tiếp cận theo các phương pháp hỗn hợp được sử dụng trong các nghiên cứu này bao gồm các cuộc khảo sát và phỏng vấn cung cấp thông tin chính, các nhóm tập trung và hội nghị đồng thuận tại mỗi địa điểm nghiên cứu. Trên khắp các địa điểm, hơn 1000 chuyên gia y tế đã tham gia khảo sát, hơn 200 người tham gia vào 30 nhóm tập trung được tổ chức tại các địa điểm nghiên cứu và 42 chuyên gia quốc gia được xác định trong lĩnh vực này đã xem xét dự thảo CDDR.

Nhìn chung, phần này của ICD-11 được đánh giá là một bước tiến lớn so với ICD-10 về tính tiện ích trong đáp ứng lâm sàng và sức khỏe cộng đồng cũng như tính khả thi trong triển khai. Đã có sự ủng hộ rộng rãi cho những đổi mới lớn trong lĩnh vực này. Đối với các rối loạn do sử dụng chất gây nghiện, điều này bao gồm việc mở rộng các loại chất gây nghiện để phản ánh các mô hình phát triển trong việc sử dụng chất kích thích thần kinh toàn cầu (ví dụ: cannabinoids tổng hợp, MDMA1 hoặc các loại thuốc liên quan), giới thiệu các danh mục mới để nắm bắt các giai đoạn sử dụng chất gây hại và đưa vào khái niệm “có hại cho sức khỏe người khác” trong định nghĩa về sử dụng chất có hại. Cũng có sự hỗ trợ cho việc tích hợp các rối loạn do hành vi gây nghiện vào cùng một nhóm bao trùm như các rối loạn do sử dụng chất gây nghiện và đưa ra loại chẩn đoán rối loạn chơi game mới. Đồng thời, kết quả nghiên cứu thực địa nêu bật mức độ phức tạp chung của phần này của ICD-11 tăng lên và nhu cầu đào tạo các chuyên gia y tế để để đảm bảo quá trình chuyển đổi suôn sẻ. Các nghiên cứu thực địa cũng đưa ra những gợi ý cụ thể để phân định rõ hơn ranh giới giữa một số loại chẩn đoán cũng như mô tả tốt hơn về những loại mới.

Ngoài ra, WHO đã tiến hành một nghiên cứu về sự phù hợp giữa các chẩn đoán rối loạn sử dụng rượu và cần sa dựa trên ICD-11, ICD-10 và Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê Rối loạn Tâm thần, ấn bản thứ tư và thứ năm (DSM-IV và DSM -5). Kết quả nghiên cứu cho thấy sự phù hợp cao giữa các quần thể được xác định theo yêu cầu chẩn đoán của ICD-11 so với ICD-10 và DSM-IV. Sự phù hợp giữa ICD-11 và DSM-5 thấp hơn đáng kể, phần lớn là do sự thống nhất thấp giữa chẩn đoán về mô hình sử dụng rượu có hại và mô hình sử dụng cần sa có hại trong ICD-11 và rối loạn sử dụng rượu nhẹ và rối loạn sử dụng cần sa nhẹ trong DSM-5.

Tư duy phân loại và tư duy chiều hướng trong bệnh học

Chẩn đoán y tế có lịch sử mang tính phân loại và hầu hết các bác sĩ lâm sàng đều có xu hướng “suy nghĩ” một cách phân loại vì hai lý do. Đầu tiên, một trong những chức năng quan trọng nhất của chẩn đoán là đưa ra hành động khắc phục thích hợp, đó là điều trị. Quyết định xem một người “bị ảnh hưởng” hay “không bị ảnh hưởng” (“bị bệnh” hoặc “không bị bệnh”) về mặt chức năng tương đương với quyết định xem người đó có cần điều trị hay không (do đó, chẩn đoán phân loại tạo điều kiện thuận lợi cho các quyết định điều trị trong công việc thực tế). Thứ hai, hệ thống phân loại đơn giản hóa giao tiếp chuyên môn khi chúng mô tả các trường hợp nguyên mẫu đáp ứng tất cả hoặc hầu hết các tiêu chí chẩn đoán. Ví dụ, chỉ một phạm trù, nhân cách chống đối xã hội, có thể truyền đạt rất nhiều thông tin lâm sàng sống động về bệnh nhân. Tuy nhiên, các mô tả phân loại chỉ truyền tải thông tin hữu ích về các trường hợp điển hình và nặng mà có rất ít hoặc không có thông tin về các trường hợp không điển hình, hỗn hợp hoặc nhẹ (xem phần sau).

Cách tiếp cận phân loại. Cách tiếp cận phân loại áp dụng mô hình chẩn đoán y tế rằng PD “có mặt” hoặc “vắng mặt” và các cá nhân “bị ảnh hưởng” hoặc “không bị ảnh hưởng”. Các mô hình phân loại là tối ưu cho các biến không liên tục (ví dụ: tình trạng hôn nhân, gãy xương cánh tay). Tuy nhiên, khi phân biệt các đặc điểm của một chứng rối loạn là các biến thể của tính bình thường, chẳng hạn như các đặc điểm tính cách, thì bất kỳ quyết định phân loại nào về sự hiện diện hay vắng mặt của chứng rối loạn đều là tùy tiện. Nói cách khác, một trong những nhược điểm lớn của các mô hình phân loại về PD là chúng thiết lập các điểm hoặc ngưỡng giới hạn tùy ý cho các đặc điểm hành vi liên tục. Điều này trở nên rõ ràng, đặc biệt là trong những trường hợp nhẹ gần với điểm giới hạn, không thể phân loại rõ ràng là “bị ảnh hưởng” hay “không bị ảnh hưởng”. Trong nỗ lực giảm thiểu vấn đề này, DSM-5 hiện cho phép các bác sĩ lâm sàng phân loại “những nét cách không thích nghi” không đáp ứng được ngưỡng dành cho PD. Tuy nhiên, cách tiếp cận phân loại không phải là tối ưu đối với những bệnh nhân không hoàn toàn phù hợp với “lỗ cho chim bồ câu” của họ trong phân loại, do đó, một loại thùng rác bổ sung cho các trường hợp “không điển hình” hoặc “hỗn hợp” phải được thiết lập và điều này thường được sử dụng để mô tả hầu hết các trường hợp PD. DSM-5 gọi thùng rác này là “Các rối loạn nhân cách biệt định khác”, nhưng điều đó không khiến nó trở thành thùng rác như khi nó được thẳng thắn thừa nhận là “không được biệt định khác”. Cuối cùng, cách tiếp cận phân loại đối với nhân cách thậm chí không thiết lập được mối quan hệ mang tính quy định giữa chẩn đoán và điều trị do có sự trùng lặp đáng kể về tiêu chuẩn chẩn đoán đối với các phân nhóm PD và hệ thống phân loại thường đưa ra các chẩn đoán đa nét nhân cách cho từng bệnh nhân. Trong những trường hợp như vậy, các quyết định và ưu tiên điều trị không dễ dàng được đưa ra.

Cách tiếp cận theo chiều. Các mô hình thứ nguyên xác định một số thứ nguyên hành vi được phân loại và liên tục, đồng thời chỉ định những khác biệt riêng lẻ dưới dạng các biến thể định lượng dọc theo các thứ nguyên này. Những mô hình này là tối ưu cho các đặc điểm thay đổi về số lượng (ví dụ như nhân cách) và có ý nghĩa thích ứng khác nhau trong các tình huống khác nhau. Những mô hình này giải thích thực tế là mọi người đều có nhiều nét nhân cách, ít nhiều nổi bật và dễ thích nghi, thay vì chỉ đơn giản là hiện diện hoặc vắng mặt. Điều này giúp loại bỏ sự cần thiết phải mô tả nhiều chẩn đoán phân loại đan xen và chồng chéo. Bằng cách định lượng vị trí của một người trên một nét nhân cách liên tục, các mô hình chiều hướng sẽ lưu giữ thông tin về từng bệnh nhân hơn là các mô hình phân loại. Các chiều hướng nhân cách có thể dễ dàng được áp dụng cho các trường hợp nhẹ và không điển hình thông thường cũng như đối với các trường hợp điển hình và nghiêm trọng hiếm gặp. Cuối cùng, bằng cách sử dụng hệ chiều hướng, người ta có thể dễ dàng thao tác dữ liệu phức tạp về mặt toán học và bao gồm nhiều biến. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng những đặc điểm tính cách bình thường và những đặc điểm tính cách lệch lạc được quan sát thấy ở PD đại diện cho một sự liên tục trong đó những đặc điểm lệch lạc là những biến thể cực đoan của những hành vi thích ứng, bình thường. Tuy nhiên, hãy lưu ý rằng các mô hình chiều hướng không trả lời câu hỏi điều gì khiến một số đặc điểm làm cho con người trở nên rối loạn. Những đột phá tự nhiên hoặc những điểm hiếm gặp trên chuỗi các nét nhân cách bình thường và không thích nghi đều chưa được phát hiện. Chỉ đứng ở mức cực đoan thôi thì không đủ để trở nên rối loạn chức năng (ví dụ: những người có mức độ Phụ thuộc Phần thưởng thấp vẫn có thể thích nghi tốt với môi trường của họ). Các mô hình thứ nguyên phải đưa ra các điểm giới hạn cho các đặc điểm liên tục, để làm cho chúng tương thích hơn với các chẩn đoán phân loại và do đó hữu ích hơn cho các quyết định điều trị hoặc, như được đề xuất ở đây, sử dụng ước tính xác suất cho chẩn đoán phân loại PD dựa trên mức độ nghiêm trọng của các nét tính khí và tính cách được đo lường.

TÍNH LINH HOẠT VÀ SÁNG TẠO TRONG ĐỘNG TÍNH PHÁT TRIỂN CÁ NHÂN

Cơ chế cơ sở của nhân cách con người là hệ thống học tập, vì vậy nhân cách không cố định hay được xác định ngay từ khi sinh ra. Khi chúng ta khỏe mạnh, chúng ta không ngừng học hỏi và tạo dựng sức khỏe cho mình trong từng khoảnh khắc. Tính linh hoạt và sáng tạo này cho phép chúng ta vừa định hình vừa thích ứng với những thay đổi của điều kiện bên trong và bên ngoài. Sự xuất hiện của khả năng tự ý thức ở con người hiện đại đã mang theo những kỹ năng nhận thức để hồi tưởng sống động về quá khứ, đánh giá hiện tại và dự đoán giàu hình ảnh về những tương lai có thể. Tự ý thức cũng cung cấp cho con người khả năng phát triển các chuẩn mực xã hội và giá trị văn hóa để duy trì các cộng đồng lớn, trong đó mọi người thường có thể hợp tác tôn trọng lẫn nhau và xác định một cách tối ưu với nhau và với thế giới, trong ý thức hài hòa về sự phụ thuộc lẫn nhau và ý thức sự tương thông ý thức.

Ví dụ: sự tương tác qua lại được chia sẻ giữa người chăm sóc và đứa trẻ cho phép mỗi người trải nghiệm tác động của họ đối với trải nghiệm của người kia. Thông qua những mối quan hệ tương thông ý thức như vậy, trẻ phát triển niềm tin và lòng tự trọng khi chúng cảm thấy được yêu thương, và đáng được yêu thương, có giá trị và có thể có giá trị. Thật không may, một số điều kiện (ví dụ như lạm dụng và bỏ bê trẻ em, và nói chung hơn là sợ hãi, bạo lực và bất công xã hội trong xã hội) làm suy yếu sự phát triển của khả năng tự ý thức, làm suy giảm tiến trình tự hiện thực hóa, sự tương thông ý thức và tính siêu vị kỉ của bản thân. Hậu quả của những khiếm khuyết đó là tri nhận của cả cá nhân và văn hóa về các mục tiêu và giá trị hướng dẫn cách sống của con người có thể trở nên không thích ứng và không bền vững. May mắn thay, tuổi vị thành niên mang theo những thay đổi về nhân cách, sẽ kích thích việc đánh giá lại các truyền thống văn hóa, từ đó tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình hình thành sáng tạo về bản sắc/ identity và sự đánh giá lại các mục tiêu và giá trị của xã hội, mà có thể không còn bền vững hoặc có lợi nữa.

Ví dụ, Khảo sát Giá trị Thế giới và các nghiên cứu tiến cứu khác đã xác định ba nhóm người có giá trị tương ứng với sự thống trị của một trong ba hệ thống học tập của con người:

(i) “những người truyền thống” học chủ yếu bằng hành vi có điều kiện có tính phản ứng cao về mặt cảm xúc và chống lại việc thay đổi thói quen và tập quán của họ,

(ii) những “người theo chủ nghĩa duy vật” chủ yếu dựa vào sự tự kiểm soát và rất tư lợi nhưng có thể hợp tác vì lợi ích chung, và

(iii) những “người sáng tạo văn hóa” có ý thức cao về bản thân và mối liên hệ của họ với người khác và thiên nhiên, vì thế họ có tính bình đẳng cao, tự siêu vị kỉ và vị tha.

Các thế hệ trẻ hơn đang chuyển sang phần lớn là “những người sáng tạo văn hóa” để họ bình đẳng hơn, ít vật chất hơn và tự siêu vị kỉ hơn so với những người đi trước. Các nhà sáng tạo văn hóa nhận thức rõ hơn về mặt xã hội và sinh thái, do đó họ lo ngại về biến đổi khí hậu, chủ nghĩa quân phiệt quá mức cũng như việc tập trung vào cạnh tranh và lợi nhuận dẫn đến bất bình đẳng xã hội và bệnh tật thường xuyên ở các nước phát triển, bao gồm cả đau khổ về tinh thần và PD, ngoài các bệnh mãn tính về thể chất. Có hại cho sự thịnh vượng của cá nhân và tập thể, những thay đổi trong mô hình như vậy thường bị chính quyền người lớn tuổi phản đối nhằm bảo tồn truyền thống và quyền lực của họ bằng cách trì hoãn những thay đổi mà các thành viên tự siêu vị kỉ hơn trong xã hội nhận thấy là cần thiết cho một một xã hội lành mạnh và bền vững hơn.

Ví dụ, trong các xã hội duy vật, sự biểu hiện của tính tự siêu vị kỉ bị các chuẩn mực xã hội ngăn chặn khi còn trẻ, nhưng điều này không bền vững vì con người chắc chắn phải đối mặt với những tình huống cuối cùng mà họ không thể kiểm soát, chẳng hạn như biến đổi khí hậu khó lường, đau khổ và cái chết. Về mặt thực nghiệm, khả năng tự siêu vị kỉ bản thân là một thành phần quan trọng tạo nên khả năng con người sống hòa hợp với nhau và với thế giới tự nhiên.

khái lược cơ sở di truyền của nhân cách- sự tỉnh thức

Cơ sở di truyền cho tỉnh thức của con người hiện đại phụ thuộc vào các gen RNA điều chỉnh sự biểu hiện của gen mã hóa protein trong ba hệ thống học tập và trí nhớ riêng biệt: thói quen, chủ ý và tự ý thức. Gần như toàn bộ khả năng di truyền của nhân cách con người được biểu hiện bởi 972 gen, được tổ chức trong ba mạng lưới gần như rời rạc này. Một so sánh về bộ gen của người hiện đại, người Neanderthal và tinh tinh cho thấy 267 gen của những gen quy định nhân cách này chỉ được tìm thấy ở Homo sapiens. Hầu hết các gen chỉ tìm thấy ở người hiện đại đều hoạt động trong mạng lưới tự ý thức và dưới sự chọn lọc tích cực. 95% trong số 267 gen này là các gen điều hòa RNA, chủ yếu là các gen RNA dài không mã hóa protein, mà thay vào đó là điều chỉnh sự biểu hiện của các gen mã hóa protein. Các gen điều hòa RNA cũng tổ chức sự đồng biểu hiện của các gen khác trong các cụm chức năng, bao gồm cả sự biểu hiện quá rõ của chúng ở các vùng não biệt định các thành phần của mạng lưới não cho việc tự ý thức, được xác định trước đó bằng hình ảnh não chức năng.

Ba hệ thống kiểu gen về nhân cách con người tiến hóa một cách so le. Hệ nguyên thủy nhất xuất hiện ở khỉ và vượn khoảng 40 triệu năm trước và chịu trách nhiệm về phản ứng cảm xúc; nghĩa là nó điều chỉnh các xung động, thói quen học tập, sự gắn kết xã hội và giải quyết xung đột. Chưa đầy 2 triệu năm trước, mạng lưới thứ hai xuất hiện từ tổ tiên chung của người Neanderthal và người hiện đại, cho phép điều chỉnh sự chủ ý tự kiểm soát, tức là tự định hướng/ self-direction và hợp tác vì lợi ích chung. Cuối cùng, khoảng 100.000 năm trước, mạng lưới tự ý thức sáng tạo đã xuất hiện ở con người hiện đại về mặt hành vi với năng lực kể chuyện về nghệ thuật, khoa học và tâm linh. Những phát hiện mới này khám phá các cơ chế cơ sở cần thiết để thúc đẩy sự phát triển nhân cách khỏe mạnh và đặc biệt là sự lành mạnh thể chất, tinh thần và xã hội. Hóa ra, một nhân cách khỏe thực sự là nền tảng cho mọi khía cạnh của sự lành mạnh nói chung bởi vì nó cung cấp các quá trình điều hòa mà qua đó chúng ta học cách tích hợp các thói quen, mục tiêu và giá trị của mình sao cho hòa hợp, hợp lý và có lợi cho con người, gồm bản thân chúng ta, những người khác và thế giới chúng ta đang sống. Các tác giả sẽ tóm tắt ngắn gọn một số phát hiện chính nhằm định hướng cho người đọc trước khi đi sâu hơn về nhân cách và những rối loạn của nó. Bằng cách này, người đọc có thể cập nhật những kiến thức mới mà họ đã biết hoặc cho là đúng, sẽ mang lại một cách tiếp cận toàn diện và hợp lý hơn về mặt thực nghiệm trong việc đánh giá và điều trị rối loạn nhân cách (PD).